Выкидыш — почему происходит, какие анализы сдавать, как лечиться и можно ли предотвратить?

Выкидыш – это преждевременное прерывание беременности до 22-й недели. Симптомы выкидыша могут быть довольно ощутимыми или, если срок маленький, их можно вообще не заметить. Независимо от триместра беременности и любых других обстоятельств, заметив симптомы выкидыша нужно обратиться к гинекологу и обследоваться, чтобы определить причины случившегося и выяснить, нет ли в матке остатков плодного яйца — их нужно удалять.

Что такое выкидыш, варианты непроизвольного прерывания беременности

Самопроизвольный выкидыш это произвольное прерывание беременности с частичным или полным изгнанием плодного яйца из матки в период до 22-й недели беременности, считая с первого дня последней менструации. 

Выкидыши делятся на два типа:

• ранние — до 12 недели;
• поздние — после 12 недели до 22-й, когда плацента полностью сформирована. 

Ещё выкидыш может быть:

• Полным, когда матка полностью очистилась и готова к новому циклу. В этом случае плодное яйцо, т.е. эмбрион в околоплодном мешке (плод и хорион) полностью изгоняется за счет сокращений матки. Необходимости в выскабливании полости матки в этом случае нет.
• Неполным (abortus incompletus), когда ткани плода частично остались в матке. В этом случае требуется удалять остатки.

Если плод погиб и целиком остался в матке, говорят о замершей беременности.

Также в гинекологии существует клиническое разделение выкидышей:

• Угрожающий выкидыш (abortus imminens). Отличается незначительным кровотечением в сочетании с болями внизу живота. Цервикальный канал ещё закрыт. В таких случаях проводится ультразвуковое исследование, позволяющее оценить развитие плода и анализы на концентрацию гормонов, необходимых для сохранения беременности. При угрозе выкидыша беременность можно сохранить.
• Невынашивание беременности (abortus in tractu). Когда женщина пренебрегает первыми признаками выкидыша и не ложится на сохранение, или когда лечение, поддерживающее беременность, не приносит результатов.
• Остановившийся выкидыш (graviditas obsoleta). При котором не произошло изгнания из полости матки эмбриона или плода в течение 8 недель после гибели.
• Шеечный аборт (abortus cervicalis). Стадия выкидыша, при которой плодное яйцо попадает в расширенный цервикальный канал и задерживается там, так как не может быть выведено наружу из-за закрытого выходного отверстия.
• Слепая яйцеклетка. Клиническая ситуация, при которой в полости матки развивается плодное яйцо без элементов эмбриона. Такую беременность называют анэмбриональной.

Также выкидыш может диагностироваться как: 

• Первичный;
• Повторный;
• Привычный выкидыш (abortus habitualis). Когда происходит три и более самопроизвольных аборта, подряд. Большинство выкидышей такого типа вызваны пороком развития эмбриона.

Методы лечения зависят от вида и причин выкидыша. У некоторых пациенток, при выявлении инфекций, хирургических патологий, гормональных причин, терапия переходит на уровень лечения бесплодия.

Причины потери беременности — чаще погибает слабый плод

По европейской статистике, почти 70% выкидышей происходят в первом триместре беременности и в основном связаны с проблемами здоровья плода, 30% – во 2 триместре, что в основном связано с материнским фактором.

Более чем в половине случаев оплодотворенная яйцеклетка погибает и выводится из организма, когда женщина еще даже не подозревает о беременности. Среди случаев диагностированной беременности выкидыш встречается в 15% случаев и чаще происходит на 5-9-й неделе беременности.

Известные ученым этиологические факторы:

