You are currently viewing Бесплодие — диагностика и причины отсутствия овуляции
Бесплодие — диагностика. Автор фото @stefamerpik

Руслана Варданян, гинеколог-эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач — гинеколог-эндокринолог, акушер, репродуктолог. Ведущий консультирующий врач в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стаж 20+ лет. Принимает во всех филиалах Университетской клиники. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Основная детерминанта овуляции — регулярность в естественных циклах. Не рассматриваются ситуации, связанные с приемом гормонов, так как при замещении прогестагена во второй фазе цикла (через два-три дня) происходит кровотечение отмены. Это состояние — не менструация, оно регулируется искусственно.

Диагностика овуляции

В целях оценки овуляции наблюдают за появлением цервикальной слизи и измеряют утреннюю температуру. Эти методы при диагностике бесплодия не считаются достоверными на 100%, но их можно использовать в домашних условиях, что заметно удешевляет и упрощает обследование. Также во многих случаях график помогает женщине понять, как работает организм, значение овуляции для зачатия и разобраться в др. вопросах.

  • Цервикальная слизь. Появляется перед овуляцией, тягучая, напоминает белок куриного яйца. Фертильная слизь связана с наличием доминантного фолликула диаметром 16-20 мм, но при стимуляции овуляции кломифеном, этого симптома может не быть, так как  антиэстрогенное действие препарата приводит к снижению выработки цервикальной слизи.
  • График утренней температуры. Помогает определить день овуляции и эффективность второй фазы цикла. Сразу после менструации и на протяжении всей первой фазы цикла температура у здоровой женщины составляет 36,5-36,8°С. После овуляции под влиянием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, она повышается на 0,3-0,5°С. 

Рекомендуемый способ диагностики овуляции — УЗИ яичников и матки, включающее измерение размеров фолликула, подтверждение образования желтого тела и совместимость изменений эндометрия с изменениями в яичниках. 

На 9-10-й день цикла один — два фолликула достигают диаметра 10-12 мм. Далее растет только один фолликул (в большинстве случаев), достигая в предовуляторном периоде диаметра 18-20 мм. В норме через 1-2 дня на одном и том же месте видны одна из нескольких форм желтого тела. Под влиянием прогестерона эндометрий постепенно утолщается, происходит его трансформация, проявляющаяся изменением эхоструктуры ткани.

При диагностике овуляции достаточно разовой, максимум двукратной ультразвуковой оценки цикла. Фолликулометрию также проводят в первом цикле, стимулированном кломифеном, преследуя две цели:

  • оценку реакции на стимуляцию;
  • снижение риска гиперстимуляции. 

УЗИ — обязательное обследование во всех циклах, стимулируемых гонадотропинами, независимо от цели: при стимуляции перед ЭКО или для контроля гиперстимуляции.

Причины отсутствия овуляции

Причины аменореи, нерегулярных и ановуляторных циклов делятся ВОЗ на следующие группы:

Недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы

Представляет собой группу состояний, приводящих к отсутствию синтеза или секреции гипофизарных гонадотропинов. Классические причины:

  • агенез гипоталамуса;
  • изолированный дефицит гонадотропин-рилизинг гормона;
  • Синдром Каллмана;
  • мутация рецептора ГнРГ;
  • некроз гипофиза (синдром Шихана);
  • аутоиммунное воспаление гипофиза;
  • состояния после травмы, радикального хирургического лечения;
  • тяжелая форма нервной анорексии, булимии.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы

Это широкая группа заболеваний, приводящих к нарушениям овуляции. Сюда входят, например, гипотиреоз, СПКЯ, гиперандрогения, расстройства других эндокринных систем.

Преждевременное прекращение функции яичников

Преждевременная недостаточность яичников — довольно распространенная проблема, часто являющаяся результатом отсрочки беременности. Патология может быть связана, например, со следующими событиями:

  • Дисгенезия гонад — гипогонадизм с отсутствием функциональных яичников и низким уровнем эстрогенов, но повышенными ФСГ и ЛГ. Патология часто связана с их хирургическим удалением, химио- или лучевой терапией.
  • Нарушения в период развития половых желез, в результате чего они содержат небольшое количество первичных фолликулов.
  • Разрушение половых желез в ходе аутоиммунных заболеваний.

Аменорея

Маточные причины бесплодия довольно редкие и трудно поддаются лечению или вообще не лечатся. Среди них:

  • Врожденные дефекты, например, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, т.е. отсутствие части влагалища и матки.
  • Разрастание полости матки вследствие множественных абортов, повторного кюретажа, септического выкидыша, туберкулеза слизистой оболочки. 

