Аденомиоз: диагностика, лечение, осложнения

Аденомиоз — доброкачественное заболевание, при котором клетки эндометрия прорастают в миометрий. Патогенез аденомиоза неизвестен, но предполагается, что на начальном этапе он связан с нарушением барьера между эндометрием и миометрием. Основные проявления заболевания включают в себя продолжительные и обильные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период. Кроме того, могут наблюдаться коричневые выделения, выраженный предменструальный синдром, боли во время месячных и во время полового акта.

Аденомиоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, поэтому, чтобы избежать возможных осложнений, включая бесплодие, важно пройти своевременную диагностику и лечение у врача-гинеколога.

Патология

Аденомиоз может проявляться двумя различными патологическими признаками:

1. Наиболее распространено диффузное поражение передней и задней стенки матки. Задняя стенка поражается сильнее, чем передняя. Отдельные участки аденомиоза не имеют капсулы. 
2. Второй признак — очаговое поражение или аденомиома. В результате матка становится асимметричной, а в области аденомиоза может образоваться псевдокапсула.

Диффузный аденомиоз встречается в двух третях случаев.

При более распространенном диффузном типе аденомиоза матка равномерно увеличивается в два-три раза по сравнению с нормой. При физикальном обследовании его часто трудно отличить от миомы матки. Однако эти два заболевания дифференцирует ультразвуковое исследование. 

Кроме того, при визуальном осмотре они выглядят по-разному. Поверхность среза матки с аденомиозом темнее, чем белая поверхность миомы. Иногда встречаются отдельные участки аденомиоза, не имеющие плотной капсулы и содержащие небольшие темные кистозные образования. В отличие от миомы матки, вокруг очаговых аденомиом нет четкой плоскости разъединения.

При гистологическом исследовании обнаруживаются доброкачественные железы эндометрия и строма в толще миометрия. Эти железы редко подвергаются таким же циклическим изменениям, как нормальный эндометрий матки. Исследования показали, что при аденомиозе в образцах тканей отмечается наличие рецепторов эстрогена и прогестерона.

Стандартный критерий для диагностики аденомиоза — обнаружение эндометриальных желез в строме миометрия более чем в одном поле зрения (2,5 мм) от базального слоя эндометрия. Небольшие участки этого образования внешне ничем от этого слоя не отличаются. Гистологически железы имеют неактивную или пролиферативную структуру. В редких случаях наблюдается кистозная гиперплазия или псевдодецидуальная реакция (децидуоподобная реакция, процесс, при котором фибробласты промежуточной ткани эндометрия трансформируются в клетки, напоминающие децидуальные).

Как правило, вокруг очагов аденомиоза не обнаруживается воспалительных клеток. Хотя в этих эктопических областях не происходят полноценные менструальные изменения, в них могут возникать кровотечения, о чем свидетельствуют как макроскопические, так и микроскопические данные. Нередко в разных участках глубоких слоев миометрия наблюдаются гистологические различия. Некоторые очаги аденомиоза претерпевают децидуальные изменения либо во время беременности, либо во время терапии эндометриоза эстроген-прогестинами.

Реакция миометрия на эктопический эндометрий — гиперплазия и гипертрофия отдельных мышечных волокон. Вокруг большинства очагов с железами и стромой находятся локальные участки гиперплазии гладкой мускулатуры матки. Это изменение в миометрии приводит к шарообразному увеличению матки.

Симптоматика

Более чем у 50% пациенток с аденомиозом заболевание протекает бессимптомно или сопровождается незначительными проявлениями, не вызывающими у них беспокойства и не побуждающими обратиться за медицинской помощью. Женщины часто связывают усиление дисменореи или менструальных кровотечений с приближением менопаузы.

Симптоматический аденомиоз обычно проявляется у женщин в возрасте от 35 до 50 лет. Выраженность проявлений со стороны органов малого таза увеличивается пропорционально глубине проникновения и общему объему поражения миометрия.

Основной признак аденомиоза — длительные (более 7 дней) и обильные месячные, сопровождающиеся болевым синдромом. В менструальных выделениях часто обнаруживаются сгустки. За 2–3 дня до начала менструации и в течение такого же периода после ее окончания могут наблюдаться мажущие выделения коричневого цвета. Иногда возникают межменструальные кровотечения и выделения коричневого цвета в середине цикла. Женщины с аденомиозом часто страдают от выраженного предменструального синдрома.

Еще один характерный симптом аденомиоза – болезненные ощущения. Обычно они появляются за несколько дней до начала менструации и исчезают через 2–3 дня после ее окончания. Интенсивность болевого синдрома зависит от локализации и распространенности патологического процесса. Наиболее сильные боли возникают при поражении перешейка матки (области перехода между шейкой и телом матки, находящейся в нижнезадней части органа) и распространенном аденомиозе, осложненном множественными спайками.

Если патологический процесс локализуется в области перешейка, то боли могут иррадиировать в промежность, а при поражении угла матки — в левую или правую паховую область. Многие пациентки жалуются на боль во время полового акта (диспареунию), которая усиливается перед менструацией.

Аденомиоз может сочетаться как с гиперплазией эндометрия, так и с карциномой эндометрия. Примерно у двух из трех женщин с этим заболеванием наблюдается сопутствующая патология органов малого таза, чаще всего это:

• Миома. Доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии, являющаяся одним из самых распространенных заболеваний у женщин, достигая частоты 25–30% от всех гинекологических заболеваний;
• Эндометриоз. Патологический процесс, при котором клетки, подобные внутреннему слою матки (эндометрию), разрастаются за пределами этого слоя.
• Гиперплазия эндометрия. Патологическое утолщение эндометрия (внутреннего слоя матки), вызванное избыточным разрастанием его клеток;
• Узловатый сальпингит. Узловатое утолщение узкой части маточной трубы, возникшее вследствие воспаления.

