УЗИ в диагностике бесплодия

Внедрение ультразвука внесло значительные изменения в диагностику бесплодия. Благодаря УЗИ статус фертильности женщины может быть оценен на первой же медицинской консультации. Для этого достаточно сдать анализы крови и пройти одно-два ультразвукового исследования.

Первое ультразвуковое сканирование, оценивающее анатомию таза и резерв яичников, лучше всего проводить во время ранней фолликулярной фазы менструального цикла. При этом в выявлении аномалий матки важную роль играет трехмерное исследование, а при оценке опухолей таза — исследование в цветном допплеровском режиме. 

Диагностические тесты, назначаемые бесплодной пациентке

Бесплодие — это патология репродуктивной системы, диагностируемая у пар при отсутствии зачатия  естественным путем после 12 месяцев интимных отношений без использования контрацепции. 

Мужчина и женщина обследуются вместе. Причина определяется примерно в 80% случаев, при этом мужское и женское бесплодие встречаются одинаково часто. Около 25% пар имеют более одной причины бесплодия. 

Диагностика фокусируется на поиске причин бесплодия: нарушения овуляции, маточные дефекты, непроходимость маточных труб, цервикальные и системные факторы и др. Предмет данной статьи — диагностика женского бесплодия, которое претерпело значительную эволюцию в последние десятилетия. 

Благодаря возможности использования всего спектра методов (рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография — МРТ, гистеросальпингография — ГСГ, гистероскопия, лапароскопия и компьютерная томография — визуальные исследования стали играть решающую роль в диагностике бесплодия. Однако благодаря достижениям в области ультрасонографии ультразвук (УЗИ) стал основным визуальным исследованием как в диагностике, так и в лечении бесплодия. 

В рамках диагностики женской репродуктивной системы обязательно проводятся: 

• собеседование;
• физическое гинекологическое обследование; 
• базовое ультразвуковое исследование органов малого таза;
• гистеросальпингография (HSG), показывающая состояние полости матки и маточных труб;
• анализ крови для определения уровня прогестерона, подтверждающий возможность овуляции. 

Ранее для оценки состояния таза и выявления овуляции в европейских и американских клиниках проводилось несколько ультразвуковых исследований и лапароскопия. Однако этот подход не был оптимальным.

Благодаря достижениям в ультразвуковой технике и получению лучших результатов экстракорпорального оплодотворения, женская диагностика была ограничена одной консультацией, лабораторными исследованиями и несколькими УЗИ. 

В 2001 году американские специалисты предположили, что вся оценка состояния женских органов может быть проведена за одно посещение в сочетании с подробным УЗИ. В этой статье рассматриваются важные особенности базового УЗИ в рамках диагностики бесплодия. 

Кроме того, авторы предполагают, что в большинстве случаев ГСГ следует заменять соногистерографией (инфузионная соногистерограмма — SIS) или соносальпингографией, проводимой с 0,9% хлорида натрия (0,9% NaCl) или контрастным веществом (оценка проходимости труб). 

После этих тестов пара должна проконсультироваться с гинекологом, возможно понадобится помощь эндокринолога и репродуктолога, которые подберут варианты лечения.

План обследования

Первичное диагностическое обследование у бесплодной пары включает одновременное обследование как мужчины, так и женщины. После проведения собеседования и физического осмотра проводятся базовые лабораторные анализы, включающие общий анализ крови и анализ на уровень гормонов, а также оценку резерва яичников.

Также устанавливается крайний срок для проведения основного УЗИ в ранней фолликулярной фазе (2-й или 3-й день цикла) и соногистерографии (SIS) в середине фолликулярной фазы (6-12-й день цикла), что позволяет четко оценить состояние труб.

Основное УЗИ

Основное ультразвуковое исследование заключается в оценке структур таза на предмет нарушений и определения резерва яичников. Обследование лучше всего проводить в начале фолликулярной фазы цикла (2-й или 3-й день менструации). Это имеет решающее значение главным образом потому, что яичник должен быть относительно бездействующим (без кист). 

Состояние покоя, в котором находится орган (без фолликулов >10 мм), позволяет определить резерв яичника. 

