Согласованное мнение Международной экспертной группы по глубокому анализу эндометриоза (IDEA), включающей гинекологов, врачей УЗИ, хирургов и др. специалистов.
Диагностика эндометриоза часто создает для врачей множество проблем, возникающих в результате сходства симптомов, характерных для других доброкачественных и злокачественных гинекологических заболеваний.
Некоторые специалисты сразу же направляют пациентку с подозрением на эндометриоз на МРТ. По мнению ведущих специалистов начинать обследование следует с УЗИ. При этом при некоторых состояниях ультразвук дает даже более точные результаты.
Содержание статьи
Симптомы, указывающие необходимость диагностики эндометриоза
Наиболее типичный симптом эндометриоза — боль, возникающая в виде дисменореи, болезненного полового акта и синдрома тазовой боли. Но обследовать на эндометриоз нужно женщин даже с одним из трех симптомов.
Статистика показывает:
- все симптомы сосуществуют только у 30% женщин с диагностированным эндометриозом;
1-2 симптома наблюдаются у 50-60%; пациенток;
более 10% женщин не чувствуют какой-либо дискомфорт, несмотря на наличие очагов эндометриоза.
Ранняя диагностика очагов эндометриоза позволяет подбирать адекватную терапию, снижает частоту серьезных осложнений развивающегося заболевания, уменьшает частоту последствий в виде снижения фертильности и рецидивов.
Методы диагностики эндометриоза
Среди методик диагностики эндометриоза, особого внимания заслуживают трансвагинальное и ректальное ультразвуковое исследование и МРТ.
Томография позволяет проводить одновременную оценку переднего и заднего отделов таза, диагностировать инфильтрацию крестцово-маточных связок, мочеточников. Но этот метод по сравнению с трансвагинальным УЗИ имеет более низкую чувствительность при выявлении очагов в мочевом пузыре.
Ультразвук рекомендуется выбирать основным методом при диагностике кист эндометрия и для оценки глубоких очагов инфильтрирующего эндометриоза.
Сбор анамнеза
Для точной постановки диагноза нужны следующие данные:
- возраст;
параметры тела: рост, вес;
наличие кровотечений;
дата и качество последних менструаций;
наличие эндометриоза в анамнезе (объем, расположение, тип, методы лечения);
предыдущие вмешательства — миомэктомия, кесарево сечение и др, повышающие риски за развития эндометриальных очагов в мочевом пузыре;
наследственность по эндометриозу;
анамнез по лечению бесплодия (гормоны);
наличие и тип боли (оценка по десятибалльной шкале);
жалобы.
Гинекологический осмотр
Обследование проводится до или после УЗИ. Задача — найти очаги эндометриоза во влагалище, прямой кишке. Врач проводит пальпацию, осматривает влагалище, шейку матки. Важно определить мобильность матки и выявить наличие болезненности.
Методы ультразвуковой диагностики для выявления эндометриоза
Врач может рассматривать следующие методы:
- трансвагинальная визуализация (наиболее информативна);
- трансректальный;
- цветной допплеровский режим;
- трансвагинальный с водным контрастом;
- соновагинография;
- трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование (3D УЗИ);
- трансвагинальная эластография.
Эндометриоз, особенно его глубоко инфильтративная форма, требует точного определения местоположения и степени всех очагов до планируемой операции. Необходимо подробно информировать пациентку о масштабах операции, риске осложнений и, конечно же, получить согласие на проведение процедуры.
Во многих случаях, из–за инфильтрации соседних структур желудочно–кишечного тракта или мочевыводящих путей, в операции должны участвовать хирург-гинеколог и уролог.
Обзорное УЗИ
Цель УЗИ при подозрении на эндометриоз — выявление симптомов, местоположения очагов, оценка тяжести заболевания. При правильной диагностике можно сразу же сказать, каким методом нужно лечить пациентку и потребуется ли операция.
