Бесплодие – это невозможность забеременеть, несмотря на регулярные половые контакты (без использования методов ограничения фертильности) в срок более года. Первичное бесплодие означает, что женщина никогда не беременела. Вторичное — определяет ситуацию, при которой женщина, ранее имевшая способность зачать ребенка, не может больше этого сделать.
По статистике, бесплодие в репродуктивный период — реалия 15-17% пар.
Содержание статьи
Почему диагностика бесплодия должна начинаться через год
Ранее, согласно определению ВОЗ, время, необходимое для постановки диагноза бесплодие и старта соответствующей диагностики, составляло 2 года. Срок был изменен по следующим причинам:
- По статистике, в первый год половой жизни без применения противозачаточных методов беременеют женщины в 80-85% пар, а во второй — около 5%. Следовательно, нет смысла выжидать второй год, надеясь попасть в это счастливое число. Если обнаружится патология, стоит начать ее лечить на год раньше.
- Один из самых сильных факторов риска развития бесплодия — возраст женщины, пытающейся забеременеть. В возрасте 30-40 лет шансы забеременеть составляют чуть более 50%. После 40 лет шанс на беременность снижается ещё на 10-20%.
- Эффективность медикаментозных методов лечения бесплодия связана с возрастом женщины. Даже один год может иметь значение.
По этим причинам длительное ожидание естественной беременности не оправдано и приводит к потере репродуктивного времени, поэтому его сократили до года. Также не рекомендовано и ранние действия по выявлению бесплодия. Начало диагностики, а тем более лечения, до окончания этого периода оправдано только в исключительных случаях.
В их числе:
- аменорея — отсутствие менструаций, что само по себе уже яркий симптом первичного или вторичного бесплодия;
- значительные нарушения регулярности цикла, указывающие на гормональный сбой;
- воспаление органов малого таза;
- патологическое, угрожающее потерей репродуктивной функции состояние после гинекологических операций;
- возраст пациентки от 35 лет
Комплексный подход к планированию беременности, диагностике и лечению бесплодия для женщин и мужчин в одной из лучших гинекологических клиник Санкт-Петербурга. В Университетской Клинике ведут прием опытные специалисты репродуктологи, гинекологи-эндокринологи, андрологи высшей квалификационной категории, кандидаты медицинских наук. Стоимость приема 2000 рублей, диагностика и лечение уже на первом приеме!
Диагностика бесплодия
После постановки диагноза бесплодия начинается обследование. Анализы назначаются мужчине и женщине.
Таблица 1. Первичное обследование мужчин и женщин при бесплодии
| Женщины | Мужчины |
| Сбор анамнеза; гинекологический осмотр; УЗИ матки, яичников; диагностика овуляции; гормональная диагностика цикла. | Сбор анамнеза; урологический осмотр; УЗИ малого таза; анализ спермы. |
При необходимости женщине проводится:
- оценка проходимости маточных труб (методом гистеросальпингографии или (по показаниям) лапароскопии);
- гистероскопия.
Все виды диагностики при патологии яичников, маточных труб, матки. Диагностика и лечение андрологической патологии у мужчин.
Сбор анамнеза
Врачу важно знать следующие факты:
- ритм половой жизни;
- ритм кровотечения, болезненность менструации, субъективные симптомы овуляции;
- наличие беременности в анамнезе и ее разрешение;
- использовались ли средства контрацепции ранее и какие;
- наличие процедур, операций в области малого таза в прошлом;
- наличие воспаления органов малого таза, эндометриоза;
- перенесенные и фактические заболевания, способные повлиять на гормональный фон и репродуктивную функцию, в том числе сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников.
Ритм половой жизни
История фертильности пары должна включать следующие факты:
- время, прошедшее с начала половой жизни;
- время эффективного применения естественных методов планирования беременности;
- тип методов профилактики беременности;
- частота половых актов.
Распространенная проблема — редкая половая жизнь:
Таблица 2. Зависимость вероятности беременности от ритма половой жизни
| Число половых актов в неделю | Вероятность беременности в течение полугода, % |
| Менее одного раза | 15-16% |
| 2 | 30% |
| 3-4 | от 50% |
| более 4-х | почти 80% |
Однако эта связь не подтверждается в случае снижения фертильности партнера, поскольку частые эякуляции могут значительно снизить оплодотворяющую способность сперматозоидов. Также половая связь должна состояться в разные дни.
Ритм менструального цикла
Регулярный ритм менструального кровотечения (без приема гормонов) и боль во время менструации — сильные детерминанты нормальных циклов овуляции. Если есть субъективные симптомы овуляции, а примерно через 2 недели после них начинается менструальное кровотечение, гормональная причина бесплодия считается маловероятной.