Хотя попытки восстановить орган иногда приводят к возвращению менструации, шансы на восстановление функций слизистой оболочки и проходимости маточных труб минимальны.

В этой группе есть и излечимые состояния. Например:

  • Небольшие внутриматочные спайки. Чаще являются причиной повторных выкидышей, а не проблем с беременностью. Удаляются при гистероскопии.
  • Полипы эндометрия. С этой проблемой можно справиться при гистероскопии или кюретаже матки.

Пороки развития матки, например, двурогая, двойная матка, не являются причиной бесплодия, если не приводят к эндометриозу. Но они увеличивают риск преждевременных родов и могут приводить к задержке внутриутробного развития плода.

Гиперпролактинемия

Классическая эндокринная причина нарушений менструального цикла и снижения возможностей фертильности. Гиперпролактинемия может быть связана или не связана с аденомой гипофиза.

Опухоли в гипоталамо-гипофизарной области

Причиной нарушений менструального цикла могут быть даже гормонально неактивные опухоли. Особенно опасны опухоли следующих типов:

  • мешающие регуляции обратной связи между ГнРГ и секрецией гонадотропина;
  • ингибирующие (подавляющие) влияние дофамина на секрецию пролактина;
  • разрушающие путем компрессии гонадотропные клетки гипофиза.

Гормональная диагностика менструального цикла

Анализы на гормоны — важная часть диагностики бесплодия, особенно при нарушениях менструации.

Концентрация прогестерона во II фазе цикла

Это основной анализ, особенно важный для пациенток с нерегулярными циклами. Концентрация, характерная для лютеиновой фазы — лучший независимый детерминант правильного функционирования желтого тела и свидетельство овуляции. Лютеинизация неразорванного фолликула яичника, то есть образование желтого тела без разрыва фолликула яичника, — довольно редкое и в основном разовое явление.

Пациенткам с равномерным циклом анализ на уровень прогестерона проводится в середине второй фазы цикла, т.е. примерно за неделю до ожидаемой менструации. Гораздо сложнее определить сроки обследования при затяжных нерегулярных циклах. В таких ситуациях ведется график утренней температуры тела: анализ назначается на 6-7-й день после ее повышения. Также анализ может проводиться с недельными интервалами до тех пор, пока не будет получен результат, характерный для второй фазы цикла или момента кровотечения, что приведет к диагнозу ановуляторного цикла.

Лютеиновая недостаточность определяется как укорочение второй фазы цикла (<12 дней) и снижение концентрации прогестерона через неделю после овуляции (<4 нг/мл). На графике утренней температуры может наблюдаться недостаточное повышение, но этот факт требует подтверждения оценкой концентрации прогестерона. Лютеиновая недостаточность приводит к нарушениям секреторной трансформации в эндометрии.

Другие анализы на гормоны

Расширенная гормональная диагностика оправдана при подтверждении ановуляторного цикла. Часто, в первые три дня цикла оценивается концентрация гонадотропинов вместе с концентрацией эстрадиола и пролактина.

У женщин с документально подтвержденным овуляторным циклом значение имеет только анализ концентрации ФСГ:

Концентрация ФСГ на 2-3-й день цикла Прогноз
>10 МЕ/лснижает шансы на эффективное лечение бесплодия
>20 МЕ/лоправдывает прекращение лечения бесплодия

Анализы на гормоны, необходимые для оценки овариального резерва

Для оценки овариального резерва может назначаться анализ на концентрацию ингибина В и антимюллерова гормона, но сообщения о клинической значимости этих исследований противоречивы.

Концентрация эстрадиола в предовуляторном периоде

Оценка концентрации эстрадиола обоснована:

  • При подозрении на олигоовуляцию. Это бесплодие, связанное с недостаточным повышением концентрации эстрадиола во второй половине первой фазы цикла. Часто сосуществует с лютеиновой недостаточностью. Может быть связано с дисфункцией щитовидной железы, повышенной концентрацией андрогенов, гиперпролактинемией. Рекомендуемое лечение – коррекция гормональных нарушений, дополненное стимуляцией овуляции антиэстрогенами или гонадотропинами.
  • В циклах, стимулируемых гонадотропинами. Позволяет оценить количество и размеры фолликулов яичников, оптимизировать прием препаратов и снизить риск неконтролируемой гиперстимуляции.

Продолжение статьи