Обследование ультразвуком проводится в 4 этапа, выявляющие разные формы эндометриоза.
Этап 1. ТВУЗИ
Методом ТВУЗИ обследуют матку и придатки. Сначала нужно определить мобильность матки: нормальная, слабая, неподвижная. Размер эндометриом определяется в 3-х ортогональных плоскостях. Атипичная эндометриома визуализируется как эхогенное твердое тело, имеющее 1 слой. Папиллярный выступ — без кровотока.
При слипании яичников можно предположить значительные спайки в органах малого таза и в кишечнике.
При беременности происходят изменения в стромальной ткани матки (децидуализация), этот же процесс может протекать в эндометриальных тканях, в этом случае очаги эндометриоза в яичниках похожи на рак. Правильный диагноз можно поставить, установив беременность и наличие эндометриом в других органах.
Этап 2. Обследование яичников
Задача врача — определить чувствительность и подвижность яичников («мягкие» маркеры). Прижимая датчик между маткой и яичниками, легко понять, каким образом яичник связан с маткой и стенками таза.
Спайки скорее всего есть, если пальпация с УЗИ показала связь яичников и матки с окружающими структурами — мочевым пузырем, широкой связкой, прямой кишкой, дугласовым пространством, брюшиной. Спайки между яичниками, маткой и другими органами хорошо видны при наличии жидкости.
Этап 3. Изучение дугласова пространства
POD обследуют методом ТВУЗИ в режиме реального времени. Для выявления «скольжения» нужно осуществлять легкое давление трансвагинальной насадкой на шейку матки. Норма — свободное движение стенок прямой кишки относительно стенки влагалища и матки.
Далее подвижность выявляется с помощью давления рукой на нижнюю часть живота. Стенка матки также должна быть подвижной. Облитерированным дугласово пространство считается при наличии отсутствия признака скольжения с любой стороны. Нужно учитывать, что при загибе матки эти симптомы будут иметь несколько другой характер.
Этап 4. УЗИ-диагностика глубокого инфильтрирующего эндометриоза
Большие проблемы в диагностике и лечении создает глубокий инфильтрирующий эндометриоз (DIE), возникающий в виде узелков в мочевом пузыре, мочеточниках, заднем своде влагалища, ректовагинальном пространстве, крестцово-маточных связках, прямой кишке, сигмовидной кишке или тонкой кишке.
Гистологически очаги DIE чаще всего представляют собой плохо дифференцированный тип железистой эндометриальной ткани. Они проявляют устойчивость к подавляющему действию перитонеальной жидкости, что обеспечивает более глубокую инфильтрацию тканей, в которых они развиваются. Помимо железистой ткани и стромы, они также содержат фиброзно-мышечный компонент.
Во всех типах тканей, где образуется очаг эндометриоза, а также в фиброзной ткани, окружающей очаги поражения обнаруживаются рецепторы прогестерона. Инфильтрация кишечной стенки в ходе DIE происходит вдоль нервных волокон. Слизистая кишечника поражается редко.
Отличительная черта глубокого инфильтрирующего эндометриоза — мультифокус. Очаги, обнаруженные в ректо-сигмовидной кишке, включают серозу и мышечный слой. В слизистой оболочке их почти не встречается, поэтому колоноскопия у этих пациентов редко облегчает диагностику.
Эндометриоз мочевого пузыря на УЗИ
Чтобы найти очаги, врач должен оценить передний и задний отделы. Обследование проводится при заполненном мочевым пузыре. Благодаря жидкости, стенки органа раздуваются, за счет чего можно обнаружить эндометриоидные узлы. Иногда рекомендуется за час-два до обследования сделать клизму.
Датчик вводится в задний отдел свода влагалища, затем медленно выводится.