Диагностика включает:

1. Оценку объема яичника либо с использованием автоматического режима, либо сделанного самостоятельно по формуле эллипсоида: L × H × W × 0,5 (произведение трех измерений яичника × 0,5);
2. Определение количества антральных фолликулов (пузырьки диаметром 2-9 мм; рис. 1). 

Результат достоверен, если нет кист диаметром более 10 мм. Если есть более крупные фолликулы или кисты, число антральных фолликулов недооценивается из-за ограниченной возможности их видимости.

Матка оценивается трансвагинально (если она не увеличена) после опорожнения мочевого пузыря. Системный подход к тестированию используется, чтобы не пропустить какие-либо аномалии. 

Первый ориентир — мочевой пузырь, а следующий — шейка матки. Отслеживая ее курс, можно определить местонахождение и положение матки (переднее, заднее, смещенное вправо или влево). 

Датчик нужно перемещать из стороны в сторону, чтобы визуализировать всю матку на предмет отклонений. Изображение фиксируется в срединном сагиттальном разрезе и делаются измерения (длина органа, включая шейку, ширина и толщина слизистой оболочки). Эндометрий должен быть тонким.

Затем датчик поворачивают на 90 градусов для оценки эндометрия в поперечной плоскости, от дна и отверстия маточных труб до шейки матки. Ширина измеряется в среднем сечении, немного ниже устья фаллопиевых труб. На этом уровне матка имеет более овальную форму. Если же форма органа напоминает лимон, сечение проходит близко к фаллопиевым трубам. 

Основываясь на этих 3 измерениях, большинство аппаратов УЗИ автоматически определяют объем матки. Вы также можете сделать это самостоятельно.

Во время первоначального обследования должны быть обнаружены любые явные аномалии матки, такие как миома, аденомиоз, полипы и другие. 

Миомы матки на УЗИ

Миомы, являющиеся наиболее распространенными доброкачественными опухолями матки, встречаются у 30–80% женщин (цифры варьируют в зависимости от этнической принадлежности). Обычно на снимках это круглые, гиперэхогенные опухоли, создающие акустическую тень из-за сплетения плотных тканей (Рис. 3.A и B).

В режиме цветного допплера на периферии миомы могут быть обнаружены  кровеносные сосуды (рис. 4).

Принимая во внимание фертильность, следует отметить, что женщины с миомой матки, деформирующей полость органа, имеют более высокий риск выкидыша. Согласно одной из гипотез, эмбриону, закрепившемуся над такими структурами, будет недостаточно кровоснабжения. 

Если миома обнаружена, должно быть четко определено ее местоположение, и она должна быть классифицирована на основе системы баллов от 0 до 8, где типы 0-2 соответствуют миомам, которые искажают полость матки. Обратите внимание, что в некоторых случаях миому может напоминать очаг аденомиоза (рис. 5).

Аденомиоз матки на УЗИ

Матка, пораженная аденомиозом, обычно характеризуется нечетким контуром и сферической формой. Орган увеличен, имеет асимметричное утолщение миометрия одной стенки относительно другой. Часто встречаются размытые границы эндометрия. В середине лютеиновой фазы эндометрий толще, и в это время легче оценить зону соединения в трехмерном (3D) режиме. 

При аденомиозе железы эндометрия проникают в миометрий. На УЗИ они могут быть визуализированы в виде подслизистых кист. Очаги аденомиоза также характеризуются повышенной васкуляризацией, видимой в цветном допплеровском режиме. 

К сожалению, такие патологические изменения трудно удалить хирургическим путем из-за отсутствия хорошо разграниченных поверхностей.

Полипы матки на УЗИ

В эндометрии могут быть скрытые полипы. В этом случае в средней части матки можно увидеть утолщенный участок эндометрия. При ультразвуковом исследовании в режиме цветного допплера над этой областью виден один центральный сосуд. Такое изображение соответствует полипу. 

Во время SIS слизистые стенки матки отделяются, и в полости органа легче визуализировать полипы или миомы (рис. 6). При ультразвуковом исследовании полипы обычно проявляют такую ​​же гиперэхогенность, что и эндометрий, и поэтому без SIS их можно не заметить. Полипы обычно удаляются хирургическим путем перед лечением бесплодия.

