You are currently viewing Диагностика эндометриоидных кист яичников

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Эндометриомы яичников можно увидеть на УЗИ. Тем не менее, они схожи с другими кистозными поражениями, поэтому обследование продолжают, например, с помощью лапароскопии. Если кисты не видны на изображении во время ультразвука, диагностика еще более затруднительна. 

Окончательный диагноз эндометриоидных кист ставится с помощью хирургической визуализации поражений, т.е. точных лабораторных, сонографических или МРТ-методов обнаружения нет. Однако, все они используются, поскольку позволяют предположить наличие шоколадных кист на яичниках,что важно для дальнейшего обследования, и исключить другие заболевания.

Диагностика патологии включает консультацию гинеколога (с обязательным осмотром), лабораторные тесты и визуальное исследование репродуктивной системы (УЗИ, МРТ).

Консультация гинеколога

При сборе анамнеза особое внимание уделяют выяснению факторов риска эндометриоза. При выяснении симптомов обязательно нужно уточнить: 

  • характер ежемесячных кровотечений (при эндометриоидных кистах обычно обильные, но бывают и исключения);
  • длительность циклов (чаще всего укороченные, менее 27 дней);
  • наличие метеоризма и тошноты — часто сопровождают эндометриоз яичников;
  • время возникновения и/или усиления боли в малом тазу, во время интимных контактов, во время мочеиспускания и дефекации, в спине. 

При эндометриоидных кистах эти симптомы цикличны, возникают ежемесячно, усиливаются перед месячными, ослабевают с их началом.

Осмотр гинеколога

Эндометриомы яичников (и сам эндометриоз) обычно при физическом осмотре малозаметны. Эндометриомы, если они достаточно большие, могут ощущаться при бимануальном обследовании. 

В основном при гинекологическом осмотре у пациенток обнаруживается генерализованная болезненность таза или болезненность пораженного участка. Однако этот показатель чувствителен к срокам обследования по отношению к менструальному циклу пациентки. Болевые ощущения будут более выражены, если обследование проводится непосредственно перед началом менструации. Соответственно, сразу после завершения менструации их меньше.

Другие результаты бимануального обследования включают фиксированную или ретровертированную матку. Это отклонение возникает из-за рубцевания, вторичного по отношению к эндометриозу. Иногда можно пальпировать узловатость маточно-крестцовых связок.

После разрыва эндометриомы яичника, у пациента выявляются симптомы острого живота: 

  • ригидность (скованность) мышц живота;
  • раздражение брюшины (с. Щеткина-Блюмберга, с. Менделя);
  • тошнота, интоксикация.

Лабораторное исследование

При подозрении на наличие шоколадных кист яичников назначаются следующие лабораторные тесты:

По общему анализу крови можно определить воспаление и анемию. Если есть повышенное количество лейкоцитов, подозрение на инфекционную причину тазовой боли будет выше. Гемоглобин позволяет определить уровень кровопотери (поскольку у пациентов обычно более тяжелые месячные, в результате может развиться анемия). 

У женщин с эндометриозом может быть повышен СА-125. Однако это неспецифический маркер эндометриом, он относится к онкомаркерам рака. Новый лабораторный маркер – CCR1, относится к хемокинам, повышен в крови женщин с эндометриозом. Но определение только CCR1 не распространено в стандартной практике. Многие специалисты предлагают рассматривать комбинацию CA-125+CCR1.

Анализ мочи нужен, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей из дифференциального диагноза. Тестирование на ЗППП, посев с шейки матки на гонорею и хламидиоз, позволяет исключить эти инфекции.

Наиболее полезные методы начальной диагностики эндометриотической кисты — УЗИ и МРТ.

Что показывает УЗИ при эндометриоидных кистах яичников

Тщательное внутреннее обследование с помощью трансвагинального УЗИ позволяет определить расположение кист, источники тазовой боли, наличие или отсутствие спаек. После постановки диагноза оно также информативно для определения наличия улучшений.

УЗИ используется в основном в клиниках для скрининга, оно недорого, просто в исполнении и безопасно. 

Признаки на УЗИ: эндометриоидная киста яичника имеет диффузный, гипоэхогенный вид с редкими гиперэхогенными очагами в стенке. Чаще всего встречаются кисты диаметром от 3 до 6 см.

Дифференциальный диагноз включает: 

  • Зрелую кистозную тератому (или так называемую дермоидную кисту). На УЗИ обычно эта патология показывает более эхогенную внутреннюю структуру с акустической тенью, отражающей клубки волос и кальцификации;
  • Функциональные кисты (лютеиновая, фолликулярная);
  • Тубоовариальный абсцесс;
  • Рак яичников.

Обычно дифференцировать эндометриоидную кисту от других кист яичников, используя точную оценку структурных особенностей и тщательное наблюдение, несложно. Однако иногда возникают трудности диагностики, особенно когда киста содержит твердую часть или имеет неровности стенки. Эта находка (плотное включение) чаще всего представляет собой геморрагический сгусток. Такую кисту трудно отличить от злокачественной. 

Для дифференциальной диагностики полезно цветное допплеровское УЗИ, но оно не всегда эффективно. В таких случаях следует рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании с помощью МРТ.

Ультразвук полезен в последующем наблюдении за шоколадной кистой. Рекомендуются регулярные осмотры каждые 6 месяцев. Если замечено какое-либо изменение внешнего вида, необходимо более тщательное обследование или дополнительное МРТ-обследование.

МРТ при эндометриоидных кистах яичников

МРТ считается одним из самых мощных и информативных диагностических инструментов для распознавания эндометриом.