Обследование мочевого пузыря
Очаги DIE в основном обнаруживаются в основании и куполе органа, но обследовать нужно 4 отдела;
- тригональную зону, расположенную в радиусе 3-х см от уретрального отверстия и включающую два мочеточниковых и внутреннее уретральное отверстия;
- часть, прилегающую к матке;
- купол;
- основание мочевого пузыря.
На двухмерном УЗИ узлы DIE в переднем отделе выглядят как гипоэхогенные участки с разными видами контура в виде сферы или линейного типа. Возможно участие мышц и слизистой оболочки органа.
Размеры узлов измеряются в 3-х ортогональных плоскостях. Диагноз с проникающими узлами ставится при поражении мышечной ткани. Эндометриоз серозной оболочки относится к поверхностным поражениям.
Обследование на УЗИ маточно-пузырной области
Облитерация этой зоны оценивается трансвагинальным методом по наличию скольжения. Датчик находится в переднем своде, ладонь специалиста — над лобком. Задняя стенка мочевого пузыря должна свободно перемещаться относительно переда матки.
При отрицательном результате можно диагностировать спайки. Следует учитывать, что спайки часто образуются после кесарева сечения. И их нельзя считать показателем эндометриоза таза.
Диагностика состояния мочеточников
Мочеточники также осматриваются трансвагинальным методом. Обнаружить мочеточник можно, найдя мочеиспускательный канал и переместив зонд к боковой стенке. Орган выглядит, как трубчатая эхогенная структура, имеющая довольно толстую гиперэхогенную стенку. Он выходит из мочевого пузыря и распространяется до уровня бифуркации подвздошной артерии.
С помощью УЗИ можно наблюдать перистальтику, подтверждающую проходимость органа. Мочеточники, пораженные эндометриозом, имеют измененную форму просвета и стенок, что связано с внешней или внутренней стриктурой.
Также необходимо провести абдоминальное УЗИ почек, выявляющее стеноз мочеиспускательного канала с оценкой гидронефроза. При выявлении патологии пациентке необходимо в срочном порядке провести стентирование стриктуры мочеточников, для предотвращения потери функции почек.
Обследование задних отделов
Задние отделы обследуются трансвагинально. DIE чаще затрагивает переднюю стенку прямой кишки, связки, сигмовидную кишку, задний свод влагалища, ректосигмоидное соединение.
Ультразвуковая оценка в этом случае выявляет число, размеры и место расположения очагов, выглядящих, как гипоэхогенные утолщения стенок влагалища и кишечника. Также они могут визуализироваться в виде твердых гипоэхогенных узелков разного размера и с разными контурами.
Ректовагинальная перегородка
Обнаружить очаги глубокого инфильтрирующего эндометриоза можно при трансвагинальном исследовании. Для этого нужно изучить три области: прямую кишку, влагалище и перегородку между ними. Нарушения: любые визуальные изменения перегородки, видимый гиперэхогенный слой.
Важно учесть, что изолированный эндометриоз ректовагинальной перегородки почти не встречается. Эндометриальная ткань прорастает в прямую кишку, влагалище либо наоборот — в РВ перегородку из этих органов.
Размеры очагов описываются в 3-х ортогональных плоскостях, с указанием расстояния между анальным и нижним краем очага. Каждый очаг описывается отдельно с указанием его распространенности: изолированный, включающий стенку и один или оба органа.
Оценка стенок влагалища
Эндометриоз задней стенки, бокового и верхнего свода выявляется с помощью вагинального датчика. Особенно важно тщательно провести обследование, если на изображении видны узелки в прямой кишке,
Эндометриоз свода визуализируется как утолщение или гипоэхогенный (однородный, неоднородный, возможно с кистозными участками) слой стенки влагалища. Параметры стенки влагалища измеряются в трех ортогональных плоскостях.
Узлы в виде песочных часов
Узелки такой формы возникают в поврежденном заднем своде влагалища с распространением в переднюю стенку прямой кишки, ниже брюшины и пространства Дугласа. На УЗИ, рассматривая переднюю ректальную стенку и задний свод, можно увидеть крупные (от 2,5 см), практически слипшиеся одинаковые утолщения с сужением в месте соединения.