Внутриматочные спайки

Внутриматочные спайки трудно обнаружить в ранней фолликулярной фазе. В лютеиновой фазе область эндометрия, на которую влияют изменения, не увеличивается и, следовательно, участки остаются тонкими. Нормальная, чувствительная к гормонам слизистая оболочка утолщается, в результате чего линия контакта поверхностей становится нечеткой. 

При синдроме Ашермана эндометрий может вообще не быть виден. У таких пациенток наблюдаются аменорея или скудные месячные, циститы или залеченные воспаления эндометрия. Спайки следует удалить, поскольку они препятствуют имплантации эмбриона.

Врожденные пороки матки на УЗИ

Основываясь на традиционном двухмерном (2D) ультразвуковом исследовании, можно заподозрить врожденные пороки развития матки. Но с диагнозом спешить не стоит, так как в этом исследовании часто ошибочно принимают друг за друга разные патологии. Можно спутать двурогую, разделенную и дугообразную матку. 

Тип дефекта матки может быть подтвержден неинвазивно только с помощью 3D УЗИ или МРТ. 3D-УЗИ может быть выполнено в любое время, но лучше всего делать обследование в лютеиновой фазе, потому что в этот период эндометрий толще и более гиперэхогенный, чем миометрий. Т.е. он является естественным контрастирующим элементом, который облегчает диагностику. 

При ультразвуковом 3D обследовании матка может быть визуализирована во фронтальной плоскости, что позволяет оценить ее поверхность и полость. 

• Выемка (> 1 см), видимая на внешней поверхности и в полости матки, указывает на двурогую матку. 
• Если поверхность органа гладкая, а в полости видна вмятина, превышающая 1 см, распознается частично разделенная матка. 
• Если вмятина меньше 1 см, диагностируется дугообразная (седловидная) матка. 

Толщина эндометрия

Во время основного УЗИ проводится оценка эндометрия. В конце менструального кровотечения или в ранней фолликулярной фазе он тонкий, и в ответ на действие эстрогена циклически увеличивается, приобретая трилинейный вид в период перовуляции (рис. 7).

Максимальная толщина эндометрия наблюдается в период овуляции. В лютеиновой фазе он временно трансформируется, становясь однородно гиперэхогенным. Для имплантации нужна равномерно утолщенная слизистая оболочка.

Сравнение эффективности методов обследования при бесплодии

До появления 3D-ультразвука дефекты — следствие аномального развития протоков Мюллера — оценивали методом HSG в сочетании с лапароскопией или МРТ. Но гистеросальпингография имеет те же ограничения, что и 2D-ультразвук, поэтому может использоваться только для оценки полости матки и маточных труб. 

Внешняя поверхность матки не может быть исследована этим методом, следовательно, например, двурогая матка не может быть дифференцирована. 

С другой стороны, МРТ позволяет визуализировать поверхность матки и установить точный диагноз. Тем не менее, эта методика также имеет свои ограничения, в основном связанные с необходимостью особой квалификации и оборудования для обследования и требованием использовать гинекологический протокол для получения изображения соответствующего положения матки. Если протокол не используется, орган трудно визуализировать в поперечной плоскости, и не удается установить диагноз. 

Трехмерное ультразвуковое исследование позволяет визуализировать полость матки, миометрий и поверхность органа во фронтальной плоскости. Метод имеет большое преимущество перед 2D-УЗИ, а также много преимуществ перед гистероскопией, HSG и МРТ в отношении диагностики дефектов матки. 

МРТ считается лучшим неинвазивным тестом, определяющим дефекты матки. 3D-ультразвук имеет сопоставимое значение. Точность и 3D УЗИ, и МРТ с точки зрения распознавания определенного типа дефекта матки составляет 90-95%. Но УЗИ гораздо дешевле, быстрее и проще в выполнении.

Пациенты переносят ультразвуковое исследование гораздо лучше, чем МРТ. Обследование проводится в комфортных условиях кабинета гинеколога, без ущерба для точности постановки диагноза. Бесплодие или привычный выкидыш чаще встречаются у женщин с определенными аномалиями матки: Т-образная, двурогая матка и др. Все виды аномального строения могут быть обнаружены с помощью 3D-ультразвука. 

Также УЗИ подходит для послеоперационного контроля. При этом для полного удаления глубокой перегородки может потребоваться более одной операции. Процедура обычно проводится до кровотечения. В этих случаях 3D УЗГ помогает контролировать ход лечения.  