• Генетические. Более половины ранних выкидышей связана с хромосомными аномалиями плода. Аномалии возникают в момент слияния яйцеклетки со сперматозоидом или вскоре после оплодотворения и в основном влияют на количество или структуру хромосом эмбриона. Бывает и так, что выкидыш может быть вызван генетическими дефектами родительской пары. Аномальный кариотип, приводящий к выкидышам  имеют 6% процентов пар.
• Анатомические. В эту группу входят аномалии матки (двурогая, дугообразная, двойная, с перегородкой), патологии матки (миома, синдром Ашермана, аденомиоз — утолщение стенок) и влагалища (агенезия — перекрытие или сращение), не позволяющие выносить плод. Ещё одна важная причина — цервикальная недостаточность шейки матки. В случае наличия перегородки в матке, риск самопроизвольного аборта достигает 70%, что связано с недостаточным сосудистым компонентом имплантации, но как раз эта проблема легко решается с помощью гистероскопии, после которой женщины спокойно вынашивают беременность.
• Эндокринные. Связаны с гормональными факторами, отвечающими за цикл и протекание беременности. В этой группе стоит отметить следующие проблемы: гиперсекреция лютеинизирующего гормона, недостаточная функция желтого тела, характеризующаяся дефицитом секреции прогестерона во время лютеиновой фазы менструального цикла и в первые недели беременности. Эти факторы особенно важны для беременных 35 лет. Лечение проводится заместительной терапией прогестероном и применением хорионического гонадотропина человека, начиная с ранних сроков беременности и до 10-й недели.
• Иммунологические. В этом случае обнаруживаются антифосфолипидные и антиспермальные антитела. Согласно данным, эти факторы могут быть ответственны за 65-70% потерь беременности у женщин с привычными выкидышами.
• Инфекционные. Эти факторы в основном ответственны за спорадические выкидыши и реже за повторные. Выкидыши бывают следствием хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза, краснухи, цитомегаловируса, вируса простого герпеса.
• Тромбофилия. Нарушения свертываемости крови, а именно тромботические изменения, препятствуют имплантации эмбриона в матку и могут способствовать ограничению роста плода, нарушениям в развитии плаценты и потере беременности.

Также причиной выкидыша может стать общее состояние здоровья. В качестве факторов риска выступают: сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, все заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка, хроническая болезнь почек, гипертония, хронический нефрит. Опасны при беременности физические и эмоциональные перегрузки, травмы.

Согласно исследованиям американских ученых, стресс в первые три недели беременности увеличивает вероятность потери ребенка в три раза. Это связано с активной выработкой кортизола — гормона стресса, который воспринимается организмом как признак неблагоприятных условий для сохранения беременности. Еще кортизол влияет на снижение уровня прогестерона.

Во многих случаях причины выкидыша остаются невыявленными, что часто связано с поздним обращением, когда проводить какие-либо параллели бессмысленно, или нежеланием обследоваться. Бывают случаи, когда причину установить не удается, даже если женщина попала в больницу в момент выкидыша.

Факторы, повышающие риски выкидышей — беременная женщина должна беречься

Доказано, что главный фактор, значительно повышающий риски самопроизвольного прекращения беременности —  возраст женщины: чем старше беременная, тем выше риск. После  34 лет риск непроизвольного прекращения беременности превышает 11%. У женщин старше 40 лет частота потерь беременности составляет до 50%.

Дополнительные причины:

• Выкидыши в анамнезе.
• Курение, прием наркотиков во время беременности.
• Ожирение.
• Применение анальгетиков во время беременности. Результаты исследований демонстрируют страшную статистику: при приеме во время беременности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), к которым, например, относится аспирин, содержащийся во многих комплексных препаратах, принимаемых при простуде, риск выкидышей увеличивается на 80%. Также высоки риски приема НПВП во время зачатия. Играет роль и длительность приема лекарств.

Стоит отметить, что эти факторы не являются гарантией выкидыша. Полно случаев, когда полная, курящая женщина без проблем вынашивает ребенка, а худая, соблюдающая ЗОЖ — теряет.

В каких случаях можно сохранить беременность при начавшемся выкидыше и когда беременность уже не сохранить?

Остановить выкидыш можно, например, при гормональной основе невынашивания беременности.

Во время овуляции из яичника высвобождается яйцеклетка, которая затем направляется к матке. На этом пути происходит оплодотворение сперматозоидом. После оплодотворения яйцеклетка делится на клетки и примерно на 10-й день бластоциста имплантируется в матку. В этот период желтое тело начинает выделять прогестерон, защищающий эмбрион от отторжения. Если выработка прогестерона недостаточна, происходит отслоение слоя матки и, как следствие, выкидыш. Симптомы выкидыша по этой причине могут просто напоминать более обильные и болезненные менструации.

Если женщина вовремя обратилась к гинекологу, ей выпишут микронизированный прогестерон,  дидрогестерон.

