You are currently viewing Лечение эндометриоидной кисты яичника в зависимости от симптомов
Лечение эндометриоидной кисты. Лицензия freepik. Автор фото freepik

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Симптомы эндометриоидных кист яичников у пациенток различаются в зависимости от возраста и стадии патологии, поэтому лечение подбирается индивидуально.

Лечение эндометриоидных кист яичников

Варианты лечения эндометриом яичника: 

  • Медикаментозное, состоит из применения андрогенов, прогестагенов, оральных контрацептивов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ);
  • Хирургические вмешательства; 
  • Наблюдение в некоторых ситуациях. 

Общие принципы лечения:

  • Более легкие формы эндометриоза можно лечить оральными противозачаточными, различными формами прогестерона (таблетки, внутриматочное устройство), агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (Лейпролид он же Лейпрорелин) или андрогенами (Даназол). Однако, при развитии/обнаружении эндометриом яичников (то есть эндометриоз перешел в достаточно тяжелую стадию), предпочтительнее хирургическое лечение.
  • Хирургическое лечение эндометриоидной кисты яичника варьирует от гистерэктомии с сальпингоофорэктомией до односторонней цистэктомии (резекция кисты) с помощью лапароскопии или без нее. Рекомендации по лечению различаются в зависимости от цели лечения, планировании беременности и симптомов пациента.

Лечение боли, связанной с эндометриомами

Эндометриоидная киста яичника часто вызывает тазовые боли, однако, редко это единственная причина болей. Они могут быть связаны с сопутствующим экстраовариальным эндометриозом и возникающими в результате спайками и воспалением. Для лечения боли, связанной с эндометриозом, используются различные препараты. 

Популярный выбор врачей — агонист ГнРГ Лейпрорелин, его эффективность подтверждена рядом плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. 

Установлено, что также эффективны при лечении боли и мало отличаются от агонистов ГнРГ следующие препараты:

  • Даназол, относится к ингибиторам продукции гонадотропных гормонов; 
  • Гестринон, синтетический стероид;
  • Диеногест, селективный прогестин.

В исследованиях сообщается, что агонист ГнРГ Лейпрорелин и Даназол эффективны в уменьшении размера эндометриоидной кисты яичников, уменьшении боли и устранении дисменореи.

Первая линия лечения боли у женщин с эндометриомами яичников — хирургия. Хирургическое лечение для сохранения обоих яичников включает: 

  • дренирование; 
  • склеротерапию; 
  • диатермию; 
  • лазерную вапоризацию;
  • цистэктомию кисты. 

Дренаж кисты проводится под руководством лапароскопии или трансвагинального УЗИ. К сожалению, иногда он приводит к рецидивам и не всегда эффективен для облегчения симптомов. Кроме того, может вызвать тазовую инфекцию или спайки и повлиять на будущую фертильность. Снижает частоту рецидивов сочетание аспирации и склеротерапии этанолом, добавление антибиотиков (например, цефтриаксон, цефотаксим) и метотрексата. 

Цистэктомия яичника — это удаление эндометриоидной кисты без повреждения самого яичника. По сравнению с только дренированием имеет более низкую послеоперационную частоту рецидивов дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли. Еще одно преимущество — можно взять ткань для гистологического исследования

Для облегчения боли из-за кист яичников также применяется абляция маточного нерва с помощью лапароскопии (LUNA), но ее эффективность остается спорным вопросом. 

Значительно уменьшает симптомы пресакральная нейрэктомия, но отдельные пациенты страдают от побочных эффектов процедуры — запоров, дисфункции мочевого пузыря, интраоперационного кровотечения. 

Радикальные варианты лечения кист яичников для женщин, если не планируется зачатие, включают овариэктомию и гистерэктомию с овариэктомией.

Послеоперационное медикаментозное лечение

Значительную эффективность против рецидива боли показало лечение агонистом ГнРГ, даназолом или ацетатом медроксипрогестерона (Депо провера) в течение 6 месяцев после операции. Но курс должен проводиться не менее 6 месяцев, лечение в течение более короткого периода может быть неэффективным

Лечение бесплодия, связанного с наличием эндометриоидных кист

Поскольку эндометриоз — это прежде всего заболевание, встречающееся у женщин репродуктивного возраста, бесплодие остается одним из его наиболее важных осложнений. Причинно-следственная связь между эндометриозом, кистами яичников и бесплодием четко не определена. 

