Аденомиоз – это заболевание, при котором функционирующие очаги эндометрия локализуются в мышцах матки. Патология может протекать бессимптомно или вызывать боль, нарушения менструального цикла. Так же аденомиоз затрудняет беременность и увеличивает риски ее потери.
Поэтому важно выявить заболевание как можно раньше, чтобы можно было использовать органосохраняющие методы лечения. Терапия зависит от тяжести и симптомов аденомиоза.
Аденомиоз матки — болезнь одна, вопросов много
История изучения этой патологии началась еще до нашей эры, о чем говорят записи в папирусах, оставленные египетскими целителями. Но истинная сущность аденомиоза матки была раскрыта благодаря немецким патологоанатомам Карлу фон Рокитанскому, обнаружившему железы эндометрия и строму в новообразованиях матки в 1860 г., и Даниелю фон Реклингхаузену, подробно описавшему аденомиому спустя 35 лет.
В 20 веке этой патологией занимались видные ученые Т. Каллен, который ввел понятие диффузной доброкачественной аденомиомы матки и О. Франк, предложивший термин аденомиоз, используемый до сих пор.
В 1972 г. уч. А. Берд определил аденомиоз как доброкачественную инвазию эндометрия в миометрий, когда матка диффузно увеличивается в размерах и микроскопически обнаруживаются железистые очаги и эктопические неопухолевые стромы эндометрия, окруженные гипертрофированным и гиперпластическим измененным миометрием. С этого момента взгляды на патологию расходятся.
Например, одни ученые рассматривают аденомиоз как разновидность эндометриоза — внутренний эндометриоз, другие — выделяют аденомиоз как самостоятельное заболевание. Также существует теория, что аденомиоз имеет этиологию, близкую к гиперплазии эндометрия.
Эндометриоз и аденомиоз
Хотя аденомиоз и эндометриоз близкие заболевания, их нельзя сравнивать друг с другом.
Эндометриоз — блуждающий эндометрий — это заболевание, при котором клетки эндометриального слоя матки обнаруживаются за пределами его надлежащего расположения. Они могут появиться на разных органах, даже не репродуктивных.
При аденомиозе ткань эндометрия имплантируется глубоко в структуру маточной мышцы — миометрия — и создают в ней различные патологические изменения в виде опухолей, рубцов и жидких пространств. Типичный признак заболевания — нарушение границы между эндометрием и миометрием.
Эндометриоз и аденомиоз могут возникать вместе или отдельно.
Классификация аденомиоза — множество видов патологии
На сегодня существует около десятка вариантов классификации аденомиоза, основанных на разных критериях.
По этиологии:
- врожденный;
- приобретенный.
По локализации аденомиоз можно разделить на формы:
- диффузную (встречается чаще всего);
- очаговую;
- узловую или аденомиомную:
- ректовагинальную — специфическая форма.
У молодых женщин обычно встречается кистозный аденомиоз матки — специфический вариант этого заболевания. Очаги поражения имеют форму кисты и чаще разные размеры. Они располагаются в разных отделах матки, а их внутренняя часть обычно заполнена кроветворным материалом и иммунными клетками.
Также можно разделить аденомиоз по степени тяжести:
- среднетяжелая форма, когда очаги аденомиоза обнаруживаются только микроскопически;
- очаговая, когда обнаруживаются отдельные очаги;
- тяжелая или диффузная, когда в патологический процесс вовлекается вся матка.
Также есть классификация, учитывающая отношение глубины проникновения очагов эндометрия к толщине миометрия, выраженное в процентах (по глубине проникновения в миометрий):
- I степень, или поверхностный аденомиоз, занимает одну треть слоя миометрия;
- II класс – две трети; I
- II степень, или глубокий аденомиоз – очаги обнаруживаются по всему миометрию.
При таких вариативных классификациях сложно анализировать данные разных авторов и пытаться сравнивать результаты исследований. Поэтому большинство ученых при описании аденомиоза следуют четырем критериям.
