Шейка матки, как важная часть репродуктивной системы женщины, играет значительную роль в возникновении различных гинекологических патологий. Исследования показывают, что она связана с такими заболеваниями, как аденомиоз и эндометриоз.
Загиб шейки матки, а также диаметр и жесткость внутреннего зева могут препятствовать нормальному выходу менструальных выделений. Это приводит к усилению маточных сокращений, что, в свою очередь, повреждает эндометриоидно-миометриальный переход. В результате эндометрий проникает в миометрий, вызывая аденомиоз. Кроме того, происходит ретроградный отток менструальной крови в брюшную полость, что становится причиной эндометриоза. При этом у женщин с аденомиозом наблюдается локальный избыток эстрогена, что снижает барьерную функцию цервикальной слизи.
Строение и физиология шейки матки
Шейка матки известна своей важной ролью в качестве барьера и опорной структуры для развития плода. Она оказывает значительное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Проведенные исследования показывают, что, являясь нижней частью матки, она может быть вовлечена в патогенез таких гинекологических заболеваний, как аденомиоз и эндометриоз.
Шейка матки представляет собой фиброзно-мышечную цилиндрическую структуру, состоящую из цервикального канала, окруженного коллагеновой и мышечной тканью, являющегося продолжением тела матки. Его длина составляет около 4 см, а диаметр — примерно 2,5–3 см. Цервикальный канал начинается внутренним зевом, открывающимся в полость матки, и заканчивается наружным зевом, выходящим во влагалище. Он выстлан железистым эпителием, вырабатывающим большую часть цервикальной слизи.
Цервикальная слизь состоит из воды, муцинов, иммуноглобулинов, иммунных клеток, антимикробных пептидов и отшелушивающихся клеток эпителия. Эстрогены стимулируют выработку слизи, делают её менее вязкой и снижают количество иммунных клеток. Прогестерон, в свою очередь, оказывает противоположное действие. Барьер, представленный цервикальной слизью, препятствует проникновению бактерий из влагалища. Этому способствует взаимодействие муцина с молочной кислотой и низкий уровень pH во влагалище, где преобладают лактобактерии.
Ткань шейки матки вокруг цервикального канала состоит из коллагеновых волокон и мышечных клеток, погруженных в коллагеновый матрикс. На распределение и количество коллагеновых волокон влияют факторы, воздействующие на шейку матки, и вместе с коллагеновым матриксом и мышечными клетками они определяют разную степень жесткости тканей в разных областях.
Мышечный компонент шейки матки составляет около 50–60% ткани вокруг внутреннего зева и на этом уровне состоит из внутреннего продольного слоя, расположенного близко к цервикальному каналу, и внешнего циркулярного слоя. Мышечные клетки уменьшаются до 40% в средней части шейки матки, сохраняя то же пространственное распределение.
Во внутреннем зеве шейки матки по сравнению с наружным мышечные клетки сокращаются под воздействием окситоцина с удвоенной интенсивностью. Антагонисты кальция противодействуют этому эффекту. Тонус внутреннего зева шейки матки играет сдерживающую роль и представляет собой барьер для менструальных выделений. При ультразвуковом исследовании методом эластографии это самая жёсткая или наименее эластичная структура шейки матки.
Чувствительные и вегетативные нервные волокна иннервируют шейку матки через подвздошно-паховый нерв, селезеночное сплетение и блуждающий нерв. Вегетативная иннервация влияет на кровоток в шейке матки, выработку слизи и сокращение мышц. Стимуляция шейки матки вызывает расширение внутреннего зева, что приводит к вазовагальным реакциям, характерным для женщин, страдающих дисменореей.
Роль шейки матки в возникновении дисменореи
Во время менструации сокращения матки направлены на изгнание отторгнувшегося эндометрия и крови через шейку матки во влагалище. В этом контексте шейка матки представляет собой препятствие для менструальных выделений. В проведенном исследовании было обнаружено, что сокращения матки болезненны примерно у 85% (n = 343/408) молодых женщин.