Нельзя сохранить беременность при анэмбриональной беременности, шеечном аборте, в случаях, когда процесс отслоения зашел слишком далеко.

Симптомы выкидыша на ранних и поздних сроках

Разберем две ситуации:

1. Женщина не знала, что беременна.
2. Женщина знала, что беременна.

В первой ситуации, скорее всего срок беременности маленький, поэтому симптомы выкидыша совпадают с признаками менструации. Вероятные отклонения:

• При смене прокладок пациентка может обнаружить сгусток крови. 
• Месячные могут быть более болезненны, чем обычно. 
• Кровотечение может затянуться.

При такой картине мало кто обращается к гинекологу. К врачу идут, если не останавливается кровотечение, поднялась температура, появились сильные боли, что указывает на начавшееся воспаление матки. В этом случае женщина узнает, что была беременна и потеряла ребенка на приеме.

Вторая ситуация чаще связана со сроком более 4-х недель, когда симптомы беременности уже дали о себе знать. Пациентки жалуются на боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей.

Симптомом выкидыша также может быть подтекание водянистого секрета или слизи, приобретающей бело-розовый цвет. В этой слизи также могут появляться видимые фрагменты плацентарной ткани. Чем обильнее подтекание слизи, тем больше вероятность выкидыша. 

Выкидыш может проявляться и другими симптомами, например, необъяснимой потерей веса, хотя, например, в первые месяцы беременности потеря веса является распространенным симптомом. Выкидыш также может проявляться внезапным исчезновением симптомов, характерных для периода беременности.

В случае замершей беременности симптомы беременности регрессируют: молочные железы больше не увеличиваются, исчезают тошнота и рвота, объем живота не увеличивается. Могут наблюдаться симптомы, указывающие на вторичную анемию из-за обильного кровотечения: тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, слабость, гипотония. 

Если клетки погибшего плода находятся в матке более четырех недель, развиваются симптомы интоксикации организма: боли в животе, тошнота, слабость и др.

Всегда ли боль в животе и кровотечение при беременности признак выкидыша? Как отличить выкидыш, менструацию и имплантацию?

Некоторые женщины, планирующие беременность и тщательно отслеживающие симптомы, заметив кровянистые выделения расстраиваются, думая, что началась менструация или выкидыш. В таких случаях не стоит делать поспешных выводов, так как небольшое кровотечение (мазня, несколько капель) может возникнуть во время имплантации эмбриона, т. е.  как раз являться симптомом беременности.

При выкидыше выделения будут другими: коричневыми или ярко-красными, часто со сгустками и болями. Кровотечение начинается внезапно и его обильность увеличивается.

Отличить менструацию от раннего выкидыша довольно сложно, особенно если пропустить момент выхода плодного яйца. А вот на более поздних сроках боли будут более интенсивными, а выделения будут содержать сгустки и кусочки тканей.

Легкая, быстро проходящая боль в животе во время беременности — естественный симптом. Указывают на выкидыш боли, схожие со схватками (более сильные чем при обычной менструации) и сопутствующие боли в области крестцового отдела позвоночника. Судороги, указывающие на выкидыш, обычно длятся долго, и часто при них возникает кровотечение.

Диагностика при выкидыше — какие анализы и УЗИ нужно сделать при выкидыше

При симптомах, указывающих на вероятный выкидыш, нужно обратиться в гинекологию по трем причинам:

1. При своевременном обращении беременность можно сохранить. Многие женщины, попавшие на сохранение, рожают здоровых детей.
2. Если беременность не сохранится, можно найти причину, что позволит предотвратить подобные случаи в будущем.
3. После выкидыша нужно обязательно провериться на наличие остатков плода в матке, наличие воспаления и др. патологий.

Диагностика при выкидыше проходит в следующем порядке:

• Врач выясняет обстоятельства текущей беременности. Собирает историю заболеваний женщины. Уточняет, как протекали беременности у родных.
• Проводится гинекологический осмотр.
• Выполняется УЗИ малого таза.
• Проводятся анализы.

При гинекологическом осмотре матка увеличена, могут наблюдаться кровянистые выделения, а также остатки тканей плода или плацентарной ткани во влагалище или шейке матки при незавершенных абортах. В случае незавершенного аборта шейка матки открыта, а в случае замершей беременности — закрыта. Также при замершей беременности размер матки не соответствует сроку беременности, она меньше.

