Эндометриоз: причины, диагностика, лечение

Эндометриоз — доброкачественное, но прогрессирующее заболевание, с которым сталкиваются женщины, чаще в репродуктивном возрасте. Патология требует серьезного лечения у гинеколога. Эндометриоз вызывает тяжелые симптомы: тазовые боли, обильные и болезненные менструации, бесплодие, межменструальные кровотечения, боли при половом акте.

Что такое эндометриоз — определение, статистика

Эндометриоз — железы и стромы слизистой оболочки матки в аномальном или гетеротопическом месте. Часто патология диагностируется случайно при операции, проводимой по другим показаниям.

Распространенность активного эндометриоза составляет 33% среди пациенток с хроническими болями в области таза. Частота встречаемости патологии среди женщин с бесплодием — 30-45%.

Причина возникновения эндометриоза спорна. Болезнь может быть вызвана ретроградной менструацией, распространением по сосудам, метаплазией, генетической предрасположенностью, иммунологическими изменениями и гормональным воздействием. Кроме того, появляются доказательства роли факторы окружающей среды: воздействия диоксинов и других эндокринных разрушителей.

С клинической точки зрения, предсказать естественное течение эндометриоза у конкретного человека невозможно. Врач не может с уверенностью сказать, у какой из женщин  легкая форма перейдет в тяжелую.

Проблема чаще встречается в репродуктивном периоде, так как атипичная ткань эндометрия разрастается под циклическим воздействием гормонов яичников и чувствительна к эстрогену. У 5% женщин эндометриоз диагностируется после наступления менопаузы из-за стимуляции экзогенного эстрогена.

Эндометриоз характеризуется противоположными патофизиологическими процессами. Это доброкачественное заболевание, но оно обладает характеристиками злокачественной опухоли: относится к локально инфильтративным, инвазивным и широко распространяющимся образованиям.

Еще один контраст — обратная зависимость между степенью распространенности эндометриоза в области таза и интенсивностью тазовой боли. У женщин с обширным эндометриозом может не быть никаких симптомов, у других пациенток с минимальными очагами эндометриоза наблюдается хроническая тазовая боль, приводящая к потере трудоспособности.

Женщины с глубоким инфильтративным эндометриозом в забрюшинном пространстве, часто испытывают сильный болевой синдром.

Причины развития эндометриоза: 6 популярных теорий с доказательствами

Признаны с десяток теорий, объясняющих причины эндометриоза: 

• ретроградная менструация;
• метаплазия;
• лимфатическое и сосудистое распространение;
• ятрогенное распространение;
• иммунологические изменения;
• генетическая предрасположенность и др.

Теория 1: ретроградная менструация

Популярная теория гласит, что эндометриоз возникает в результате ретроградной менструации. Его развитие в органах малого таза вторично по отношению к имплантации клеток эндометрия, выделяющихся при менструации. Эти клетки прикрепляются к тазовой брюшине и под воздействием гормонов разрастаются как гомологичные трансплантаты. В ходе проведенных изучений было зафиксировано попадание менструальной крови и жизнеспособных клеток эндометрия в малый таз у женщин с овуляцией.

Эндометриоз чаще обнаруживается в областях, непосредственно прилегающих к устьям маточных труб, или в нижних отделах малого таза. Часто встречается у женщин с обструкцией половых путей. Прикрепление отслоившихся клеток эндометрия связано с экспрессией молекул адгезии и их рецепторов. Это чрезвычайно быстрый процесс, продемонстрированный in vitro.

Теория 2: метаплазия

В противовес теории о попадании клеток эндометрия в организм при ретроградной менструации разработана теория о том, что эндометриоз возникает в результате метаплазии целомического эпителия или разрастания эмбриональных остатков. Мюллеровы протоки и близлежащая мезенхимальная ткань составляют большую часть женских половых путей. Мюллеров проток образуется из целомического эпителия при развитии плода.

Гипотеза метаплазии предполагает, что целомический эпителий сохраняет способность к мультипотентному развитию. Пример такого процесса — децидуальная реакция отдельных участков брюшины во время беременности.

Метаплазия возникает после того, как индукционное вещество стимулирует мультипотентную клетку. Индукционным веществом выступает смесь менструальных выделений и продуктов воздействия эстрогена и прогестерона. Была выдвинута гипотеза о том, что гистогенез эндометриоза в забрюшинных очагах задней части малого таза — результат врожденной аномалии, включающей рудиментарное дублирование мюллеровой системы.