Маточные трубы на УЗИ

Здоровые трубы нельзя просмотреть на УЗИ. Однако это становится возможным в случае патологии: при абсцессе яичника, гидроцеле фаллопиевой трубы или при наличии окружающей свободной жидкости (рис. 8).

Маточная труба из-за скопления жидкости, гноя или крови может быть ошибочно принята за кисту яичника, которая при 2D-УЗИ также проявляется как гипоэхогенное изменение в области придатков матки. Ключевые ультразвуковые особенности, которые должны вызывать подозрение на возможную гидроцефалию маточной трубы, включают: 

1. овальную или продолговатую кисту с извилистым током;
2. синехии;
3. неполные перегородки (рис. 9.A и B). 

На УЗИ 3D расширенная маточная труба часто обнаруживается в виде многочисленных кист, расположенных рядом. Орган становится еще более заметным после применения режима трехмерной реконструкции, в котором заполненные жидкостью участки становятся непрозрачными. 

Эти особенности вместе с динамическим обследованием (наблюдение за движением фаллопиевой трубы отдельно от яичника) позволяют в большинстве случаев установить точный диагноз.

Для оценки васкуляризации матки и выявления аномалий можно дополнительно использовать цветной допплеровский режим. Например, исследование эндометрия таким способом может выявить центральный сосуд полипа. Что касается оценки состояния таза, то ультразвук демонстрирует большое преимущество перед другими методами визуализации.

Оценка яичников

При трансвагинальном УЗИ яичники легко визуализировать, за исключением редких случаев, когда они находятся высоко (например, при увеличенной матке, состоянии в постменопаузе, дисгенезии гонад). При трансвагинальном осмотре это визуализируется путем перемещения поперечной стороны матки по направлению к стенке таза. 

Яичники обычно располагаются рядом с подвздошными сосудами, что может быть хорошим ориентиром при их поиске. Гонады имеют эллипсоидальную форму, внутри органов расположены гипоэхогенные пространства, соответствующие фолликулам. 

Базовое УЗИ обычно проводится между 2 и 5 днями цикла. Чаще всего определяют 3 размера яичника и рассчитывают его объем, используя приведенную выше модифицированную формулу эллипсоида. Определяется количество антральных фолликулов, диаметр которых составляет 2-9 мм. Если присутствует фолликул или киста размером от 10 мм, расчет не будет сомнительным. 

Количество антральных фолликулов (правильно >4) — мера резерва яичника и один из лучших предикторов ответа на индукцию овуляции. Если фолликулов мало или их нет, реакция на лечение бесплодия будет слабой, а частота неудач будет высокой. В то время как большое количество фолликулов будет связано со значительным риском синдрома гиперстимуляции яичников. Этот показатель хорошо коррелирует со старением яичников. 

Одновременно с УЗИ выполняются лабораторные тесты, характеризующие резерв яичников. Женщина должна сдать анализы на уровни фоллитропина, эстрадиола (на третий день цикла) и антимюллерового гормона. Хотя некоторые специалисты рекомендуют определять ингибин B, обычно его не назначают. 

Концентрация эстрадиола и фоллитропина должна быть низкой — 2-10 мМЕ/мл. Концентрация антимюллерового гормона должна превышать 1 нг/мл.

Диагностика синдрома фолликулярных яичников на УЗИ

При наличии множественных фолликулов в первичном УЗИ можно предположить синдром поликистозных яичников — PCOS. У молодых женщин, как правило, обнаруживается большое количество фолликулов, независимо от наличия СПКЯ, поэтому ситуация требует дополнительной диагностики. 

Ранее, например, в США, ультразвуковые критерии не принимались во внимание при постановке этого диагноза. Но в 2003 году эксперты из США и Европы в рамках Роттердамской конференции приняли решение учитывать результаты УЗИ в комплексе с дополнительными критериями: гиперандрогенизм (клиническим или лабораторным) и отсутствие овуляции. 

По соглашению, диагноз СПКЯ требует для подтверждения наличия хотя бы 2-х из 3-х критериев и исключения других заболеваний: дисфункции щитовидной железы, синдрома Кушинга, врожденной гиперплазии надпочечников (рис. 10). 

Из-за частой ошибочной диагностики СПКЯ у молодых здоровых женщин, число антральных фолликулов, дающее право предполагать наличие поликистоза — более 25.