УЗИ играет важную роль в диагностике выкидышей. В случае клинически детерминированного незавершенного аборта именно трансвагинальное УЗИ матки помогает узнать, есть ли остатки децидуальной оболочки и плодного яйца, тем самым исключая лишние манипуляции — анестезию и выскабливание. Результаты обследования довольно точные: ультразвук имеет чувствительность 90-100%.

Обследование нужно проводить при первых симптомах прерывания беременности, так как уже через неделю после лечения выкидыша полость матки редко бывает пустой, обнаруживаются ткани неоднородной природы, но такое состояние не требует хирургического вмешательства.

Обследование можно выполнять стандартным аппаратом: трехмерное УЗИ не повышает качество диагностики выкидышей. Единственный плюс, если женщина обследуется впервые, с помощью трехмерного УЗИ можно качественнее изучить аномалии матки.

Также дефекты строения матки выявляют с помощью рентгена, КТ, МРТ малого таза с введением внутриматочного контраста.

Причины самопроизвольного аборта можно выяснить, изучив результаты: 

• анализов на показатели воспаления; 
• исследования на инфекции: цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуху, хламидиоз;, микоплазму, уреаплазму;
• анализов на гормоны — прогестерон, пролактин, ТТГ, Т3, Т4, анти-ТГ, анти-ТПО (антитела к тиреопероксидазе), анти-ТТГ;
• коагулограммы;
• анализа на антитела: на антифосфолипидный синдром, антинуклеарные антитела.
• спермограммы: важно качество и количество сперматозоидов, наличие бактерий в сперме;
• гистологического и генетического исследования тканей плодного яйца: тестирование на тромбоз (например, на мутации MTHFR, мутации гена протромбина); на муковисцидоз, фактор V Лейден, микроделеции.

При привычном выкидыше семейной паре нужно обязательно пройти генетическое обследование, сдав анализ на HLA-типирование, выявляющий иммунологические факторы невынашивания.

Как отличить замершую беременность от выкидыша — дифференциальная диагностика

При замершей беременности, если плод долго находится в матке, развиваются диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия и прогрессирующий гипофибриногенез. Для выявления этих процессов назначается ряд анализов. Женщина должна сдать:

• анализы на нарушения свертываемости крови — определяются уровни фибриногена в сыворотке крови, активированное частичное тромбопластиновое время;
• анализ на ХГЧ.

В случае замершей беременности сывороточные или мочевые концентрации b ХГЧ становятся отрицательными быстрее, чем ожидалось, или не удваиваются в течение 72 часов. В случае незавершенности аборта динамика ХГЧ не увеличивается. Если уровень ХГЧ составляет 1000-2000 мМЕ/мл, то трансвагинальное УЗИ должно обнаружить плодное яйцо. 

Лечение при выкидыше — не бойтесь обращаться к врачу!

Многие женщины, обращающиеся к гинекологу после выкидыша по поводу симптомов воспаления, говорят, что понимали, что происходит, но не пошли в клинику так как боялись выскабливания. И очень удивляются, узнавая, что есть и другие методы лечения этого состояния.

При своевременном обращении пациентки, т. е. до развития осложнений после непроизвольного аборта, современная гинекология предполагает следующие варианты терапии: 

• Хирургические. Выскабливание (чистка) матки хирургическим инструментом и вакуум-аспирация полости матки, при которой плодное яйцо и его оболочки отсасываются специальным прибором. Вакуумная чистка эффективна на небольших сроках и это довольно щадящий метод, так как он не подразумевает вмешательства в ткани матки. Выскабливание проводится, если началось воспаление. Метод опасен рисками осложнений, но гораздо меньшими, чем при нелеченом воспалении. Обе процедуры проводятся под наркозом.
• Медикаментозная терапия. Подразумевает прием препаратов, изгоняющих содержимое матки — антипрогестагенного мифепристона, простагландинов – мизопростола, динопростона;
• Выжидание. Врач наблюдает за ходом и результатами выкидыша, допуская, что матка очистится без вмешательства. В целях профилактики могут назначаться антибиотики, при болях — обезболивающие.
• Комбинация методов. Подбирается приемлемый вариант, если изначально выбранный метод оказался неудачным.