Теория 3: лимфатическое и сосудистое распространение

Теория трансплантации эндометрия через лимфатические каналы и сосуды помогает объяснить редкие и отдаленные очаги эндометриоза. Он наблюдался в тазовых лимфатических узлах у 30% женщин с этой болезнью. Гематогенное распространение эндометрия (процесс, при котором клетки распространяются по организму через кровоток) объясняет эндометриоз предплечья и бедра, множественных поражений в легких.

Теория 4: ятрогенное распространение

У женщин после кесарева сечения иногда обнаруживается эндометриоз передней брюшной стенки. Предполагается, что во время процедуры происходит имплантация желез и стромы эндометрия. Аномальная ткань обнаруживается под кожей в области разреза брюшной стенки. В редких случаях ятрогенный эндометриоз обнаруживают в области эпизиотомического разреза (хирургического рассечения промежности во время родов).

Теория 5: иммунологические изменения

Сложный и остающийся без ответа вопрос, касающийся факторов возникновения эндометриоза, заключается в том, что у некоторых женщин с ретроградной менструацией развивается эндометриоз, но у большинства – нет. Многочисленные исследования показали, что с патогенезом патологии напрямую связаны нарушения функции иммунокомпетентных клеток.

Обсуждается вопрос о том, можно ли считать эндометриоз аутоиммунным заболеванием. Исследования продемонстрировали нарушения клеточно-опосредованных и гуморальных компонентов иммунитета как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости (жидкости, находящейся в перитонеальной полости — пространстве между слизистой оболочкой брюшной полости и органами брюшной полости). Кроме того, определены цитокины и факторы роста, участвующие в патогенезе эндометриоза.

Первичные иммунологические изменения связаны с нарушением функции перитонеальных макрофагов, в большом количестве присутствующих в перитонеальной жидкости пациенток с эндометриозом. Было выдвинуто предположение о том, что у женщин, у которых не развивается эндометриоз, в перитонеальной жидкости присутствуют макрофаги моноцитарного типа с коротким жизненным циклом и ограниченной функцией. Напротив, у пациенток с эндометриозом перитонеальных макрофагов больше, и они крупнее. Эти гиперактивные клетки выделяют множество факторов роста и цитокинов, способствующих развитию этого заболевания. Привлечение лейкоцитов в определенные области контролируется хемокинами — хемотаксическими цитокинами.

Важный локальный фактором — изменения экспрессии интегринов. Согласно теории о различных популяциях макрофагов при эндометриозе, разрушение нормально отторгаемых клеток эндометрия при эндометриозе может быть недостаточным. Было показано, что у больных женщин снижена цитотоксичность естественных киллеров (NK-клеток) в отношении клеток эндометрия и кроветворных клеток. Кроме того, перитонеальная жидкость у пациенток с эндометриозом меньше влияет на активность NK-клеток, чем у фертильных женщин без эндометриоза.

У женщин с эндометриозом может быть аутоиммунитет — состояние, вызванное воспалением и разрушением собственных тканей организма в результате аутоиммунной реакции. И хотя аномалии в системе антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) встречаются нечасто, отмечалось об увеличении количества В- и Т-клеток, аутоантител к иммуноглобулинам (IgG, IgA и IgM) в сыворотке крови.

Теория 6: генетическая предрасположенность

В ходе нескольких исследований выявили семейную предрасположенность к эндометриозу. У родственниц пациенток вероятность развития эндометриоза в семь раз выше, чем у женщин из контрольной группы.

У каждой десятой пациентки с тяжелой формой эндометриоза есть сестра или мать с подобными клиническими проявлениями. 

У женщин с семейным анамнезом эндометриоза с большей вероятностью заболевание разовьется раньше и будет протекать в тяжёлой форме, чем у женщин, чьи родственники первой степени родства не страдают эндометриозом. 

Исследования выявили делеции генов, в частности повышенную гетерогенность 17-й хромосомы и анеуплоидию у пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой.

Патофизиология

Большинство очагов эндометриоза локализуется в нижних и средних отделах малого таза. Распространенное место локализации — яичники, поражаясь у двух из трех пациенток с эндометриозом. У большинства женщин поражаются оба яичника. Также распространенные места развития эндометриоза — тазовая брюшина над маткой, передний и задний своды, крестцово-маточные, круглые и широкие связки. В 30% случаев поражаются тазовые лимфатические узлы. Другие возможные места поражения в области таза — шейка матки, влагалище и вульва.

