Доброкачественные гинекологические образования вульвы представляют собой широкий спектр различных опухолей, новообразований и измененных тканей, которые, хотя и не носят злокачественный характер, вызывают различные симптомы, дискомфорт или эстетические проблемы.
Кисты вульвы
Наиболее распространенное крупное кистозное образование вульвы — киста бартолиновой железы. Примерно у 2% пациенток, обследуемых гинекологом, обнаруживается бессимптомное поражение. Если эта киста не инфицируется или не увеличивается, то женщинам моложе 40 лет лечение обычно не требуется. Иногда протоки бартолиновой железы преддверия влагалища закупориваются. Образующиеся в результате этого процесса кисты могут быть прозрачными, желтыми или синими. Подобные небольшие образования возникают в периуретральной области.
- Кисты вольфова и гартнерова протока. Кисты из клеток вольфова протока и мезонефральные кисты гартнерова протока встречаются редко, но если они возникают, то обнаруживаются возле клитора и сбоку от гименального кольца. Эти образования имеют тонкие стенки и содержат прозрачную серозную жидкость.
- Парауретральные кисты. Скиниевы (парауретральные) кисты, формирующиеся из желез Скина, диагностируются нечасто. Обычно они небольшого размера и иногда могут вызывать дискомфорт. Эти кисты возникают в результате инфекции и рубцевания мелких протоков. Дифференциальная диагностика включает дивертикулы уретры. При клиническом обследовании физическое сдавливание кисты, в отличие от сдавливания дивертикула, не приводит к выделению жидкости из уретры. Бессимптомные кисты у женщин в пременопаузе лечат консервативно.
Наиболее распространенные небольшие кисты вульвы — эпидермальные кисты. Они расположены непосредственно под эпидермисом. Чаще всего эти кисты обнаруживаются в передней части больших половых губ. Обычно они множественные, свободно перемещающиеся, округлые, медленно растущие и безболезненные. Эпидермальные кисты имеют плотную или зернистую консистенцию, а их содержимое обычно находится под давлением. При осмотре они выглядят белыми или желтыми, а их содержимое напоминает творожистую массу. При разрыве содержимого кисты иногда возникает локальное рубцевание прилегающей кожи, что приводит к воспалительной реакции в подкожной клетчатке.
В большинстве эпидермальных кистозных образований вульвы сальные железы или сальный материал при микроскопическом исследовании не обнаруживаются. Обычно этих кист несколько, и подавляющее большинство из них имеют диаметр менее 1 см. Обычно они протекают бессимптомно, если только эти образования не инфицированы вторично. Крупные эпидермальные кисты дифференцируются с фибромами, липомами и гидраденомами.
Большинство таких кист не требуют лечения. Если они инфицируются, то терапия заключается в местном применении тепла, а также в надрезе и дренировании.
Невусы вульвы
Невус, обычно называемый родинкой, представляет собой локальное скопление меланоцитов. Эти недифференцированные клетки возникают из эмбрионального нервного гребня и присутствуют с рождения. Многие невусы не распознаются до тех пор, пока не станут пигментированными в период полового созревания.
Невусы вульвы — одни из самых распространенных доброкачественных новообразований у женщин. Как и на других частях тела, они могут иметь широкий диапазон оттенков — от синего до темно-коричневого и черного, а некоторые могут быть бесцветными.
Диаметр большинства из этих образований составляет от нескольких миллиметров до 2 см. Внешне доброкачественный невус может быть плоским, возвышающимся или на ножке. К другим пигментным поражениям, требующим дифференциальной диагностики, относятся гемангиомы, злокачественная меланома, интраэпителиальная неоплазия вульвы (вульварная интраэпителиальная неоплазия) и себорейный кератоз.
Невусы вульвы, как правило, протекают бессимптомно. Гистологически образования подразделяются на три основные группы: переходные, сложные и внутридермальные невусы.
Хотя площадь вульвы составляет примерно 1% от общей площади поверхности кожи тела, от 5% до 10% всех злокачественных меланом у женщин возникают именно в этой области. Биологические причины такого несоответствия неизвестны. Среди предположений есть гипотеза о том, что в невусах, расположенных в этой области, часто наблюдается клеточная соединительная активность, а многочисленные раздражители, воздействию которых подвергается кожа вульвы, могут привести к злокачественному новообразованию. По оценкам, 50% злокачественных меланом возникают из ранее существовавших невусов.
Большинство женщин, у которых развивается меланома, находятся в возрасте около 50 лет. Один из самых сильных факторов риска развития этого заболевания — семейная история меланомы. В идеале все невусы на вульве подлежат удалению и гистологическому исследованию. Особое внимание уделяется плоским соединительнотканным образованиям и диспластическим невусам, поскольку они имеют наибольший потенциал для злокачественной трансформации.