- Наличие аденомиоза. Минимальная глубина инвазии из зоны соединения эндометрия и миометрия — 2,5 мм;
- Глубина проникновения. До одной трети миометриального слоя — легкая степень, от одной до двух третей — средняя степень, более двух третей — тяжелая степень;
- Степень распространения. 1 степень — 1-3 очага, 2 степень — 4-10 очагов, третья степень >10 очагов;
- Конфигурация очагов. Например, узелковая и т. д.
Поставить точный диагноз аденомиоза можно только гистологически, изучив поперечные срезы матки, поэтому статистика по заболеваемости очень приблизительная: предполагается, что патология разной степени выраженности есть у каждой сотой женщины старше 18 лет. При бесплодии аденомиоз встречается в каждом втором случае. Эта цифра более точная, так как именно эта категория женщин подвергается тщательному обследованию.
Причины и факторы риска развития аденомиоза
Причины аденомиоза до конца не известны. Предполагается, что патология может быть связана с травмами матки, которые произошли во время родов, кесарева сечения, выскабливания. Аденомиоз может быть связан с послеродовым кровотечением, атонией матки, разрывом матки при беременности.
Кроме того, причиной могут быть также гормональные, генетические и иммунологические факторы. Эту теорию подтверждает факт, что аденомиоз встречается у нерожавших женщин, и у пациенток, не проходивших травмирующие орган процедуры.
Аденомиоз тесно связан с уровнем эстрогенов, поэтому у женщин после менопаузы, когда яичники не вырабатывают эстроген, очаги аденомиоза часто исчезают. Заболевание может развиться у женщин в постменопаузе, если при длительном приеме гормональных препаратов, назначаемых, например, при лечении рака молочной железы.
Самая популярная теория — причины аденомиоза многофакторные, и чаще основаны на травме и развивающимся воспалении. В здоровой матке есть барьер между миометрием и эндометрием, механически защищающий железы эндометрия от врастания в мышечные структуры.
Теории патогенеза
Существует три основные теории патогенеза аденомиоза:
- Формирование аденомиотической ткани из базального слоя эндометрия. Клетки эндометрия могут обладать высоким потенциалом инвазии при ослаблении межклеточных контактов в слоях. Стромальные фибробласты эндометрия при определенных условиях продуцируют тенасцин — ингибитор фибронектина — один из факторов, определяющих прочность межклеточных контактов. Таким образом, они способны ослаблять межклеточные контакты и повышать инвазивность базального слоя. Причиной инвагинации базального слоя эндометрия в миометрии также может быть изменение плотности экспрессии рецепторов хорионического гонадотропина/лютеинизирующего гормона. В аденомиотических тканях и других тканях с высоким инвазивным потенциалом (карцинома эндометрия) она выше, чем в нормальном эндометрии.
- Заражение через лимфатическую систему миометрия. По этой теории, инвазия базального слоя эндометрия в миометрий происходит не напрямую, а через лимфатическую систему миометрия. Эта теория подтверждается патоморфологическими данными, полученными при гистерэктомии материала миометрия.
- Происхождение аденомиотической ткани из эктопической ткани. По этой теории, эктопические ткани по строению похожи на низкодифференцированный эндометрий и локализуются в миометрии с самого начала. Во время эмбриогенеза эндометрий и миометрий под ним развиваются из тканей, в структуре которых много цитокератина, характерного для эпителиальной ткани, и виментина, характерного для мезенхимальной ткани. Поэтому в миометрии эндометриоидная ткань может формироваться de novo.
Ни одна из этих теорий не объясняет полностью патогенез заболевания, поэтому важные открытия ещё впереди.
Механизмы, дополняющие теории патогенеза аденомиоза
Возникновение и развитие аденомиоза тесно связано с метаболизмом эстрогенов. Аденомиотическая ткань экспрессирует рецепторы эстрогенов, которые определяют эстрогензависимый рост этих тканей. Аденомиоз формируется только при наличии относительно высокой концентрации эстрогенов, что достигается за счет локального увеличения выработки эстрогенов. Это, в свою очередь, достигается за счет повышения уровня ароматаз в клетках, что необходимо для локального превращения андрогенов в эстрогены. Наибольший смысл в этом процессе имеет ароматаза цитохрома Р450, транскрипты которой обнаруживаются в аденомиотических тканя. Эстрогенная активность в аденомиотических тканях также выше из-за снижения активности 2b-гидроксистероид дегидрогеназы типа 17 в этих тканях и отсутствия превращения эстрадиола в менее активный эстрон.