Диагностические исследования

Аденомиоз — это сложное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике. Ключевую роль в выявлении этого состояния играют современные методы визуализации. Однако важно учитывать, что окончательный диагноз может быть поставлен только на основании сочетания клинических симптомов и результатов обследования.

Анамнез и физикальное обследование. Начальный этап диагностики аденомиоза — сбор анамнеза. Врач отмечает жалобы пациентки, историю менструального цикла, а также имеющиеся симптомы и информацию о сопутствующих заболеваниях. Во время физикального обследования обычно обнаруживается увеличенная или болезненная матка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это один из наиболее информативных диагностических инструментов в гинекологии с использованием двух видов доступа:

• Трансабдоминального метода ультразвуковой диагностики, при котором ультразвуковые волны, отражаясь от тканей организма, создают изображение внутренних органов. При исследовании используется специальный датчик, располагающийся на передней брюшной стенке;
• Трансвагинального метода ультразвуковой диагностики, при котором ультразвуковой датчик вводится непосредственно во влагалище для более детальной оценки органов малого таза, что позволяет визуализировать матку, эндометрий, яичники, фаллопиевы трубы и другие структуры с высокой четкостью и уточнить характер патологического процесса. С помощью этого диагностического инструмента можно выявить характерные изменения в матке, включая утолщение миометрия и наличие кист или других аномалий. Чувствительность трансвагинального ультразвукового исследования при диагностике аденомиоза составляет от 53% до 89%, а специфичность — от 50% до 89%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет получить детализированные изображения внутренних структур матки и помогает в дифференциальной диагностике аденомиоза от других заболеваний, включая миому.

Гистероскопия. Этот инвазивный метод подразумевает введение специального инструмента в полость матки, что позволяет визуализировать внутреннюю поверхность органа и, при необходимости, провести биопсию.

Биопсия. Хотя эта процедура не относится к стандартным методам диагностики аденомиоза, но она может быть необходимой в случаях, когда требуется исключение злокачественных процессов.

Лечение аденомиоза

Для лечения аденомиоза применяются различные методы: медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство и их комбинация. Выбор терапии зависит от формы заболевания, распространенности процесса, возраста и состояния здоровья пациентки, а также от желания женщины сохранить репродуктивную функцию.

• Медикаментозное лечение. В первую очередь проводится медикаментозное лечение. В зависимости от результатов проведенной диагностики пациенткам назначают гормональные препараты, противовоспалительные средства, витамины и иммуномодуляторы. Также проводится лечение анемии.
• Хирургическое вмешательство. Если медикаментозное лечение не дает результатов, то проводится хирургическое вмешательство. Операции при аденомиозе могут быть радикальными (удаление матки) или органосохраняющими.

Удаление матки может рекомендоваться врачом в следующих случаях:

• прогрессирование аденомиоза у пациенток старше 40 лет;
• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и органосохраняющих операций;
• диффузный аденомиоз третьей степени или узловой аденомиоз в сочетании с миомой матки;
• риск развития злокачественной опухоли.

Осложнения аденомиоза

Аденомиоз — причина значительных изменений в состоянии здоровья женщины. Хотя в некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно, у многих женщин могут возникнуть серьезные осложнения, влияющие на их физическое и эмоциональное состояние, включающие:

• Боли внизу живота и в области таза. Одно из основных проявлений аденомиоза — хронические боли, которые могут усиливаться во время менструации и оказывать значительное влияние на повседневную жизнь. Обычно этот болевой синдром вызван разрастанием эндометриоидной ткани и воспалением, возникающим в ответ на этот процесс.
• Обильные менструации (меноррагия). Аденомиоз часто сопровождается меноррагией, что приводит к тяжелым менструальным кровотечениям. Это состояние вызывает анемию, чувство переутомления, усталости и требует медицинского вмешательства для контроля симптомов.
• Бесплодие. Одно из самых серьезных осложнений аденомиоза — это бесплодие. Изменения в мышечной оболочке матки могут затруднять внедрение эмбриона, а также негативно влиять на его развитие. Это состояние нередко становится причиной повторяющихся выкидышей, а также фактором, ведущим к необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
• Психоэмоциональные расстройства. Хроническая боль и другие симптомы аденомиоза приводят к развитию депрессии, тревожных расстройств и снижению качества жизни. Женщины, страдающие от этого состояния, часто ощущают дискомфорт и эмоциональную нагрузку, что дополнительно усугубляет ситуацию.
• Цистит и проблемы с мочеиспусканием. Аденомиоз может влиять на соседние органы, такие как мочевой пузырь, вызывая дискомфорт при мочеиспускании и в некоторых случаях цистит. Воспаление и давление увеличивающейся матки нередко ухудшают функцию мочевыделительной системы.
• Проблемы с кишечником. Некоторые женщины с аденомиозом отмечают наличие желудочно-кишечных симптомов, включая диарею или запор, особенно во время менструации.

Механизмы, вызывающие осложнения при аденомиозе, связаны с воспалительными процессами, возникающими в ответ на разрастание эндометриоидной ткани. Проникая в мышечный слой матки, эти клетки приводят к образованию специфической структуры, вызывающей циклические изменения и даже кровоизлияния.

В результате увеличения матки может происходить изменение положения соседних органов, что объясняет появление симптомов, касающихся мочевыводящей и пищеварительной систем.