Методы лечения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек. Часть 5

Лечение людей с АДПКП включает в себя детальное внимание к диете, потреблению жидкости, контролю артериального давления и избеганию вредных лекарств, выбор здорового образа жизни. Выполнение этих мероприятий на ранних стадиях течения заболевания должно замедлить прогрессирование почечной болезни, и в определенной степени сохранить функцию почек. 

Замедление прогрессирования поражения почек при АДПКП

Прогрессирование аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек сильно варьируется среди семей и среди отдельных больных в семьях, при этом относительный риск почечной недостаточности значительно различается среди населения. Поэтому анализировать патологию тяжело.

Установлено, что важные факторы роста кист при АДПКБП – вазопрессин и связанные с ним сигнальные пути. Поэтому ученые провели исследование влияния антагонизма рецептора вазопрессина (V2) на цистогенез и пролиферацию. В 5-летнем проспективном исследовании сравнения толваптана и плацебо у пациентов с АДПКП было продемонстрировано снижение скорости роста общего объема почек и более медленное снижение функции почек. Препарат новый, назначается только урологом, и только по подтвержденным показаниям. 

Япония и Европейское медицинское агентство одобрили толваптан для лечения АДПКП у взрослых с хроническим заболеванием почек 1-3 стадии в начале и с доказательствами быстро прогрессирующего заболевания. В США FDA запросило дополнительные данные для дальнейшей оценки эффективности и безопасности этого препарата. 

Лечение гипертонии при АДПКП

У лиц с АДПКП терапия обычно включает агрессивное лечение высокого кровяного давления (гипертонии). 

Большинство специалистов, лечащих артериальную гипертензию у пациентов с АДПКП, предпочитают назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти препараты блокируют вещества, вызывающие гипертонию, сужая кровеносные сосуды в кистозных почках. У людей с АДПКП эти препараты могут быть более эффективными в сохранении функции почек и предотвращении гипертрофии левого желудочка, чем другие методы лечения гипертонии.

Гипертензия – частое и серьезное осложнение АДПКП, встречающееся у 50%-70% пациентов на ранней стадии заболевания, до появления почечной дисфункции. Средний возраст постановки диагноза гипертонии при АДПКП составляет 32 года для мужчин и 34 года для женщин. Развитие гипертонии происходит в более раннем возрасте по сравнению с населением в целом. Кроме того, артериальная гипертензия встречается у 30% детей с АДПКП. Раннее и эффективное лечение гипертонии очень важно для снижения заболеваемости и смертности таких пациентов.

Патогенез гипертонии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек сложен и зависит от многих факторов, которые влияют друг на друга. Обнаружено, что в развитие артериальной гипертензии при АДПКП вовлечены:

• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
• сосудистая дисфункция, связанная с цилиопатией;
• активация эфферентных симпатических нервов;
• задержка натрия почками и другие факторы.

Активация РААС играет важную роль в патогенезе гипертензии у пациентов с АДПКП.

У пациентов с почечной недостаточностью целью является артериальное давление ниже 130/80 мм рт. У пациентов с АДПКП необходимо принять это целевое значение артериального давления. Гипертония является наиболее важным изменяемым фактором риска при данной патологии, оптимальный контроль артериального давления позволяет замедлить прогрессирование заболевания почек.

Основываясь на данных о патогенезе артериальной гипертензии у пациентов с АДПКП, лучшим лечением этого заболевания являются: 

• ингибиторы РААС с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). 

Эти агенты остаются наиболее рекомендуемыми препаратами для лечения гипертонии у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Правда исследования не убедительно продемонстрировали, что РААС играет важную роль в патогенезе заболевания. 

Эти лекарства блокируют вещества, которые вызывают гипертонию, сужая кровеносные сосуды в кистозных почках. У людей с АДПКП эти препараты являются более эффективными в сохранении функции почек и предотвращении гипертрофии левого желудочка, чем другие методы лечения гипертонии.

Если достаточно рано установлен диагноз и с помощью этих средств достигается контроль АД, то наблюдается сохранение функции почек, более позднее начало ТПН и лучшая выживаемость. 

Лечение боли при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек

Боль, связанную с АДПКП, можно лечить несколькими способами. 

• Острая боль, связанная с разрывом кисты в соседнюю почечную ткань или в систему сбора мочи, обычно купируется анальгетиками, дополнительным приемом жидкости, постельным режимом. 
• Острая боль, вызванная инфекциями, камнями в почках или опухолью, снимается анальгетиками-спазмолитиками, противомикробной терапией (если инфекция), может потребоваться хирургическое вмешательство (если камни, опухоль).

Следует избегать длительного применения препаратов, токсичных для почек, таких как комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При хронической выраженной боли могут потребоваться трициклические антидепрессанты или наркотические средства. 