Синдром поликистозных яичников — наиболее распространенное эндокринное расстройство, влияющее на фертильность женщины. Патология развивается примерно у 6-20% женщин, что приводит к бесплодию в 40% случаев. 

Типичный поликистоз яичника был впервые описан, как увеличенная железа с васкуляризованной и гиперэхогенной  стромой, с многочисленными небольшими фолликулами, расположенными по периферии, напоминающими нить жемчуга. Пузырьки обычно располагаются симметрично и имеют диаметр 2–5 мм. Установление диагноза не требует 3D-обследования и применения цветного допплера.

Опухоли яичников на УЗИ

При первичном ультразвуковом исследовании также можно обнаружить опухоли яичников, из которых у женщин детородного возраста чаще всего встречаются простые кисты, геморрагические кисты желтого тела и эндометриальные кисты. Ультразвук — лучший визуальный тест для их оценки. 

В каждом случае опухоль яичника должна исследоваться в цветном допплеровском режиме. При геморрагических кистах желтого тела на УЗИ обычно виден периферический сосудистый поток, но не внутри самого поражения. В некоторых случаях картина выглядят довольно подозрительно из-за наличия кистозных и сплошных участков. Сгустки на УЗИ часто похожи на дрожащее желе. 

Чтобы определить опасность новообразования нужно повторить обследование через месяц. Содержание волос, кожного сала, а иногда и костей — характерная детерминантная картина зрелых кистозных тератом (кожных кист). Яичники с такими кистами часто поднимаются выше, и внутри них видны кистозные слои с гиперэхогенными участками, дающими акустическую тень. 

Для эндометриальных кист характерно содержание диспергированных гипоэхогенных элементов и отсутствие внутрисосудистого кровотока (рис. 11). 

Ультразвуковая оценка надежна, если поражение имеет характерный вид.

Кисты эндометрия могут быть связаны с нарушением фертильности в большей степени, чем другие распространенные опухоли яичников. В соответствии с критериями Американского общества репродуктивной медицины обнаружение эндометриальных кист автоматически квалифицируется как умеренная степень эндометриоза. При умеренном эндометриозе фертильность снижается на 50%. 

У некоторых пациентов с тяжелым эндометриозом яичники сливаются из-за воспаления и спаек,  а иногда даже прилипают к задней стенке матки. 

Очаги эндометриоза на УЗИ

Очаги эндометриоза могут быть расположены где угодно в малом тазу, но в этом случае их сложно обнаружить при обычном обследовании. Тем не менее, они иногда видны при ультразвуковом исследовании. Чаще их можно заметить на мочевом пузыре, кишечнике и даже на маточно-крестцовых связках.

Оказывая легкое вагинальное давление, можно выполнить более точную оценку опухоли и определить, прилипает ли она к окружающим тканям (признак скольжения).  Точно так же, если матка не движется по передней поверхности прямой и сигмовидной кишок, обнаруживается отрицательный симптом, указывающий на диффузный эндометриоз, который является причиной спаек, препятствующих свободному движению органа. 

Тазовые спайки способствуют бесплодию, влияя на функцию маточных труб — либо сжимая их и, следовательно, нарушая перистальтику, либо закупоривая брюшные отверстия, предотвращая контакт яйцеклетки и сперматозоида. 

Эффективность МРТ и УЗИ в выявлении опухолей

До недавнего времени единственным неинвазивным методом визуализации для обнаружения очагов эндометрия была МРТ. Благодаря развитию медицинских технологий, ультразвук при обнаружении очагов эндометриоза, расположенных за пределами яичника, достиг той же точности, что и МРТ. 

Как показывают исследования, ультразвук имеет те же, если не лучше, чем МРТ, показатели чувствительности, специфичности и точности для выявления эндометриоза прямой и сигмовидной кишок.

Сравнивая возможность диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза при УЗИ и МРТ, можно отметить схожие результаты для обоих методов. Любые отклонения, выявленные на УЗИ, могут быть диагностированы более точно во время того же обследования. 

Для дальнейшей оценки также можно выполнить физическое обследование с помощью ультразвука в режиме реального времени. Возможность использования цветного допплеровского режима —огромное преимущества эндометриоза. Допплер обеспечивает оценку кровотока в исследуемой области без необходимости использования контрастного вещества.

