Диагностика и скрининг аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек. Часть 4

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Как было сказано ранее, аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек нельзя назвать редким заболеванием. Но патология имеет схожие симптомы с некоторыми другими болезнями, поэтому для подтверждения диагноза урологи проводят разностороннюю диагностику. Диагностические методы АДПКБ хорошо известны и доступны.

Методы выявления аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек

АДПКП диагностируется: 

  • путем тщательного клинического обследования;
  • полного анамнеза пациента и семьи, так как это наследственное генетическое заболевание;
  • с помощью методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. 

Во время консультации уролог подробно расспрашивает пациента о всех симптомах и обязательно выясняет наличие данной (подтвержденной или предположительной) патологии у членов семьи. В основе диагностики АДПКП лежит тщательный анализ этих полученных данных вместе со зрительным исследованием почек (в первую очередь УЗИ, потом МРТ) .

Стандартные анализы (крови, мочи) проводятся обязательно, они позволяют оценить работу почек.

У 80-99% пациентов с АДПКП наблюдаются:

У 30-79% страдающих аутосомно-доминантным поликистозом почек наблюдается аномальная концентрация электролитов в моче.

Критерии постановки диагноза на основании ультразвукового обследования почек

Ультразвук – наиболее часто используемый метод визуализации для диагностики и скрининга лиц с риском развития АДПКП. Этот факт основан на его безопасности, доступности и скромной стоимости по сравнению с КТ и МРТ. В большинстве умеренных и запущенных случаев ультразвук легко показывает классическое обнаружение АДПКП, включая множественные двусторонние кисты почек и кисты печени. Однако, если врач предлагает пройти дополнительную диагностику, нужно обязательно прислушаться, так как у более молодых пациентов с ранней стадией диагноз может быть неочевидным, поскольку более мелкие кисты с большей вероятностью скрыты от сонографического обнаружения, особенно у пациентов с более легкой стадией АДПКП2.

Исследования, опубликованные в 1990-х годах (уч. Рэвин Д. и коллеги), установили возрастные градуированные ультразвуковые критерии для аутосомно-доминантного поликистоза почек типа 1. Основной принцип, учитывая, что спорадические кисты встречаются чаще с возрастом, состоял в том, что для постановки диагноза АДПКП у пожилых людей требовалось выявить больше кист.

Таким образом: 

  • Наличие “двух односторонних или двусторонних кист” было достаточным для подтверждения диагноза у лиц из группы риска в возрасте 15-29 лет;
  • По меньшей мере “две кисты на почку” и “четыре кисты на почку” были необходимы для диагностики лиц из группы риска в возрасте 30-59 лет и 60 лет и старше соответственно. 

Хотя эти критерии были разработаны для использования у лиц, подверженных риску развития АДПКП1, на практике многие клиницисты экстраполировали их на всех лиц, подверженных риску, независимо от их основного типа гена. Проблема здесь заключается в том, что, поскольку АДПКП2 обычно менее серьезен, эти критерии могут не работать так же хорошо. Таким образом, существует потребность в высоко прогностических критериях, которые могут быть применены к любому типу гена ADPKD.

Чтобы решить эту проблему, ученые (Pei и соавт.) провели многоцентровое исследование результатов диагностики 577 человек из 58 семей, имеющих PKD1, и 371 человек из 39 семей, с диагностированным PKD2, которые прошли ультразвуковой скрининг почек. Кроме того, ученые использовали либо ДНК-связь, либо мутационный анализ для определения типа гена и статуса заболевания каждого объекта исследования. Были повторно изучены эксплуатационные характеристики различных критериев для лиц как из семей ПКП1, так и из семей ПКП2. Как и ожидалось, эти первые критерии приводили к более высокому уровню ложноотрицательных результатов при применении к лицам, подверженным риску развития ПКП2. 

Авторы также проанализировали рабочие характеристики различных ультразвуковых критериев у лиц из группы риска с неизвестным типом гена, используя метод статистической повторной выборки для имитации сочетания случаев PKD1 и PKD2 (т.е. PKD1:PKD2 = 85:15). 

В настоящее время рекомендуемые критерии для постановки диагноза АДПКП выглядят так:

  • У лиц из группы риска в возрасте от 15 до 39 лет наличие «трех или более односторонних или двусторонних кист почек» связано с положительной прогностической ценностью (PPV) 100%, но чувствительностью (SEN) 81,7% и 95,5% для возрастных групп 15–29 и 30–39 лет соответственно; 
  • У лиц из группы риска в возрасте от 40 до 59 лет наличие «как минимум двух кист в каждой почке». Точность (или PPV или специфичность) – 100% и чувствительность – 90%;
  • У лиц из группы риска в возрасте 60 лет и старше наличие «по крайней мере четырех кист в каждой почке». Значения точности и чувствительности этого факта равны 100%.