Наличие беременности в анамнезе
Причины первичного и вторичного бесплодия совершенно разные.
Например, частые причины первичного бесплодия — врожденные патологии репродуктивных органов. Некоторые из них устраняются хирургическим путем, т. е. излечимы. Некоторые, например, отсутствие матки — нет.
Вторичное бесплодие развивается на фоне причин, повлиявших на репродуктивное здоровье в какойй-то момент времени. Т. е. ранее женщина могла беременеть, хотя и не вынашивать беременность. Например, вторичное бесплодие может наступить после внематочной беременности из-за обструкции маточных труб. Или из-за кесарева сечения с осложнениями в послеоперационном периоде. Если предыдущая беременность закончилась септическим выкидышем или множественным кюретажем полости матки, наиболее вероятная причина вторичного бесплодия — внутриутробные спайки.
Важен способ документирования прошлых беременностей. Неоспоримое доказательство беременности в анамнезе — рождение ребенка или выкидыш, документально подтвержденный гистопатологическим исследованием. Положительный результат теста на беременность или изображение микропузырьков в эндометрии на снимках УЗИ, делают диагноз беременности весьма вероятным, но не определенным. Это связано с возможными ошибками тестов и УЗИ на очень ранних сроках.
Также ненадежен результат анализа на уровень ХГЧ у женщины, проходящей лечение от бесплодия. Хорионический гонадотропин иногда используется для индуцирования овуляции, и его присутствие в сыворотке крови или моче может быть результатом длительного периода полувыведения.
Однозначное свидетельство беременности — фотографическая документация (плюс описание), в которой четко виден гестационный фолликул с эхом эмбриона или хотя бы однозначное изображение желточного фолликула.
Отсутствие ворсинок в материале, полученном из полости матки после выкидыша, не исключает наступления беременности, но является показанием к тщательному анализу анамнеза.
Средства контрацепции
Это важный фактор, так как многие гормональные средства продолжают действовать ещё 1-6 месяцев после прекращения применения. Также важно понимать, возможно ли было наступление беременности, окончившейся, например, ранним выкидышем, поэтому незамеченной. Или полностью исключено из-за применения надежных контрацептивов.
Лечение и операции тазовых органов
Любое хирургическое вмешательство в репродуктивную систему и близлежащие органы влияет на фертильность в той или иной степени:
- Аборт, кюретаж (диагностический или терапевтический) полости матки, повышают риски обструкции маточных труб;
- Поздно диагностированный, диффузный гнойный аппендицит почти всегда приводит к непроходимости маточных труб;
- Гинекологические операции, даже лапароскопические, несут риски образования спаек в малом тазу.
По этим причинам хирургические вмешательства молодым женщинам проводятся только по жестким показаниям, когда с ситуацией невозможно справиться медикаментозными методами, или если невыполнение вмешательства несет ещё большие риски, чем операция.
Например, операции по удалению миллиметровых дермоидных кист, незаметных при комбинированном обследовании, но распознаваемых ультразвуком, или геморрагических кист желтого тела могут вызвать больше осложнений, чем пользы.
Воспаление органов малого таза, эндометриоз в анамнезе
Наличие этих заболеваний четко ограничивает диагностику бесплодия. Но существует проблема неверного диагноза. Например, боль внизу живота может диагностироваться неопытным гинекологом как аднексит, при котором назначаются антибиотики. По факту симптом мог быть связан с болезненной овуляцией или образованием геморрагической кисты желтого тела. Такие симптомы проходят самопроизвольно в течение нескольких дней, но пациентка думает, что ей помогли антибиотики. В итоге в карточке оказывается недостоверная запись.
Прошлый аднексит можно диагностировать на основании типичного анамнеза. В пред- или перименструальном периоде появляется боль с явно повышенной температурой 37,2°С. Во второй фазе цикла этот симптом — физиологическая реакция на высокую концентрацию прогестерона, а не детерминант воспаления. Классически им предшествует инвазивное вмешательство (гистеросальпингография, диагностическое выскабливание полости матки и др.). Важно учитывать, что течение воспаления, вызванного Chlamydia trachomatis, также может быть нехарактерным. Заражение хламидиозом можно исключить, проверив кровь на наличие специфических антител.
Еще один пример гипердиагностики при бесплодии — диагностика эндометриоза исключительно на основании болезненных менструаций в анамнезе и неидеального снимка УЗИ. Характерные симптомы эндометриоза должны рассматриваться только в комплексе: неподвижное согнутое тело матки, двусторонние кистоподобные поражения с повышенной эхогенностью, четкое ультразвуковое изображение, типичный анамнез, посредственное повышение концентрации СА-125.