Также играет роль в патогенезе аденомиоза генетически запрограммированная гибель клеток, или апоптоз поддерживающий гомеостаз тканей во время менструального цикла, так как благодаря ему (а также некрозу) разрушаются устаревшие клетки функционального слоя эндометрия в поздней секреторной фазе и менструальной фазе.
Эктопический эндометрий принципиально отличается от нормального эндометрия. Также апоптоз в эктопическом и нормальном эндометрии протекает с разной скоростью. Аденомиотическая ткань содержит больше Bcl-2 (антиапоптотический белок) -положительных клеток, чем нормальный эндометрий, поэтому менее подвержена апоптозу.
Эндометриоз другой локализации по сравнению с аденомиозом содержит еще больше Bcl-2-положительных клеток и еще меньше подвержен апоптозу. Уровень белка Bcl-2 в тканях напрямую коррелирует с количеством рецепторов эстрогенов: чем их больше на поверхности экспрессируется клеткой, тем больше белка Bcl-2 находится в ее цитоплазме и тем меньше она подвержена апоптозу. Плотность эстрогеновых рецепторов в аденомиотических тканях выше, чем в нормальном эндометрии. Это также объясняет большую жизнеспособность этих тканей.
Клинические проявления аденомиоза — симптомы
Женщинам, заметившим симптомы, которые могут свидетельствовать об аденомиозе, следует сразу обратиться к гинекологу. Врач проведет гинекологический осмотр, при котором может обнаружить некоторые признаки. Очаги аденомиоза чаще локализуются в задней стенке матки, форма матки более круглая, может быть морщинистой, объем матки увеличивается в начале менструации и уменьшается в конце. Отсутствие этих симптомов при обследовании не означает, что аденомиоз не развивается.
В основном аденомиоз обнаруживается в возрасте 40-50 лет, когда репродуктивная функция уже выполнена. При аденомиозе нет определенных патогенных симптомов, поэтому диагноз часто ставится при обследовании по другому поводу, или например, при гистерэктомии.
К общим симптомам аденомиоза относят повышенную кровоточивость и появление болевых ощущений во время менструации. У больных могут диагностироваться:
- Меноррагия — патологически обильные менструации;
- Гиперполименорея — патологически длительные (до 14 дней) и обильные менструации, приводящие к анемии и общей слабости;
- Дисменорея (до 50% случаев) — болезненные месячные;
- Увеличенная чувствительная матка. Может давать ощущение давления на мочевой пузырь и прямую кишку, возможен болезненный половой акт.
- Бесплодие, выкидыши. Часто аденомиоз способствует снижению фертильности, затрудняя имплантацию эмбриона в эндометрий и его правильный рост. Но диагноз аденомиоз не является синонимом бесплодия.
Это симптомы сопровождают многие другие гинекологические заболевания, что осложняет постановку диагноза. При этом при аденомиозе симптомы, связанные с обильностью кровотечений, встречаются часто, тогда как нерегулярные кровотечения только в 10% случаев.
Примерно в 80% случаев аденомиоз возникает одновременно с другими патологиями малого таза, например, более чем в половине случаев с миомой матки, в 20% случаев с гиперплазией эндометрия, очагами эндометриоза другой локализации.
Диагностика при подозрении на аденомиоз
Так как клинические проявления аденомиоза неспецифичны, диагноз чаще ставится после гистерэктомии, но выбор правильной и наиболее подходящей тактики лечения потребует более точной диагностики предоперационной стадии.
Первым методом, применяемым для выявления аденомиоза на протяжении более 50 лет, была гистеросальпингография. Но этот вариант обследования имеет среднюю чувствительность, так как не подходит для случаев, когда очаги аденомиоза расположены глубоко в миометрии.