У более молодых людей, у которых УЗИ может дать двусмысленные или неопределенные результаты, назначается компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы обследования дают четкое представление о состоянии почек, но следует отметить, что этот подход не подтвержден каким-либо систематическим исследованием. Кроме того, не следует экстраполировать ультразвуковые критерии на КТ или МРТ, поскольку с помощью этих методов могут быть обнаружены более простые кисты в результате повышенной чувствительности обнаружения у этих методик.

Исследования для подтверждения использования МРТ и КТ и у более молодых пациентов с риском АДПКП продолжаются.

Другие обследования, необходимые при диагностике аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек

Как отмечалось ранее, у больных с АДПКП существует потенциальный риск кровотечения (внутричерепного кровоизлияния) в пределах головного мозга. Поэтому желательно, чтобы люди с семейным анамнезом внутричерепного кровоизлияния или с головными болями проходили соответствующие скрининговые тесты (например, МРТ, КТ).

Поскольку при АДПКП часто поражается сердечно-сосудистая система, нужно выполнить УЗИ сердца и сосудов, ЭКГ и постоянно следить за артериальным давлением.

Также необходимо сделать УЗИ печени, поскольку кисты в ней обнаруживаются практически у всех страдающих АДПКП.

ДНК-тестирование при АДПКП или молекулярно-генетические методы диагностики

Всегда будут двусмысленные случаи, когда клинический диагноз аутосомно-доминантного поликистоза почек не может быть установлен с уверенностью на основе только изображений. В этих случаях настоятельно рекомендуется ДНК-тестирование.

Существует два метода генетических анализов для тестирования ДНК на АДПКП: 

  • анализ сцепления; 
  • прямой скрининг мутаций. 

В обоих случаях кровь собирается и отправляется в клиническую лабораторию, где из периферических лейкоцитов для анализа выделяется ДНК. 

Анализ сцепления – особенности и недостатки метода

При анализе сцепления сегрегация хромосомных маркеров, фланкирующих ген заболевания, исследуется и сравнивается в пределах семьи, где известен клинический статус (т.е. затронутый или незатронутый) каждого индивидуума. Изучая несколько маркеров, можно определить гаплотип (или набор маркерных генотипов на одной и той же хромосоме), который разделяется с заболеванием. Затем этот гаплотип сравнивается с гаплотипом человека, проходящего тестирование, и оценивается вероятность заражения.

Рассчитанный генетический риск взвешен по априорной вероятности того, что заболевание данного человека связано с исследуемым локусом, например 85% для PKD1 или 15% для PKD2. Чтобы полностью понять результаты теста, нужно проанализировать PKD1 и PKD2.

Плюсы метода. Основное преимущество этого подхода заключается в том, что, когда доступна большая семья с несколькими больными (предпочтительно 4 или более), почти всегда можно определить, является ли субъект риска облигатным носителем, без необходимости идентифицировать патогенную мутацию.

Недостатки генетического скрининга:

  • невозможно получить информацию только путем тестирования одного пациента;.
  • требуется минимум 3 больных члена семьи в двух поколениях;
  • тест на сцепление нельзя использовать, если семья небольшая, если члены семьи отказываются участвовать или если у данного пациента есть подозрение на то, что он имеет мутацию de novo.

Кроме того, у тех, кто согласен участвовать, должен быть установлен окончательный клинический диагноз. Практически клиницист должен просмотреть визуализационные исследования каждого члена семьи, участвующего в анализе, чтобы убедиться в правильности клинического диагноза. 

Прямой анализ мутаций – преимущества и недостатки

Прямой анализ мутаций – еще один вариант молекулярной диагностики АДПКП. Тест включает в себя прямое секвенирование ДНК всей кодирующей области как PKD1 и PKD2, в том числе интрон/экзона границ. 

Преимущество прямого анализа мутаций состоит в том, что требуется только образец крови от одного пациента. Идентифицируются мутации, которые, по прогнозам, нарушат либо PKD1, либо PKD2. В форме результатов теста эти мутации обычно называются «ранее сообщенными мутациями, связанными с заболеванием» или «предсказанными мутациями, связанными с заболеванием». 

Основные ограничения прямого тестирования ДНК:

  • окончательные мутации, связанные с заболеванием, обнаруживаются только примерно в 40-60% случаев;
  • вероятно связанные с заболеванием мутации могут быть обнаружены еще у 26-37% пациентов;
  • до 4% пациентов с АДПКП могут иметь грубые перестройки генов, которые не учитываются стратегиями прямого секвенирования. 

Для обнаружения этого типа мутации также разработаны высокопроизводительные методы скрининга с использованием анализа мультиплексной амплификации (MLPA), зависимой от лигирования.

Продолжение статьи

Метки: , , ,