Предполагается, что заболевание ухудшает фертильность несколькими способами:

  • Во-первых, сильная тазовая боль мешает регулярному половому акту у пар, пытающихся забеременеть. 
  • Во-вторых, оно разрушает анатомию малого таза по мере прогрессирования, тем самым нарушая нормальную процедуру оплодотворения. Прямая причина бесплодия, связанного с эндометриозом и эндометриомами, — непроходимость маточных труб. Также препятствуют естественному зачатию спайки и перекрут яичника или фаллопиевой трубы. 
  • В-третьих, в дополнение к этим механическим нарушениям, эндометриоз влияет на фертильность химически и биологически. Воспаление, вызванное им, изменяет среду малого таза с увеличением воспалительных цитокинов, факторов роста и ангиогенных факторов. Они значительно нарушают фертильность. Например, интерлейкины непосредственно влияют на подвижность сперматозоидов, а фактор некроза опухоли (ФНО)-α вызывает повреждение ДНК сперматозоидов. Эти факторы, наряду с активными формами кислорода (АФК), продуцируемые эндометриодными образованиями, в т. ч. кистами, также препятствуют активности сперматозоидов, взаимодействию с яйцеклетками и качеству яйцеклеток.

Влияет ли наличие эндометриоидной кисты яичника на нормальную функцию яичников с точки зрения зачатия, неясно. Скорее, повлиять на работу органов может хирургическое вмешательство в кисту. Вопрос о наиболее подходящей хирургической процедуре для сохранения репродуктивной способности, остается открытым.

Лечение бесплодия, связанного с эндометриомами, состоит из консервативного и хирургического подходов, как и при боли. Однако, поскольку цель лечения различна, стратегия отличается. Тип лечения также различен для пациентов, желающих естественного зачатия, и для тех, кто проходит вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). 

Медикаментозные методы основаны на гормональной блокаде функции яичников. Они относятся к контрацепции, поэтому не используются для женщин, планирующих естественное зачатие.

Хотя удаление эндометриоидной кисты яичника считается эффективным в коррекции нарушенной анатомии малого таза, до сих пор не определено, способствует ли оно зачатию при эндометриозе, особенно при эндометриоме. Наличие кисты может влиять на спонтанную овуляцию. Хирургия, по-видимому, улучшает скорость естественного зачатия, но определение оптимальной процедуры при эндометриоидной кисте остается проблемой. 

Согласно исследованиям: 

  • Удаление кист с помощью лапароскопии превосходит дренаж или вапоризацию с точки зрения более высокой частоты беременности и более низкой частоты рецидивов;
  • Склеротерапия этанолом может дать лучший результат, поскольку она наносит меньший ущерб оставшейся функции яичников.

Для пациентов, планирующих пройти ЭКО после лечения бесплодия, связанного с эндометриоидными образованиями, тактика ведения отличается. По оценкам, 10-25% пациенток, перенесших ЭКО, имеют сопутствующий эндометриоз, а 17-44% из них — эндометриому яичников Наличие эндометриоза и его тяжесть негативно влияют на результаты ЭКО, хотя связь окончательно не доказана. 

Медикаментозное лечение эндометриом до ЭКО уменьшает размер кисты. Лечение агонистами ГнРГ до ЭКО значительно увеличивает частоту беременности.

Что касается хирургического вмешательства по поводу кист до ЭКО, нужно учитывать: 

  • ожидаемую трудность доступа к фолликулам;
  • риск тазовой инфекции, если во время извлечения происходит непреднамеренное дренирование большой эндометриомы;
  • трудности в мониторинге роста фолликулов;
  • спонтанный разрыв и выход содержимого, что может вызвать воспаление тазовых органов, инфекцию.

Хирургическое вмешательство может привести к количественному повреждению резервов яичников, поскольку после резекции образований наблюдается снижение количества яйцеклеток, правда, скорость оплодотворения и качество эмбрионов не страдают.

Лечение эндометриоза в условиях развития рака яичников

Уже обсуждалось, что женщинам с эндометриоидными кистами яичников грозят: бесплодие, хроническая тазовая боль, дисхезия, диспареуния и дисменорея. Однако также было обнаружено, что они имеют повышенный риск развития некоторых видов рака яичников. 

  • Риск развития рака яичников у пациентов с эндометриозом значительно выше, чем в общей популяции (стандартизированный коэффициент заболеваемости [SIR], 1,4–1,9), и этот риск увеличивается у женщин с более длительным анамнезом эндометриоза (SIR, 2.2–4.3).
  • Также хорошо известно, что рак яичников, возникающий при эндометриозе, имеет уникальную гистологию: большинство опухолей относятся к светлоклеточному или эндометриоидному подтипу, относительно редкому.
  • Многочисленные патологические и молекулярно-биологические данные свидетельствуют о том, что эндометриоидный эпителий фактически предшественник рака яичников. Часто наблюдается продолжение от морфологически доброкачественного эндометриоза к раку, а иногда и промежуточное поражение — атипичный эндометриоз. 
  • Анализ потери гетерозиготности (LOH) и генетических мутаций также указывает на то, что эндометриоз разделяет общие генетические события с ассоциированным раком яичников. Эти результаты ясно показывают, что рак яичников действительно развивается из эндометриоза и что оба состояния имеют общие молекулярные пути в своем развитии. Однако точный механизм до сих пор неясен. Здесь участвуют: различные генетические события, влияние микроокружения, в частности жидкость кисты, содержащая высококонцентрированное железо.