Риск развития меланомы у женщины с врожденным соединительнотканным невусом, размер которого превышает 2 см в диаметре, оценивается примерно в 10%. В то время как риск развития меланомы у женщин с диспластическими невусами в 15 раз выше, чем у населения в целом. Диспластическое образование характеризуется размером более 5 мм в диаметре, неровными краями и пятнами с неоднородным пигментом.
Гемангиомы вульвы
Гемангиомы — это редкие пороки развития кровеносных сосудов, а не истинные новообразования. Обычно они единичные, от 1 до 2 см в диаметре, плоские и мягкие, а их цвет варьируется от коричневого до красного или фиолетового. Гистологически множественные каналы гемангиом представляют собой преимущественно тонкостенные капилляры, расположенные хаотично и разделенные тонкими перегородками из соединительной ткани. Эти опухоли меняют размер при сдавливании и не имеют капсулы. Большинство гемангиом протекают бессимптомно; иногда они могут изъязвляться и кровоточить.
Существует несколько различных типов гемангиом вульвы:
- Вишневые ангиомы (или старческие ангиомы, сенильные ангиомы) — это распространенные небольшие образования, появляющиеся на больших половых губах, обычно у женщин в постменопаузе. Чаще всего они имеют диаметр менее 3 мм, множественные, от красно-коричневого до темно-синего цвета;
- Ангиокератомы примерно в два раза больше вишневых ангиом, имеют фиолетовый или темно-красный цвет и появляются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Они отличаются быстрым ростом и склонностью к кровотечению во время интенсивных физических нагрузок. Дифференциальная диагностика ангиокератомы — саркома Капоши и ангиосаркома.
- Пиогенные гранулемы представляют собой разрастание воспаленной грануляционной ткани. Эти образования растут под гормональным влиянием во время беременности и схожи с поражениями в полости рта. Гранулемы обычно имеют диаметр около 1 см и дифференцируются от злокачественной меланомы, базально-клеточной карциномы, кондиломы вульвы или невуса. В целях предотвращения рецидивов лечение пиогенных гранулем заключается в широком и глубоком иссечении.
Диагноз обычно ставится на основании внешнего осмотра сосудистого поражения. Бессимптомные гемангиомы обычно не требуют вмешательства. У взрослых для лечения крупных образований, сопровождающихся кровотечением или инфицированием, может потребоваться субтотальная резекция.
Если дифференциальный диагноз вызывает сомнения, то проводится эксцизионная биопсия (исследование, сочетающее диагностические и лечебные процедуры, подразумевающее не только взятие образца, но и полное удаление образования).
Фибромы вульвы
Фибромы — наиболее распространенные доброкачественные солидные опухоли вульвы. Они встречаются чаще, чем липомы, другие доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения. Фибромы диагностируются во всех возрастных группах и чаще всего обнаруживаются на больших половых губах. Однако на самом деле они возникают из более глубоких соединительных тканей, и их классифицируют как дерматофибромы.
Большинство фибром имеют диаметр от 1 до 10 см. Более мелкие образования обнаруживаются в виде подкожных узелков. По мере увеличения размера и веса они приобретают основание на ножке. Более мелкие фибромы плотные, однако крупные опухоли часто становятся кистозными после миксоматозной дегенерации. Иногда кожа вульвы над фибромой повреждается из-за давления и покрывается язвами.
Фибромы имеют гладкую поверхность и четкий контур. На срезе ткань серо-белая. Жировые или мышечные клетки микроскопически могут быть связаны с переплетением фибробластов. Фибромы имеют низкий потенциал для злокачественного перерождения.
Образования небольшого размера протекают бессимптомно; более крупные могут вызывать хронические симптомы сдавливания или острую боль при дегенерации. Если фибромы вызывают какие-либо проявления или продолжают расти, то лечение заключается в хирургическом удалении. Такие же меры применяют по косметическим соображениям.
Липомы вульвы
Липомы — это доброкачественные, медленно растущие, ограниченные в размерах опухоли из жировых клеток, возникающие в подкожной ткани вульвы. Эти образования похожи на липомы других частей тела. При обнаружении они мягче и обычно крупнее фибромы. Большинство липом в области вульвы имеют диаметр менее 3 см.
Липомы — это вторая по распространенности доброкачественная мезенхимальная опухоль вульвы. Из-за жирового распределения в вульве большинство из них обнаруживаются на больших половых губах и располагаются поверхностно.