Боль также может быть связана с увеличением кисты. В таких случаях она устраняется путем чрескожной аспирации или хирургического удаления кист. Успешно применяется и может проводиться одновременно с декортикацией кисты денервация почек.  Для этого применяется блокада нерва – процедура, при которой местный анестетик или стероидное средство инъекционно вводится в определенные нервы. Это обеспечивает временное уменьшение боли. 

Некоторое облегчение может дать абляция нервов, но метод применяется редко. 

Лечение сопутствующих заболеваний у пациентов с АДПКП

Сопутствующие заболевания от внепочечных проявлений в основном встречаются у взрослых пациентов. Кисты печени развиваются позже, чем кисты почек, и редко встречаются у детей. Их распространенность достигает 80% после 60 лет. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, функция печени сохраняется. У женщин, как правило, больше кист при наличии многоплодных беременностей, а использование эстрогена увеличивает размер и количество кист. 

Поликистоз печени. В большинстве случаев поликистоз печени не требует лечения. Когда поликистоз печени вызывает симптомы, рекомендуется избегать кофеина и эстрогенов, например, заместительной гормональной терапии. У женщин, нуждающихся в заместительной гормональной терапии, применяются трансдермальные препараты. Это позволяет избежать попадания высоких концентраций препарата в печень, как это происходит при приеме их внутрь. 

Для облегчения желудочно-пищеводной рефлюксной болезни (ГЭРБ) используются некоторые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, которые снижают уровень кислот в желудке, или блокаторы Н2.

В тяжелых случаях могут потребоваться определенные процедуры, чтобы уменьшить количество кист и размер печени. Такие процедуры включают: 

• чрескожную аспирацию кисты, при которой игла вводится через кожу, чтобы слить жидкость из кисты; 
• лапароскопическую фенестрацию кисты, когда делается небольшой разрез в брюшной стенке, позволяющий хирургу вырезать отверстие в кисте, через которое жидкость стекает в брюшную полость; 
• хирургическое удаление (резекцию) части печени вместе с фенестрацией кисты. 

В редких случаях может потребоваться пересадка печени. Конкретная используемая процедура зависит от нескольких факторов, включая прогрессирование заболевания, размер, количество и расположение кист, возраст человека и общее состояние здоровья, а также другие элементы.

В некоторых случаях кисты печени могут быть инфицированы. Рекомендуется лечение липофильными антибиотиками и может потребоваться чрескожное дренирование кисты.

Эпителиальные кисты в других органах встречаются нечасто. К ним относятся поджелудочная железа, яичники, селезенка, щитовидная железа, эндометрий, семенной пузырь и придаток яичка.

Внутричерепные аневризмы. Больные с внутричерепными аневризмами в семейном анамнезе или ранее перенесшие разрыв аневризмы должны периодически проходить обследование на предмет развития аневризм. 

Внутричерепные аневризмы были обнаружены у 8% пациентов по сравнению с 1,2% в общей популяции и, по-видимому, сгруппированы по семьям. Разрыв аневризмы является наиболее серьезным осложнением и может составлять от 7% до 13% смертей при АДПКП. Лечение неразорвавшейся аневризмы следует обсудить со специалистами. Если аневризма достаточно велика, врачи могут рекомендовать хирургическое клипирование аневризмы, при котором металлический зажим (обычно титановый) помещается в основание или шейку аневризмы, где она выпячивается из кровеносного сосуда. Этот зажим предотвращает попадание крови в аневризму.

Неясно, являются ли сосудистые осложнения прямым следствием генетического дефекта или просто следствием гипертонии и почечной недостаточности у этих пациентов. У детей младшего возраста внепочечные проявления отмечаются редко.

Инфекции МВП. Инфекции мочевыводящих путей могут привести к инфицированию кисты, почечным абсцессам и сепсису и считаются факторами риска прогрессирования почечной недостаточности. Эти инфекции трудно поддаются лечению. Решающее значение имеет адекватное лечение антибиотиками, которые могут проникать через стенки кисты. Макроскопическая и микроскопическая гематурия может возникнуть в результате разрыва кисты и обычно проходит самостоятельно. При длительном кровотечении рекомендуется снижение физической активности.

Камни в почках (нефролитиаз). Лица с АДПКП должны пить много воды в качестве профилактической меры против образования камней в почках. Лицам с нефролитиазом следует принимать по 3-4 литра воды и цитрата калия. В некоторых случаях для лечения больных используется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (при которой ударные волны используются для разрушения камней в почках). Применяется также чрескожная нефролитотомия (при которой игла вводится через кожу в почку для удаления мелких камней).

Терминальная стадия ПН. АДПКП прогрессирует до терминальной стадии ПН примерно у 50% пациентов в возрасте 60 лет. Прогрессирование происходит быстрее у тех, у кого есть PKD1, по сравнению с генотипом PKD2. Гипертония и почечные инфекции считаются наиболее важными модифицируемыми факторами риска развития почечной недостаточности и поэтому требуют правильного лечения. Можно выдвинуть гипотезу о замедлении прогрессирования до ТПН при раннем лечении пациентов с нормальным АПФ ингибиторами АПФ, но это еще не установлено. Уменьшение потребления белка с пищей показало неутешительные результаты в плане замедления прогрессирования почечной недостаточности. 