Цветовой допплеровский режим позволяет определить не только характер потока, а также его интенсивность и местоположение (центральный, периферийный; обильный или скудный). Если в подозреваемом повреждении обнаружен кровоток, злокачественная опухоль должна рассматриваться в первую очередь при дифференциальной диагностике. 

Соответственно, цветной допплеровский режим играет ключевую роль в диагностике любых кист или опухолей яичников. В нормальных условиях интенсивный сосудистый поток может наблюдаться вокруг желтого тела в форме так называемого огненного кольца. Кроме того, показать периферический кровоток может геморрагическое желтое тело.

На УЗИ по периметру поликистозных яичников видна цепочка мелких везикул, а в гиперэхогенной строме обнаруживается сосудистый поток. Напротив, глубокие узлы эндометриоза в яичнике или где-либо еще, показывают ограниченный сосудистый поток. При оценке опухолей яичников цветовой допплеровский режим имеет фундаментальную функцию.

Соногистерография

Соногистерография проводится для оценки полости матки (рис. 12.А и Б). Многочисленные исследования показали, что точность диагностики, а также описание размеров и расположения полипов и миом на основе SIS аналогичны таковым при гистероскопии. Чувствительность теста была установлена ​​на уровне 0,87-0,95, а специфичность – на 0,80-0,96.

Во время СИС во влагалище вводится зеркало для визуализации шейки матки. После промывки дезинфицирующим раствором в канал вводится катетер. Чтобы не допустить попадания пузырьков воздуха в полость матки, сначала ее необходимо заполнить 0,9% NaCl. 

Доступны многие типы катетеров, и большинство из них оснащены баллоном или конусом, предназначенным для остановки потока жидкости. При использовании баллонного катетера лучше всего начать заполнение в канале шейки, а не в полости матки, чтобы он не мешал оценке перешейка органа. 

Применение баллона в цервикальном канале причиняет пациенту гораздо меньше боли, чем в матке. В нескольких периодах трудно поддерживать баллон в цервикальном канале, поэтому в этом случае лучше использовать конусообразные катетеры. 

После введения катетера в полость матки вводят 0,9% NaCl. Женщины обычно хорошо переносят эту процедуру, особенно когда жидкость вводится медленно. 

При осмотре важно видеть всю полость матки — спереди назад и сверху вниз. В случае применения датчика 3Д с записью изображений матки, вводится меньшее количество 0,9% NaCl. Объем органа можно оценить сразу или позже, используя данные из камеры (рис. 12.B).

Использование 3D-ультразвука значительно сокращает время обследования и снижает дискомфорт для пациенток. Также нет необходимости в профилактическом приеме антибиотиков до начала тестирования. Антибиотикотерапия рекомендуется, при воспалительных заболевания органов малого таза и при гидроцеле фаллопиевой трубы. 

Если во время первичного УЗИ возникает болезненность вокруг рога матки, обследование прекращают и повторно проводят после антибактериальной терапии. 

Растяжение полости матки позволяет провести целостную оценку поверхности слизистой оболочки для выявления полипов, подслизистых миом и внутриматочных спаек. Хотя эти изменения часто можно правильно диагностировать на основе 2D и 3D ультразвука, Соногистерография делает это быстрее.

Этот тест позволяет определить местоположение, размер и тип (0-2) внутриматочных миом, облегчая планирование операции. Этот метод также выявляет полипы, аномально утолщенный эндометрий, соответствующий полипозу, гиперплазии или раку эндометрия. 

Если при ультразвуковом исследовании выявляется нечеткий или неравномерный эндометрий, SIS может выявить спайки, которые указывают на синдром Ашермана, который также влияет на фертильность. Если имеются обширные внутренние спайки или многочисленные крупные миомы, получение адекватного растяжения полости матки может быть затруднено из-за сниженной восприимчивости стенок органа. 

В этом случае полезно использовать баллонный катетер, который обеспечивает более эффективное закрытие цервикального канала и допускает менее 0,9% оттока NaCl. Но растяжение полости матки под воздействием повышенного давления может вызывать у пациента значительный дискомфорт, о котором следует предупредить.

Проходимость маточных труб

Любой тест на бесплодие должен включать оценку проходимости маточных труб. 