В исследованиях подчеркивалась важность различия между поверхностными и глубокими очагами эндометриоза. Поражения, проникающие глубже 5 мм, представляют собой более прогрессирующую форму. Для выбора терапии врач дифференцирует поверхностные повреждения имплантатов на поверхностях брюшины, включая яичник, от эндометриозных кист яичников и других образований, поскольку они могут указывать на различные причины заболевания (например, метаплазию), требующих хирургического вмешательства.

У 10–15 % женщин с запущенной стадией поражается ректосигмовидный отдел (место перехода ободочной кишки в прямую, расположенное на уровне III крестцового позвонка). В зависимости от степени рубцевания эндометриоз кишечника трудно отличим от первичного новообразования толстой кишки. Кроме того, заболевание может поражать разные участки тела, в том числе пупок, области предыдущих хирургических разрезов на передней брюшной стенке или промежности, мочевой пузырь, мочеточник, почки, легкие и др.

Патологические изменения при эндометриозе могут сильно различаться по цвету, форме, размеру, по сопутствующим воспалительным и фиброзным изменениям. Внешний вид имплантата зависит от расположения, активности, связи с менструальным циклом и хроническим течением заболевания. Цвет поражения бывает: 

• красным;
• коричневым;
• черным;
• белым;
• желтым;
• розовым;
• прозрачным;
• или в виде красного пузырька.

Преобладающий тон зависит от кровоснабжения, степени кровоизлияния и фиброза. Цвет также зависит от размера образования, степени отека и количества инфильтрированного материала.

К другим поражениям брюшины, внешне похожим на эндометриоз, но не являющимся им при гистологическом исследовании, относятся:

• некротические участки при внематочной беременности;
• фиброзные реакции на швы;
• гемангиомы — доброкачественные опухоли, состоящие из самостоятельно инволюционирующих эндотелиальных клеток кровеносных сосудов;
• Эпителиальные включения — совокупность полярных дифференцированных клеток, тесно прилегающих друг к другу в виде пласта, лежащего на базальной мембране;
• остатки углерода после лазерной хирургии;
• воспаление брюшины;
• псаммомы — новообразование соединительно-тканного типа, характеризующееся присутствием мелких известковых крупинок или песчинок.
• реакции брюшины на масляные вещества для гистеросальпингографии;
• спленоз — состояние, при котором фрагменты ткани селезенки отделяются от основного органа и имплантируются в другом месте внутри тела.

Новые очаги представляют собой небольшие, похожие на пузырьки имплантаты диаметром менее одного сантиметра. Изначально эти участки приподняты над окружающими тканями. Гистологические и биохимические исследования показали, что активная фаза заболевания — красные, наполненные кровью очаги. Со временем они увеличиваются и приобретают светло- или темно-коричневый оттенок. Старые очаги поражения — белые, с выраженной рубцовой структурой и обычно сморщены или втянуты в окружающую ткань.

Эндометриоз яичников также проявляется по-разному. Отдельные очаги имеют размер от 1 мм до «шоколадных кист» диаметром от 8 см. Связанные с ними спайки бывают тонкими или плотными. Крупные кисты плотно прилегают к окружающим стенкам таза или широкой связке.

Три основных гистологических признака эндометриоза — это эктопические железы эндометрия, эктопическая строма эндометрия и кровоизлияние в прилегающие ткани. Предыдущее кровоизлияние обнаруживается по крупным макрофагам, заполненным гемосидерином, расположенным по периферии очага поражения.

Часто аномальные железы эндометрия и строма циклически реагируют на эстроген и прогестерон. Эти изменения могут происходить синхронно с изменениями в эндометрии матки, а могут и не происходить. При воздействии высоких физиологических или фармакологических доз прогестерона в строме эктопического эндометрия происходят классические децидуальные изменения, схожие с изменениями при беременности.

Проявления эндометриоза — можно ли определить эндометриз по симптомам?

Эндометриоз протекает не характерно. В начале развития процесса симптомы отсутствуют, и выявить патологию можно только при регулярных медицинских осмотрах.