Лица с терминальной стадией заболевания почек, при которой почки больше не функционируют, нуждаются в диализе. Терминальная стадия почечной недостаточности необратима, поэтому людям требуется пожизненное лечение диализом или пересадка почки.

Новые направления в лечении аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек

Успехи в понимании причин, развития и прогрессирования АДПКП привели исследователей к изучению новых вариантов терапии данного заболевания. Новые методы лечения включают в себя препараты, блокирующие активность вазопрессина (антагонисты вазопрессина), препарат, ингибирующий активность определенных гормонов (соматостатин), и препараты, блокирующие активность белка под названием mTOR (антагонисты mTOR).

• Вазопрессин. Это антидиуретический гормон, используемый почками для управления водным балансом в организме. Антагонисты вазопрессина, такие как толваптан, значительно уменьшили развитие кисты в различных животных моделях кистозной болезни почек, включая АДПКП2. Контролируемое клиническое исследование показало, что толваптан замедляет скорость увеличения размеров почек, и снижает скорость снижения функции почек у пациентов с умеренно прогрессирующим заболеванием. Препарат применяется, но зарегестрирован не во всех странах. Употребление дополнительного количества воды в течение дня подавляет уровень вазопрессина в плазме крови и увеличивает мочеиспускание. Таким образом, употребление дополнительной простой воды имеет потенциал для улучшения прогрессирования заболевания, аналогичного блокаде рецепторов вазопрессина V2 в собирательных протоках. Рекомендуется, чтобы дети и взрослые с АДПКП часто пили воду во время игр или занятий спортом в жаркую погоду.
• Октреотид. Длительно действующая форма соматостатина, замедляет рост поликистозных почек у некоторых лиц с АДПКП. Октреотид также замедляет рост печени у лиц с сопутствующей поликистозной болезнью печени. Пока для лечения аутосомно-доминантного поликистоза почек не применяется. Необходимы дополнительные исследования для определения долгосрочной безопасности и эффективности этой потенциальной терапии АДПКБП.
• Антагонисты mTOR. Ученые также исследуют препараты, блокирующие активность mTOR (антагонисты mTOR). mTOR – это белок, который участвует в различных химических процессах организма, включая рост и пролиферацию клеток. mTOR расшифровывается как “мишень рапамицина млекопитающих”. Антагонисты mTOR, такие как Сиролимус, изучаются для применения в качестве патогенетической терапии у людей с АДПКП. Результаты пока противоречивые, но исследований немного и они продолжаются.
• Правастатин (относится к гиполипидемическим препаратам, ингибиторам ГМГ-КоА редуктазы). Правастатин снижает уровень холестерина в крови, улучшает состояние сосудов (сосудистой стенки), реологию крови, обладает антипролиферативным свойством, снижает скорость увеличения размеров почек у детей с АДПКП. Прежде чем назначать пациентам это средство, необходимо провести исследования функции печени.

Диета и здоровый образ жизни

Исследования показали, что модификация образа жизни не просто полезна, а необходима при АДПКП. Не доказано, что какая-либо конкретная диета улучшает прогрессирование заболевания, однако врачи рекомендуют людям с АДПКП избегать продуктов и напитков, содержащих кофеин, ограничивать количество белка и уменьшать количество соли в рационе. Рацион должен быть обогащен фруктами и овощами, чтобы обеспечить достаточное количество калия и уменьшить потребление кислотообразующих продуктов. 

Также рекомендуется: 

• заниматься физическими упражнениями столько, сколько позволяет время и силы, но избегать агрессивных видов спорта;
• не курить; 
• отказаться от алкоголя;
• пить дополнительную воду в течение дня. Взрослым рекомендуется выпивать 3 литра в день, а детям – пропорционально меньше.

Рекомендации пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек

• Пациентам с АДПКП следует избегать агрессивных занятий спортом;
• Все женщины с АДПКП репродуктивного возраста должны получить консультации по поводу возможного обострения поликистоза печени при воздействии экзогенного эстрогена или прогестерона;
• Больные без гипертонии и нормальной функцией почек должны ежегодно сдавать анализы крови, мочи и проходить ультразвуковое исследование почек;

Пациенты с высоким кровяным давлением, хроническим заболеванием почек или сердечно-сосудистыми осложнениями требуют более частого наблюдения. График обследования составляется индивидуально в зависимости от тяжести гипертонии и стадии хронического заболевания почек.

Продолжение статьи

• Часть 1. Аутосомно-доминантный вариант поликистозной болезни почек – характеристика АДПКП.
• Часть 2. Признаки и симптомы аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, включая экстраренальную форму.
• Часть 3. Особенности аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек – отличие от других кистозных заболеваний.
• Часть 4. Диагностика и скрининг аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.
• Часть 5. Методы лечения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.