В прошлом в таких случаях выполнялась гистеросальпингография (HSG). Это рентгенологическая процедура, проводимая в реальном времени с использованием контрастного вещества, содержащего йод. Врач отслеживал качество проникновения контраста в полость матки и фаллопиевы трубы с дальнейшим выходом жидкости в ректальную полость. Во время этого обследования и пациент, и врач подвергаются воздействию ионизирующего излучения. 

Для оценки проходимости маточных труб также может выполняться соносальпингография. Этот метод, описанный впервые в начале 1990-х годов, включает в себя инъекцию в полость матки смеси 0,9% NaCl и нескольких миллилитров воздуха. Врач УЗИ проводит ультразвуковую оценку пузырьков, проходящих к проксимальному сегменту маточных труб и, наконец, появляющихся дистально. 

Заполнение в конце соносальпингографии изначально пустой ректо-маточной полости указывает на проходимость по меньшей мере одной фаллопиевой трубы. 

В последнее время стали доступны вспомогательные устройства для соносальпингографии, благодаря которым воздух и 0,9% NaCl смешиваются во время введения, что улучшает визуализацию маточных труб во время оценки проходимости. 

Эффективность соносальпингографии

Исследования подтвердили, что точность соносальпингографии совпадает с результатами гистеросальпингографии. Но использование смеси раствора с воздухом связано с немного большим дискомфортом для пациента, чем использование только NaCl. 

С помощью соносальпингографии можно оценить состояние полости матки и проходимость маточной трубы. Согласно данным, исследования сопоставимы с ГСГ, и пациентки хорошо их переносят. Более ранние исследования также показывают более высокий уровень беременности через один-два месяца после SIS и HSG. Предполагается, что при осмотре мелкие препятствия вымываются из маточной трубы.

Выводы

• Диагностика женского бесплодия может быть проведена на основании медицинской консультации, лабораторных анализов и 2-х ультразвуковых исследований, выполненных в определенное время. 
• При первичном трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 2-й или 3-й день цикла обычно проводят стандартные измерения матки и яичников. Возможное нарушение должно быть исключено путем оценки наличия миомы матки, полипов, аденомиоза, инородных тел и нарушений эндометрия. Также рекомендуется выполнять 3D-УЗИ для исключения врожденных дефектов матки. 
• Исследование яичников должно включать определение количества антральных фолликулов для оценки резерва яичника. Гонады оцениваются на наличие опухолей, поликистоза и заболеваний маточной трубы. 
• Допплер или 3D может быть полезным в оценке опухолей. 
• При динамическом тесте одна рука находится на животе женщины. Врач перемещает ее к тазу, в то время как другой маневрирует влагалищным датчиком, который определяет, находится ли опухоль в яичнике, рядом с ним, или движется вместе с маткой (миома ножки). На основании этого исследования можно также определить степень подвижности яичников.
• Обнаружение малоподвижных яичников и увеличение дискомфорта у пациентки с высокой вероятностью указывает на возникновение спаек. 
• При ультразвуковом исследовании полости матки следует визуализировать кисты, очаги эндометриоза и другие поражения. В середине фолликулярной фазы рекомендуется выполнять SIS для детальной оценки полости матки и исключения внутриполостных изменений. 
• При обнаружении опухолей проводится цветовой допплеровский тест для определения их характера (полип, миома, адгезия). 3D ультразвук помогает определить местоположение и тип миомы. Соногистерография может быть дополнена соносальпингографией.
• В США обычно используют смесь 0,9% NaCl с воздухом, позволяющую визуализировать прохождение воздушных пузырьков через полость матки и маточные трубы, подтверждая тем самым проходимость органов. В других странах это исследование проводится с очень хорошими результатами с использованием контрастного вещества. 
• Гистеросальпингография назначается редко, если только не планируется пробить или оперировать маточную трубу, или если матка не может быть оценена ультразвуком из-за ее большого размера.

Ультразвук стал основным инструментом в диагностике женского бесплодия. Для полной оценки лучше всего использовать устройство, которое обеспечивает возможность трансвагинального обследования в цветном допплеровском и трехмерном режимах. Ультразвук также является ключевым методом лечения бесплодия.