Сейчас больным часто назначается гистероскопия – эндоскопический диагностический и терапевтический метод, помогающий определить стадии изменений полости матки и даже их удалить, а также взять биопсии миометрия для дальнейшего гистологического исследования, что повышает результативность метода до 92%.
Довольно эффективны в диагностике аденомиоза: трансвагинальное УЗИ на 5-7 день менструального цикла (чувствительность до 86%), выявляющее неровную форму матки и ее увеличение, и ядерно-магнитно-резонансная томография (до 89%).
Признаки аденомиоза на УЗИ:
- Увеличение матки;
- Асимметрия толщины стенок матки (диффузное утолщение одной стенки);
- Неравномерное строение миометрия, могут быть узлы без четких границ. В этом случае требуется дифференциальная диагностика миомы матки с помощью датчика Доплера. Допплер различает миомный узел и диффузное, неструктурированное кровоснабжение при аденомиозе.
- Эхонегативные включения в миометрии. Параметр также характерен для эндометрита.
- Анехогенные включения (участки, не отображающиеся на снимке УЗИ, выглядят как темные пятна) диаметром 2-6 мм.
- Неровность базального слоя эндометрия.
Компьютерная томография выявляет аденомиоз только в каждом втором случае. Ещё менее информативны: лапароскопия, выскабливание полости матки и анализы на онкомаркеры. Поэтому эти методы не рекомендованы.
Лечение аденомиоза
Для лечения аденомиоза могут применяться медикаментозные, хирургические и комбинированные методы терапии. В первую очередь проводится неоперативное лечение аденомиоза. При неэффективности лекарственных препаратов больной предлагается хирургическое вмешательство.
Прежде всего, важно, чтобы женщина с диагнозом аденомиоз оставалась под постоянным наблюдением гинеколога, так как часто аденомиоз матки уменьшается с возрастом, а в некоторых случаях исчезает полностью.
Если очаги сохраняются, дают симптомы или мешают беременности, назначается лечение. Выбор варианта терапии зависит от глубины и обширности поражения, степени проявления симптомов, возраста, состояния здоровья больной. Также гинеколог всегда учитывает репродуктивные планы пациентки.
Медикаментозная терапия аденомиоза
Лечение аденомиоза может проводиться разными препаратами: антипростагландинами, КОК, ВМС с левоноргестрелом или даназолом, агонистами ГнРГ, мифепристоном, ингибиторами ароматазы. Они уменьшают боли и устраняют симптомы аномальных менструальных кровотечений.
Универсального метода, помогающего всем пациенткам, не существует.
Антипростагландины
Дисменорея связана с сокращением миометрия, вызванного активностью простагландинов. Антипростагландины гасят простагландины, приводя к облегчению симптомов — спазмов и боли.
Комбинированные оральные контрацептивы
Низкодозированные комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) при аденомиозе задерживают кровотечение и облегчают симптомы. Их назначают на 4-6 месяцев.
Внутриматочная спираль с левоноргестрелом
ВМС с гестагеном левоноргестрелом, обеспечивая высокую концентрацию левоноргестрела, значительно снимает симптомы дисменореи при аденомиозе — эти патологии часто соседствуют.
Сразу после введения ВМС и последующий год наблюдается подавление эстрогеновых рецепторов, затем очаги аденомиоза уменьшают в размерах, улучшается сократительная способность миометрия. Левоноргестрел децидуализирует ткань эндометрия, вызывая атрофию, в результате чего значительно снижается кровопотеря во время менструации.
Наиболее распространенные побочные эффекты, проявляющиеся в первые 3 месяца после введения ВМС: нерегулярные кровотечения, болезненность в молочных железах, фолликулярные кисты.
Внутриматочная спираль с даназолом
Даназол обладает антигонадотропным действием, подавляющим пролиферацию (разрастание) эндометрия, но прием таких препаратов несет необратимые побочные эффекты: гирсутизм и понижение голоса. ВМС, содержащая 300-400 мг даназола позволяет избежать негативных последствий.