Характерные признаки эндометриоза:

• Болезненность в области таза. Симптом встречается у 16–25% женщин с эндометриозом. Боли локализованные или распространяются по тазу. Возникают или усиливаются перед менструацией или присутствуют постоянно. Часто боли в области таза связаны с воспалением в органах, пораженных эндометриозом.
• Болезненные месячные. На этот симптом жалуются до 60% больных. Боли ощущаются в первые 3 дня месячных и связаны с кровотечением, например, в кисту, и повышением давления в ней, а также с раздражением брюшины из-за кровоизлияний из очагов эндометриоза и спазмом маточных сосудов.
• Дискомфорт и боль во время полового акта. Этот симптом выражен при локализации очагов эндометриоза во влагалище, стенке ректовагинальной перегородки, в области крестцово-маточных связок или маточно-прямокишечном пространстве (прямокишечно-маточном углублении).
• Обильные, длительные менструации. Беспокоят 10–15% женщин с эндометриозом. Часто сопутствуют аденомиоз, миомы матки, поликистоз яичников.
• Развитие анемии. Этот симптом возникает из-за значительной постоянной кровопотери. Состояние выражается слабостью, бледностью или желтушностью кожи и слизистых, сонливостью, головокружением, утомляемостью.
• Бесплодие. Эта патология наблюдается у 26–42% пациенток. Среди возможных причин отмечаются изменения в яичниках и трубах, нарушения иммунитета и аномалии овуляции.

При эндометриозе речь идет не о полной невозможности забеременеть, а о снижении вероятности зачатия. Состояние уменьшает шансы на беременность и может привести к самопроизвольному прерыванию этого процесса.

Диагностические исследования — как ставится диагноз эндометриоза 

На начальном этапе диагностики врач собирает анамнез и отмечает симптомы пациентки. Особое внимание уделяется характеру болевых ощущений, информации о перенесенных заболеваниях репродуктивной системы, хирургических вмешательствах и семейном анамнезе.

Для подтверждения диагноза «эндометриоз» проводятся:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза. Этот метод оценивает состояние матки, яичников, маточных труб, эндометрия, области мочевого пузыря, лимфатических узлов малого таза и уточняет характер патологического процесса. Кроме того, это исследование помогает определить локализацию эндометриоза и отслеживать динамику лечения.
• Кольпоскопию. Диагностическую гинекологическую процедуру, при которой с помощью кольпоскопа под увеличением осматриваются шейка матки, влагалище и наружная часть цервикального канала с целью выявления патологических изменений эпителия и получения образцов тканей для проведения биопсии.
• Гистеросальпингографию. Рентгенологическое исследование состояния маточных труб и полости матки с целью оценки проходимости фаллопиевых труб, выявления маточных и трубных аномалий, приводящих к проблемам с наступлением беременности, в том числе, в результате эндометриоза;
• Гистероскопию. Диагностику и лечение патологий в слизистой оболочке, стенках матки, устьях труб;
• Лапароскопию с гистологическим анализом. Процедура исследует брюшную полость с помощью специального инструмента. Операцию проводят через небольшие разрезы в брюшной стенке. Этот метод точно диагностирует эндометриоз.
• Анализ крови на СА-125. Маркер оценки эффективности терапии и раннего обнаружения рецидивов эндометриоза. Повышение значений CA-125 соотносится со стадией болезни.
• Компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза. Метод диагностики, при котором врач получает послойные изображения органов и тканей, наблюдает структуру органа на разных уровнях. Это исследование диагностирует процесс в любых частях тела , благодаря чему врач планирует медицинское и хирургическое лечение. При подозрении на эндометриоз легких назначается КТ органов грудной клетки.
• Магнитно-резонансную томографию. Обследование показывает объем необходимого оперативного вмешательства. Кроме того, этот метод помогает в контроле результативности лечения.

Лечение эндометриоза

Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, планов относительно деторождения в будущем, локализации и степени распространения эндометриозного процесса, тяжести симптомов и др. патологий органов малого таза.

Лечение медикаментозное, хирургическое или сочетает оба метода. Задачи терапии: 

• устранить очаги эндометриоза;
• предотвратить дальнейшее развитие;
• предупреждение рецидивов;
• снятие болевого синдрома;
• улучшение репродуктивной функции.

Медикаментозное лечение включает назначение врачом-гинекологом гормональных средств, коррекцию анемии и иммунных нарушений, прием обезболивающих препаратов. 

Консервативная хирургия предполагает резекцию или разрушение эндометриальных имплантатов, рассечение спаек и попытки восстановить нормальную анатомию органов малого таза. Радикальная хирургия предполагает удаление видимых эктопических очагов эндометриоза.