Другие патологии, влияющие на репродуктивную способность
Рассмотрение серьезных патологий в анамнезе — очень важный момент в диагностике причин бесплодия. Особенно внимательно нужно отнестись к эндокринным патологиям.
Что касается эндокринных заболеваний, то многие из них влияют на репродукцию. Поэтому, перед началом диагностики и лечения бесплодия следует компенсировать сахарный диабет. При патологиях щитовидной железы и после терапии радиоактивным йодом, необходимо пройти курс гормональной заместительной терапии, что само по себе улучшит фертильность.
Важно понимать, что для некоторых больных, обремененных серьезными заболеваниями, эффективное лечение бесплодия может обернуться гораздо более серьезной проблемой, ведь беременность может представлять серьезную проблему для организма. Поэтому гинеколог должен рассматривать полную картину здоровья и обсуждать этот вопрос с пациенткой. Она должна знать обо всех рисках и возможном исходе.
Гинекологический осмотр при бесплодии
Гинекологический осмотр женщины с проблемами фертильности включает в себя:
- оценку вульвы, в том числе на вероятность гиперандрогении;
- обследование в зеркалах (видимость влагалищной части, фертильной слизи в предменструальном периоде);
- комбинированное обследование, выявляющее аномалии развития матки, миому, перегиб матки.
В случае перегиба, при ориентировании шейки матки в сторону переднего влагалищного свода, фертильность может улучшить изменение положения после полового акта.
УЗИ малого таза и молочных желез при бесплодии
Гинекологический осмотр должен дополняться ультразвуковым исследованием органов малого таза и обследованием груди. УЗИ прекрасно показывает многие врожденные и приобретенные патологии, в т. ч. отсутствие органов, деформацию и изменение параметров, наличие больших опухолей и т. д.
Состояние молочных желез тесно связано с состоянием репродуктивных органов и общим гормональным состоянием и половым развитием женщины, поэтому обследование груди — обязательный этап диагностики бесплодия.
Оценка проходимости маточных труб
В случае подтверждения нормальной овуляции, получения нормальных результатов анализа на концентрацию прогестерона во второй фазе цикла и хорошего результата спермограммы, следующим этапом диагностики будет оценка проходимости маточных труб. Это инвазивный метод, обремененный риском осложнений, поэтому такое обследование проводится только в случае крайней необходимости.
Фаллопиевы трубы связывают полость матки с брюшинной полостью, и фактически работают только на репродуктивную функцию. Они дают возможность для продвижения сперматозоидов, создают условия для оплодотворения яйцеклетки и транспортировки эмбриона в полость матки.
Условия успешного зачатия:
- правильная анатомическая структура, выражающаяся в проходимости трубы и состоянии слизистой оболочки;
- активная транспортная функция (зигота не обладает способностью двигаться).
Нарушения функции маточных труб относятся к классическим и самым распространенным причинам женского бесплодия (до 40% случаев).
Проверка проходимости маточных труб за один день, без боли и лучевой нагрузки УЗГССС (КУЗГСС) на современных УЗ установках опытным специалистом репродуктологом за 5800 рублей.
Причины нарушения проходимости и функции маточных труб:
- обструкция (сужение) маточных труб;
- повреждение слизистой оболочки, приводящее к потере транспортной способности;
- спайки, ограничивающие контакт яичника с вентральным выходом маточной трубы.
Непроходимость маточной трубы может затронуть любую ее часть, чаще всего наблюдается обструкция внутри прохода и разрастание брюшного канала. Во втором случае часто образуется гидроцеле маточных труб (извилистый резервуар, обычно заполненный серозной жидкостью). Гидроцеле маточных труб — единственное состояние, при котором точный диагноз может быть поставлен на основании только ультразвукового исследования.
Причины обструкции маточных труб:
- двусторонний агенез маточных труб или врожденная обструкция (редко);
- воспаления органов малого таза в анамнезе (чаще);
- эндометриоз (часто);
- послеоперационные спайки (часто).
При оценке проходимости и состояния маточных труб используется множество специализированных методов диагностики. Наиболее распространенный — гистеросальпингография (HSG), т.е. рентгенологическое исследование. Его недостаток — высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Следующий метод — лапароскопия. Показания к лапароскопии:
- нормальный результат гистеросальпингографии и отсутствие других причин бесплодия, если в течение нескольких или нескольких месяцев беременность не была достигнута;
- возможность воспаления;
- наличие антител к хламидиозу;
- неоднозначное ультразвуковое изображение;
- подозрение на эндометриоз на основании анамнеза;
- возраст больной от 30 лет;
- плановое лечение методами вспомогательной репродукции.
Комплексное ежегодное обследование для женщин за 3900 рублей: прием+мазки+УЗИ гинекологическое. Информация здесь!