Согласно исследованию в Японии, примерно 1% случаев эндометриом яичников трансформируются в рак яичников. Важно отметить, что этот показатель значительно увеличивается у пожилых женщин. Согласно исследованию в Финляндии, повышенный риск рака был обнаружен только у женщин с эндометриомами.

Учитывая эти факты, важно не забывать о риске развития рака при лечении кист яичников, особенно у пожилых женщин. Существует несколько рекомендаций по лечению эндометриом как предшественника рака яичников. Но факторы риска онкологии не полностью определены. 

Эстроген играет важную роль не только в росте и поддержании эндометриоза, предвестника неоплазии, но и в развитии рака. Особенно в случае эндометриоидной аденокарциномы, в отдельных случаях светлоклеточных и карцином смешанного типа. Механизмы, вовлеченные в эти состояния, включают влияние эстрогена, повышенную экспрессию эстрогена α, резистентность к прогестерону и повышенную активность ароматазы. 

Доказано, что заместительная терапия эстрогенами увеличивает риск развития рака яичников, особенно эндометриоидного подтипа. Есть случаи эндометриоидной аденокарциномы у пациенток, перенесших гистерэктомию с двусторонней овариэктомией с последующим длительным применением эстрогенов. Это нужно учитывать при введении ЗГТ женщинам, имеющим эндометриомы и эндометриоз в анамнезе, даже после менопаузы. 

Рекомендуется добавлять прогестин: 

  • если ЗГТ необходима после менопаузы;
  • после гистерэктомии с овариэктомией по поводу кист яичников.

Показано ли хирургическое вмешательство для профилактики рака, четко не определено. Также неясно, снижает ли консервативная хирургия (резекция кисты или вапоризация) риск злокачественной трансформации эндометриоза. У женщин, перенесших гистерэктомию, не было повышенного риска развития рака яичников. Гистерэктомия и перевязка маточных труб могут играть некоторую защитную роль.

До сих пор неясно, снижает ли медикаментозное лечение эндометриоза и кист риск развития онкологии. Известно, что КОК снижают риск развития рака яичников частично за счет ингибирования овуляции. Для лечения кист используются и более новые препараты (Диеногест), но пока нет данных об их влиянии на профилактику рака.

Эндометриома яичников после менопаузы

Для пожилых женщин с диагнозом эндометриоидная киста, раннее выявление рака клинически важно. Общепризнано, что эндометриома, растущая после менопаузы, должна быть резецирована. Факторы риска злокачественной трансформации такой кисты: пожилой возраст, постменопаузальный статус и больший размер опухоли. Пациенткам в постменопаузе с эндометриомой размером 9 см или больше рекомендуется ее удаление радикальным способом.

Хирургия эндометриоидной кисты яичника

Консервативная хирургия состоит из разрушения поражений эндометрия, обычно с помощью лазера или прижигания, дренажа эндометриомы и удаления кистозной капсулы.

Радикальная хирургия применяется при сильной боли и при отсутствии планов на деторождение. Операция заключается в полной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией в качестве окончательного лечения.

Операции, особенно более консервативные варианты, обычно выполняются лапароскопически. При хирургической резекции эндометриомы важно удалить стенку кисты во время процедуры, а не просто дренировать кисту. Это снижает частоту рецидивов. Если у больной возникают трудности с фертильностью, резекция эндометриомы улучшает естественное наступление беременности. 

В последнее время становится стандартным методом лечения эндометриом — малоинвазивная хирургия под лапароскопией. Частота беременности, ежемесячная овуляция и частота рецидивов сопоставимы между лапаротомией и лапароскопией, однако, кровопотеря, продолжительность госпитализации и время восстановления после лапароскопии меньше. Поэтому, за исключением случаев с особыми показаниями, выбирается лапароскопическая хирургия.

Лапаротомия применима в случаях с тяжелым эндометриозом таза, если планируется лечебная операция. 

Лапароскопическое иссечение стенки кисты превосходит абляцию с точки зрения снижения рецидива, облегчения боли и частоты беременности. Повреждение, вызванное удалением нормальной ткани яичника при эксцизионной процедуре, обычно минимально. Это нужно особенно учитывать молодым пациенткам, чем чаще рецидив и чем больше операций — тем труднее забеременеть.

Профилактика

Учитывая, что эндометриоидные кисты распространены и считаются частью хронического заболевания рекомендуется:

Продолжение статьи