При разрезе липомы вещество внутри неё мягкое, желтое и дольчатое. Гистологически липомы обычно более однородны чем фибромы. Если эти образования не очень большие, то они не вызывают симптомов. Для постановки диагноза обычно проводится иссечение, хотя небольшие опухоли лечатся консервативно.
Гидраденома
Гидраденома — это редкая небольшая доброкачественная опухоль вульвы, возникающая в апокриновых потовых железах на внутренней поверхности больших половых губ и близлежащей области промежности. Иногда она может возникать в эккриновых потовых железах. Гидраденома встречается у женщин в возрасте от 30 до 70 лет, чаще всего на четвертом десятилетии жизни.
Эти опухоли представляют собой чётко очерченные, обычно сидячие, розовато-серые узелки диаметром не более 2 см. В большинстве случаев поверхностный эпителий белый, но иногда наблюдается некроз центральной вдавленной области с выпячиванием красновато-коричневой грануляционной ткани. Эти опухоли имеют чётко очерченную капсулу и возникают глубоко в дерме.
Гидраденомы обычно протекают бессимптомно. Однако они могут вызывать зуд или кровотечение, если опухоль подвергается некрозу. Оптимальный метод лечения — эксцизионная биопсия.
Эндометриоз вульвы
Эндометриоз вульвы встречается редко. Только у 1 из 500 женщин с эндометриозом наблюдаются поражения вульвы. Плотные, небольшие узелки могут быть солидными или кистозными и варьироваться в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Подкожные поражения имеют синий, красный или фиолетовый цвет в зависимости от их размера, активности и близости к поверхности кожи. Макроскопическая и микроскопическая патологическая картина вульварного эндометриоза схожа с картиной эндометриоза тазовых органов.
Эндометриоз вульвы обычно обнаруживается в месте старого, зажившего родового разрыва, эпизиотомии (хирургического рассечения промежности и задней стенки влагалища женщины во время родов) или в области оперативного удаления кисты бартолиновой железы.
Наиболее распространенные симптомы эндометриоза вульвы — боль и диспареуния при половом акте. Классическое проявление заболевания — циклический дискомфорт и увеличение этого образования, связанное с менструальным циклом. В зависимости от размера поражения лечение эндометриоза вульвы заключается в иссечении или лазерном лечении. После неполного удаления пораженного участка часто возникают рецидивы.
Карункул уретры
Образования, возникающие в уретре и окружающих тканях, могут проявляться как поражения влагалища и вульвы.
Карункул уретры — это небольшой вырост дистального края уретры. Ткань этого образования мягкая, гладкая, рыхлая и ярко-красная и изначально выглядит как выворот уретры. Уретральные карункулы, как правило, небольшие, одиночные и сидячие, но могут иметь ножку и достигать 1–2 см в диаметре. Чаще всего они встречаются у женщин в постменопаузе и дифференцируются от уротелиальных карцином.
Считается, что уретральные карункулы возникают из-за эктропиона задней стенки уретры, связанного с ретракцией и атрофией постменопаузального влагалища. Его рост считается вторичным по отношению к хроническому раздражению или инфекции. Гистологически карункул состоит из переходного и многослойного плоского эпителия с рыхлой соединительной тканью. Часто подслизистый слой содержит относительно крупные расширенные вены.
Карункулы подразделяются по их гистологическому виду на папилломатозные, гранулематозные и ангиоматозные разновидности. Часто они вторично инфицируются, вызывая изъязвление и кровотечение.
Проявления, связанные с уретральными карункулами, разнообразны. У многих женщин заболевание протекает бессимптомно, в то время как другие испытывают дизурию, частые позывы к мочеиспусканию и ургентные позывы. Иногда эти образования вызывают точечную болезненность после контакта с нижним бельем или во время полового акта.
Дифференциальный диагноз уретральных карункулов включает первичную карциному уретры и пролапс слизистой оболочки уретры. Рак уретры — заболевание, затрагивающее в первую очередь пожилых женщин. Большинство случаев этих образований имеют плоскоклеточное происхождение, возникая в дистальной части уретры. Симптомы рака уретры включают кровотечение, учащенное мочеиспускание и дизурию, а в качестве признаков определяется выпячивание, болезненность и уплотнение уретры.
Диагноз «карункул уретры» ставится на основании биопсии, проводимой под местной анестезией.
Первоначальная терапия заключается в пероральном или местном применении эстрогена и исключении раздражителей. Если карункул не регрессирует или вызывает симптомы, его удаляют с помощью криохирургии, лазерной терапии, фульгурации (метода лечения доброкачественных разрастаний эпителия прижиганием плазмой, генерируемой токами высокой частоты) или оперативного иссечения.