*Сокращения: HSG — гистеросальпингография; СПКЯ — синдром поликистозных яичников; МРТ — магнитно-резонансная томография; СИС — соногистерография; УЗИ — ультразвуковая диагностика.

Источники

• Imaging and the infertility evaluation. Roohi Jeelani, Elizabeth E. Puscheck. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2017; 60 (1): 93–107.
• Американский институт ультразвука в медицине: Практическое руководство AIUM для проведения ультразвуковых исследований таза. J. Ultrasound Med., 2010; 29: 166–172.
• Келли С.М., Сладкявичюс П., Кэмпбелл С. и др .: Исследование бесплодной пары: универсальный подход на основе ультразвука. Hum. Reprod., 2001; 16: 2481–2484.
• Швейдер Дж., Сахель К.: Визуализация миом матки и аденомиоза, J. Minim. Invasive Gynecol., 2014; 21: 362–376.
• Бромли Б., Шипп Т.Д., Бенасерраф Б. Аденомиоз: сонографические данные и диагностическая точность. J. Ultrasound Med., 2000; 19: 529–534.
• Acien P. Частота возникновения дефектов Мюллера у фертильных и бесплодных женщин. Hum. Reprod., 1997; 12: 1372–1376.
• Саравелос С.Х., Кокседж К.А., Ли Т.С.: Распространенность и диагностика врожденных аномалий матки у женщин с репродуктивной недостаточностью: критическая оценка. Hum. Reprod. Обновление, 2008; 14: 415–429.
• Могаверо Г., Шет С., Хэмпер У.М. Эндовагинальная сонография матки. Рентгенография, 1993; 13: 969–981.
• Бокка С.М., Энингер С., Штадтмауэр Л. и др .: Исследование стоимости, точности и преимуществ трехмерной сонографии по сравнению с гистеросальпингографией у женщин с патологией матки. J. Ultrasound Med., 2012; 31: 81–85.
• Faivre E., Fernandez H., Deffieux X. и др.: Точность трехмерного УЗИ в дифференциальной диагностике септатной и двустворчатой ​​матки по сравнению с офисной гистероскопией и тазовой магнитно-резонансной томографией. J. Мин. Инвазивный гинекол., 2012; 19: 101-106.
• Гхи Т., Касадио П., Кулева М. и др. Точность трехмерного ультразвука в диагностике и классификации врожденных аномалий матки. Fertil. Стерил., 2009; 92: 808–813.
• Рейхман Д.Е. , Лауфер М.Р .: Врожденные аномалии матки, влияющие на репродукцию. Best Pract. Местожительство Clin. Obstet. Gynaecol., 2010; 24: 193–208.
• Тимор-Трич И.Е., Монтеагудо А., Цимбал Т.: Техника трехмерного ультразвукового инверсионного рендеринга облегчает диагностику гидросальпинкса. J. Clin. Ультразвук, 2010; 38: 372–376.
• Benacerraf BR, Abuhamad AZ, Bromley B. и др. Сначала рассмотрим ультразвуковое исследование для визуализации женского таза. Am. J. Obstet. Гинекол., 2015; 212: 450–455.
• Бален А.Х., Лавен Дж.С., Тан С.Л. и др. Ультразвуковая оценка поликистозного яичника: определения международного консенсуса. Hum. Reprod. Обновление, 2003; 9: 505–514.
• Benacerraf BR, Groszmann Y .: Сонография должна быть первым визуальным исследованием, выполненным для оценки пациентов с подозрением на эндометриоз. J. Ultrasound Med., 2012; 31: 651–653.
• Guerriero S., Ajossa S., Minguez JA и др. Точность трансвагинального ультразвука для диагностики глубокого эндометриоза в маточно-крестцовых связках, ректовагинальной перегородке, влагалище и мочевом пузыре: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Акушет. Гинекол., 2015; 46: 534–545.
• Saba L., Guerriero S., Sulcis R. и др.: МРТ и трансвагинальная ультрасонография в диагностике ректо-сигмоидного эндометриоза. J. Magn. Резон. Imaging, 2012; 35: 352–360.
• Бингол Б., Гуненц З., Гедикбаси А. и др. Сравнение диагностической точности инфузионной соногистерографии, трансвагинальной сонографии и гистероскопии. J. Obstet. Gynaecol., 2011; 31: 54–58.