Результаты исследований показывают, что при аденомиозе симптомы исчезают у 4-х из 5 женщин, уже через полгода после установки спирали. Побочные эффекты метода минимальны: мажущие кровянистые выделения и самопроизвольное изгнание ВМС.
Агонисты гонадотропного гормона высвобождения (ГнРГ)
Агонисты ГнРГ, связываясь с соответствующими рецепторами, сначала интенсифицируют высвобождение гормонов ЛГ, ФСГ, затем приводят к снижению секреции гонадотропинов и концентраций эстрогенов, приводя к медикаментозной обратимой менопаузе.
При снижении уровня эстрогенов аденомиозные очаги атрофируются и размер матки уменьшается. Побочные эффекты низкого уровня эстрогена включают приливы жара и снижение плотности костной ткани.
При прекращении приема лекарства, симптомы возвращаются, поэтому агонисты гнРГ назначают за 3-6 месяцев до планового хирургического лечения для уменьшения размеров очагов, минимизации кровопотери и повреждения тканей при операции.
Мифепристон
Препарат Мифепристон представляет собой синтетический стероид с антипрогестагенным действием. Мифепристон блокирует рецепторы прогестерона в тканях эндометрия, вызывает ановуляцию (отсутствие овуляции). Мифепристон также воздействует на андрогенные, глюкокортикоидные и минералокортикоидные рецепторы.
Эффективность препарата в облегчении симптомов аденомиоза связана с влиянием на васкуляризацию (образование новых сосудов) очагов аденомиоза. Рекомендуемая доза 2-5 мг в день в течение полугода.
Ингибиторы ароматазы
К ингибиторам ароматазы относятся лекарства, подавляющие этот фермент, благодаря чему снижается уровень эстрогенов, питающих опухолевые клетки, и их рост тормозится.
Эффективность ингибиторов ароматазы при аденомиозе объясняется необходимостью подавления гиперэкспрессии комплекса ароматазы, включающего цитохром Р450, участвующего в превращении андрогена в эстроген. Одновременное подавление эстрогенов яичников и местной продукции эстрогенов агонистами ГнРГ и ингибиторами ароматазы значительно снижает риск рецидива после консервативной хирургической терапии.
С точки зрения профилактики рецидивов после консервативного хирургического лечения на срок до 24 месяцев после тяжелой операции по поводу эндометриоза наибольшую эффективность демонстрируют комбинации гозерелина и анастрозола.
Комбинация ингибиторов ароматазы и аналогов ГнРГ или пероральных контрацептивов может быть включена в арсенал терапевтических методов лечения тяжелого аденомиоза или эндометриоза пациенткам в пременопаузе.
Гистерэктомия при аденомиозе
Если медикаментозное лечение было безуспешным, и женщина не планирует иметь детей, можно провести гистерэктомию – удалить матку. Операция может быть выполнена лапароскопически, вагинально, абдоминально или лапароскопически-вагинально.
Уч. Фурухаси с соавторами, изучая осложнения вагинальной гистерэктомии, обнаружили, что женщины с аденомиозом имеют значительно повышенный риск повреждения мочевого пузыря. Основная причина неудачи вагинальной гистерэктомии – спайки. Помогает снизить риск повреждения мочевого пузыря техника лапароскопической вагинальной гистерэктомии.
Консервативные методы лечения аденомиоза, позволяющие сохранить матку
Консервативные методы хирургического вмешательства рекомендуются при желании сохранить матку. Выбор метода и объем зависит от локализации и распространенности патологии.
Сегодня в мировой медицине применяются два консервативно-хирургических метода:
- эмболизация маточной артерии;
- фокусированный ультразвук под контролем МРТ.
Лечение аденомиоза методом эмболизации маточной артерии
Эмболизацию маточных артерий – ЭМА – впервые применили при лечении миом матки в 1995 г. С тех пор этот метод широко используется во всем мире. Поскольку миома матки и аденомиоз часто сосуществуют, в исследованиях, описывающих эффективность ЭМА при миоме матки, также упоминается аденомиоз.