Признаки эндометриоидной кисты на МРТ:

  • Как правило, такое образование показывает высокую интенсивность и на Т1-взвешенных, и на Т2-взвешенных изображениях, отражая элемент крови в кисте. 
  • “Затенение” или “знак затенения” относится к укорочению T2 в кисте, соответствующему гиперинтенсивной части на изображении T1. Эффект “затенения” – типичный признак эндометриом. Используется для отличия эндометриоидной кисты от других поражений, содержащих кровь, например, геморрагических кист желтого тела. 
  • В случаях эндометриотической кисты с солидной частью, обязательно контрастное усиление для исключения злокачественных новообразований (светлоклеточный рак).

Злокачественная трансформация эндометриом яичников — наиболее серьезная проблема, связанная с поздней стадией эндометриоза. Если УЗИ показывает атипичные результаты: узловая часть, утолщение стенки или значительное изменение внешнего вида во время наблюдения, МРТ помогает исключить злокачественные новообразования и оценить их гистологический подтип. Для этой цели следует учитывать различные параметры: максимальный диаметр, наличие затенения, размер и характер узловой части. 

Наиболее очевидный фактор риска — увеличение узловой части, хотя доброкачественная шоколадная киста иногда содержит увеличенный узелок. Согласно исследованиям, диаметр узелка кисты значительно коррелирует со злокачественным фенотипом. Отсутствие затенения также считается важным признаком злокачественной трансформации эндометриоза, особенно если выявлено при повторном МРТ у одного и того же пациента. Например, в преимущественном большинстве (81%) доброкачественных эндометриоидных кист яичников на T2-взвешенных изображениях, обнаруживается эффект затенения, при наличии злокачественных опухолей, он присутствует лишь в 33% случаев. 

МРТ также полезна для оценки гистологических подтипов рака, возникающих при эндометриомах. В случаях эндометриоидного рака, МРТ показывает либо солидный, либо кистозный рисунок без затенения. Узловые участки кисты, как правило, множественные, а не одиночные. Напротив, при светлоклеточном эпителиальном раке, поражение более кистозное и однослойное, с одним или несколькими узловыми участками.

У пациентов с эндометриоидными кистами МРТ используется и для обнаружения сосуществующего экстраовариального эндометриоза (вне яичников), поскольку он имеет сходные симптомы — боль и бесплодие. Эти поражения часто затрагивают поверхность брюшины и яичника. 

Характерная картина МРТ при поверхностном эндометриозе: либо высокая интенсивность сигнала на Т1-изображениях с низкой интенсивностью Т2-сигнала, либо высокая интенсивность сигналов при визуализации Т1 и Т2-изображений. 

Глубокий эндометриоз, иногда называемый задним эндометриозом, часто поражает забрюшинные органы, включая мочеточник и прямую кишку. Патология часто вызывает сильную тазовую боль в результате поражения маточно-крестцовой связки. Чувствительность его диагностики с помощью МРТ составляет 76-86%. Спайки, вызванные эндометриозом, часто затрудняют и течение болезни, и операцию. На МРТ спайки обычно идентифицируются по нитям с низкой интенсивностью сигнала.

Лапароскопия при эндометриоидных кистах яичников

Золотой стандарт диагностики эндометриоза — лапароскопия. УЗИ, МРТ и лабораторные исследования в диагностике эндометриом имеют ограниченную пользу, поскольку не всегда могут их обнаружить и отличить от других патологий. 

Прямая визуализация с помощью хирургии позволяет выявить заболевание в 100% случаев. Кроме того, можно оценить тяжесть заболевания. Если имеются значительные спайки, дефекты брюшины или обширный эндометриоз, это указывает на более тяжелое заболевание. 

Главное — лапароскопия позволяет провести биопсию очагов поражений, затем выполнить их исследование на различные (в первую очередь злокачественные) патологии. При проблемах с бесплодием, можно провести хромотубацию, чтобы оценить проходимость маточных труб.

Лапароскопия, кроме диагностической, еще и терапевтическая процедура, особенно в случаях с эндометриомами. Используется для лечения пациентов с рефрактерным эндометриозом или пациентов с симптоматическими эндометриомами.

Стадии патологии

Выделяют 4 стадии эндометриоза, описанные Американским обществом репродуктивной медицины. Точное определение стадии завершается после хирургического вмешательства, чаще всего с помощью лапароскопии.

  • Стадия I (минимальная): небольшие одиночные поражения без значительных спаек.
  • Стадия II (легкая): поверхностные поражения менее 5 см, без значительных спаек.
  • Стадия III (умеренная): множественные глубокие поражения эндометриоза, небольшие эндометриомы односторонней или двусторонней локализации на яичниках и тонкие спайки.
  • Стадия IV (тяжелая): множественные глубокие очаги эндометриоза, большие эндометриомы односторонней или двусторонней локализации на яичниках, толстые спайки.

Как видно из этих описаний, если присутствует эндометриома яичников, болезнь уже находится на стадии 3 или 4. Но у большинства пациентов обнаруживается эндометриоз стадии 1 или 2. Что примечательно, стадирование не всегда совпадает с тяжестью симптомов.

Дифференциальная диагностика

При обследовании пациенток с подозрением на эндометриомы яичников важно учитывать все возможные состояния с похожими симптомами:

Если присутствует симптомокомплекс «острый живот», и есть вероятность разрыва эндометриомы, в диагностике важно исключить разрыв маточных труб при внематочной беременности и перекрут яичников. Это хирургические чрезвычайные ситуации, требующие неотложной помощи.

Продолжение статьи