Крестцово-маточные связки
Здоровые маточные связки (USLs), на снимках УЗИ не видны. Обнаружить можно глубокие очаги эндометриоза, рассматривая матку в срединно-сагиттальном срезе. Лучше всего такие участки визуализируются вагинальным датчиком, перемещаемым от заднего свода влагалища по средней линии поперек (сагиттально) и затем к шейке матки.
Пораженные связки выглядят как гипоэхогенные утолщения. Границы могут быть четкими или смазанными. Очаг может быть локальным или же может входить в большое поражение, затрагивающее сразу несколько органов.
Толщина очага измеряется в поперечной плоскости. В некоторых случаях глубокий эндометриоз вовлекает связки тела матки. В этом случае утолщение просматривается в ретроцервикальной области. Размеры узлов в этом случае фиксируются в трех ортогональных плоскостях.
Диагностика эндометриоза в прямой, сигмовидной кишке и в ректосигмоидном соединении
Проникающий эндометриоз в этих органах выявляется с помощью ТВУЗИ.
Очаг в кишечнике может быть:
- изолированным (единичным);
- мультифокальным, с множественными узлами в одном сегменте;
- мультицентрическим, с множественными узлами в нескольких сегментах кишечника — в тонкой, слепой и толстой кишке и т.д.
Для визуализации мультифокальных поражений прямой кишки можно применять вагинальное УЗИ, КТ-колонографию, МРТ. Последние 2 метода хорошо визуализируют и мультицентрические поражения.
Эндометриоз в стенке кишечника можно обозначить как скопление эндометриальных желез и стромы, достигающих мышечного слоя. В результате развиваются фиброз и гиперплазию гладкой мышцы, расширяющие стенку и сужающие просвет. Здоровая стенка хорошо просматривается на ТВУЗИ в виде тонкой гиперэхогенной линии.
Глубокий очаг эндометриоза визуализируется в виде гипоэхогенного утолщения или узелка в мышечной стенке с размытыми границами, с втяжением и спайками.
Параметры ректосигмоидных узлов должны быть зафиксированы в 3-х ортогональных плоскостях, с измерением расстояния от нижнего края максимально каудального очага и анальной границы.
Поскольку глубокий эндометриоз может может давать множественные очаги в кишечнике, обследование должно проводиться максимально тщательно и качественно. При этом вторичные поражения прямой кишки встречаются более, чем в 50% случаев.
Оценка эндометриом и глубоких поражений
Каждый очаг, обнаруженный в мочевом пузыре, влагалище, ректовагинальной перегородке, в передней области прямой кишки, ректосигмоидном отделе измеряется в 3-х ортогональных плоскостях. Врач учитывает:
- длину (среднее сагиттальное измерение);
- толщину (передне-заднее измерение);
- поперечный диаметр.
В случае выявления очага на мочеточнике, измеряется расстояние между поражением и дистальным отверстием. За основу отсчета берутся стриктуры.
Глубокие мультифокальные поражения кишечника измеряют от каудального (по продольной оси) отдела с указанием среднесагиттальной длины сегмента. При описании нужно учитывать, что наличие ректосигмоидных поражений, приводящее к ретракции (сужению) при проникающем эндометриозе, приводит к переоценке толщины очага и недооценке его длины на снимках, полученных на УЗИ и МРТ.
При глубоком поражении ректовагинальной перегородки и кишечника измеряется расстояние от анального края до очага. Это можно сделать методом трансректального УЗИ, располагая датчик напротив эндометриоидных узлов. Далее измерение проводится линейкой от отметки нахождения пальца до крайней точки датчика.
При одноочаговом поражении в кишечнике замеряют расстояние от анального края до максимально каудальной части очага.