Эмболизация маточной артерии – это радиологическая манипуляция, при которой в артерию матки вводится эмболизирующий (блокирует кровоток) материал. Манипуляция проводится через бедренную артерию под рентгенологическим контролем. За счет снижения интенсивности кровоснабжения миом матки достигается ишемизация (повреждение) и необратимое уменьшение размеров миом.
ЭМА эффективна не во всех случаях аденомиоза, факторы, влияющие на результат не установлены, поэтому при выборе метода терапии пациентка должна быть предупреждена об этом. Второй факт, который нужно учитывать: беременность после процедуры возможна, но статистика по вероятности беременности неизвестна.
Лечение аденомиоза ультразвуковым методом под контролем МРТ
В лечении аденомиоза может использоваться ультразвук под контролем ЯМРТ.
УЗИ широко применяется в диагностических целях уже много лет, и при обследовании волны распространяются по большому полю, поэтому их влияние на ткани незначительно. Но при фокусировании в одной точке энергия ультразвуковых волн значительно повышает локальную температуру. При достижении температуры в 55°C моментально происходит денатурация (свертывание) белков и необратимое повреждение клеток коагулянтным некрозом. Эта методика лежит в основе высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой хирургии, применяемой для неинвазивного лечения глубоко локализованных образований мягких тканей.
Основной недостаток метода — невозможность одновременного контроля температуры тканей, глубины и точности воздействия с помощью УЗИ. Поэтому фокусированная ультразвуковая хирургия проводится под контролем ядерно-магнитно-резонансной томографии, имеющей высокое разрешение и чувствительность к температуре.
Метод щадящий, безопасный и успешно используется, например, в Германии, для лечения миом матки в комплексе с аденомиозом даже в амбулаторных условиях. По статистике, в 75% случаев симптомы, связанные с миомой, исчезают, дополнительное лечение и реабилитация не требуются. В соответствии с текущими рекомендациями MRgFUS может стать альтернативным методом лечения отдельных случаев аденомиоза.
Некоторые варианты операций в зависимости от локализации очагов аденомиоза
| Локализация аденомиоза | Метод |
| Подслизистая | Гистероскопическая резекцияАбляция эндометрия (удаление или разрушение) с последующим введением LNG-IUS — ВМС с левоноргестрелом |
| Интрамуральный | Глубокий аденомиоз (>2,5 см) — гистерэктомияЛокализованные аденомиомы — иссечение/редукция, гистерэктомия |
| Субсерозный | Эксцизионное удалениеЛапароскопическая электрокоагуляция миометрияЛапароскопическое удаление ретроцервикального, ректовагинального аденомиоза |
Может ли аденомиоз вызвать рак?
Аденомиоз — доброкачественное изменение, но некоторые его симптомы могут быть схожими с раком эндометрия. Это относится в т. ч. к нерегулярным, болезненным кровотечениям, характерным для аденомиоза. Рак эндометрия часто сопровождается эндометриозом и аденомиозом, поэтому при наличии таких патологий нужно постоянно наблюдаться в гинекологической клинике.
Источники
- Бергхольт Т. и др. Распространенность и факторы риска аденомиоза при гистерэктомии, 2001;
- Бержерон и др. Патология и физиопатология аденомиоза, 2006;
- Булун С.Е. и др. Биосинтез эстрогенов при эндометриозе: молекулярная основа и клиническая значимость, 2000;.
- Верчеллини. и др. Аденомиоз: эпидемиологические факторы, 2006;
- Kitawaki J. Adenomyosis: патофизиология эстрогензависимого заболевания, 2006;
- Перик Х., Фрейзер И.С. Симптоматика аденомиоза, 2006;
- Рабиновив Дж., Стюарт Э. Новые интервенционные методы лечения аденомиоза, 2006;
- Фаркуар К., Бросен И. Медико-хирургическое лечение аденомиоза, 2006;
- Ференци А. Патофизиология аденомиоза, 1998;
- Харада Т. и др. Апоптоз эндометрия человека и эндометриоз, 2004.