Раньше считалось, что при выкидыше выскабливание полости матки нужно проводить как можно раньше, чтобы не развились осложнения: кровотечение, воспаление, анемия. Т. е. женщину в любом случае ожидало хирургическое вмешательство. Но результаты исследований со временем доказали, что в большинстве случаев можно обойтись щадящими методами, или даже без них. Часто организм сам справляется, главное не упустить момент, если что-то пошло не так.

Результаты исследований, оценивающих эффективность и риски возможных осложнений, показывают следующую картину:

Исследования эффективности методов лечения нельзя сравнивать между собой из-за различий в критериях отбора пациенток, сроках проведения УЗИ, дозировке и интервалах приема лекарственных препаратов, разных подходов к определению эффективности методов.

Выбор тактики лечения должен осуществляться врачом на основании комплекса факторов: 

• срока беременности;
• возраста и морального состояния пациентки;
• сопутствующих патологий — наличие заболеваний крови, хронических инфекций, в десятки раз повышающих риски осложнений;
• результатов предыдущих исходов беременности.

Хирургическое лечение методом выскабливания рекомендуется, если большой срок, состояние пациентки нестабильное, связано с рисками осложнений или тяжелое из-за сильного кровотечения или септического аборта.

Выскабливание полости матки выполняется под наркозом. Полученный материал направляется на гистологическое исследование. При необходимости вводятся окситоцин, антибиотики, обезболивающие, препараты железа. При отрицательном резусе в течение 48-72 часов вводится антирезус-иммуноглобулин.

Беременность после выкидыша

Неудачное вынашивание беременности не должно стать трагедией для семьи, ведь такое случается часто, и прогноз следующей беременности в большинстве случаев благоприятный. Пролеченный выкидыш не опасен для жизни и не исключает возможности рождения у женщины здорового ребенка в ближайшую беременность.

Чтобы повысить шансы на хороший исход, соблюдайте следующие правила:

• обследуйтесь после выкидыша, отправка материала на гистологическое исследование обязательна;
• если при обследовании выявлены инфекции или хирургические патологии, мешающие вынашиванию — пролечитесь;
• если все в норме, пропустите 2-4 менструальных цикла до следующей беременности;
• избегайте стрессовых ситуаций, физических перегрузок, табака и алкоголя.

Если после выкидыша что-то болит, держится температура или не получается забеременеть, обязательно запишитесь к гинекологу. При своевременном обращении многие гинекологические проблемы успешно излечиваются, не оставляя серьезных последствий.

Источники

• Баджо Аренас Дж.М. и др. УЗИ в акушерстве и гинекологии, 2005;
• Вельфер Б. и др. Американский колледж акушеров и гинекологов, 2001;
• Грибель К. и др. Американский семейный врач, 2005;
• Каннингем Ф.Г. и др. Акушерство, 1997;
• Лин. К. Журнал женского здоровья, 2004;
• Луи Г.М. и др. Образ жизни и потеря беременности в когорте женщин, набранных до зачатия: исследование LIFE, 2016;
• Маркс Дж. А. и др., изд. Острые осложнения беременности, 2014;
• Мольнар А.М. и др. Журнал Американского совета семейной практики, 2000;
• Para A. и др. Физические упражнения и потеря беременности, 2015;
• Ринк Б.Д. и др. Повторная потеря беременности; 2014;
• Робинсон Джорджия. Потеря беременности, 2014;
• Туланди Т. и др. Самопроизвольный аборт: факторы риска, этиология, клинические проявления и диагностическая оценка;
• Туланди Т. и др. Определение и этиология невынашивания беременности, 2016;
• Туланди Т. и др. Оценка супружеских пар с невынашиванием беременности, 2016;
• Туланди Т. и др. Самопроизвольный аборт: лечение, 2016;
• Ферри ФФ. Самопроизвольный выкидыш, 2016;
• Хаффман К.С. и др. Пары и выкидыш: влияние пола и репродуктивных факторов на последствия выкидыша, 2015;
• Хейзел Г. Аборт, 2000;
• Эдмонд, Д.К. Американский колледж акушеров и гинекологов, 2001.