Дисменорея наблюдалась у 25% женщин (n = 103/408) и считалась состоянием, при котором менструальная боль связана с симптомами, препятствующими нормальной повседневной деятельности, и настолько сильна, что требует применения обезболивающих. В 88% случаев (n = 359/408) дисменорея начиналась в течение первого года после менархе, при отсутствии таких патологий, как эндометриоз или аденомиоз.
Дисменорея также может быть диагностирована по наличию менструальной боли со значением выше 4 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения выше 7 считаются тяжелой формой этого состояния.
Особенности строения шейки матки могут усиливать препятствия для менструальных выделений. Было установлено, что угол наклона матки к шейке более 210° (ретрофлексия матки) связан с самыми высокими показателями ВАШ при оценке менструальных болей. Промежуточные значения по этой шкале наблюдались при угле менее 150°, и более низкие значения по ВАШ — при угле сгибания от 150° до 210° (линейная матка). Соответственно, тяжелая дисменорея (ВАШ > 7) чаще наблюдалась при угле сгибания более 210° (n = 17/22, 77,7%, P = 0,001), чем при угле сгибания менее 150° (n = 56/124, 45,2%) и угле между 150° и 210° (n = 11/35, 31,4%).
Препятствием для менструальных выделений также может быть внутренний зев шейки матки и, в меньшей степени, ее длина. В исследовании у 75 женщин жёсткость внутреннего зева шейки матки, измеренная с помощью ультразвуковой эластографии, линейно коррелировала с постепенным усилением (P = 0,01) менструальных болей, измеренных с помощью визуальной аналоговой шкалы.
Возможная роль шейки матки в возникновении аденомиоза
Интенсивные сокращения миометрия у женщин с дисменореей повышают внутриэндометриальное давление до значений, которые могут достигать 300 мм рт. ст. Это повышенное давление воздействует на границу между эндометрием и миометрием, находящуюся близко к дну матки, и растягивается под действием разнонаправленных сил.
Внутриэндометриальное давление и растягивание могут способствовать нарушению целостности эндометрия и миометрия, что благоприятствует проникновению стволовых клеток, эпителиальных клеток и стромы в миометрий. С этой механистической точки зрения дисменорея, основной симптом аденомиоза, предшествует образованию аденомиотических поражений, а не следует за ним, и факторы риска дисменореи также представляют собой предрасполагающие факторы развития аденомиоза.
В исследовании отмечалось, что более высокая распространенность ретрофлексии матки (угол >210°), являющейся фактором риска тяжелой дисменореи, наблюдалась у женщин с аденомиозом (19/76; 25%), чем у пациенток без этого заболевания (3/44; 6,8%) (P = 0,015), а у женщин с углом сгибания более 210° отношение шансов наличия аденомиоза составило 5,80 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,19/28,30; P = 0,029). Аналогичным образом, жесткость внутреннего зева шейки матки, еще один фактор риска дисменореи, была выше у 103 женщин с аденомиозом, чем у 172 женщин без него, и представляла собой независимый фактор риска аденомиоза.
Аденомиозные очаги содержат фермент ароматазу и могут превращать тестостерон в эстрадиол. Поэтому уровень эстрогена в менструальной крови у женщин с аденомиозом повышается. Этот локальный избыток эстрогена может влиять на проницаемость цервикальной слизи.
У женщин с аденомиозом чаще встречается вагинальный тип, в котором преобладают не лактобациллы, а поскольку у них выше проницаемость цервикальной слизи, то и в эндометрии у них чаще встречаются те же бактерии.
Как следствие, у пациенток с аденомиозом чаще встречается хронический эндометрит, что приводит к более высокому уровню бесплодия, непроходимости фаллопиевых труб, а во время беременности — к повышенному риску выкидышей, внутриматочных инфекций и преждевременных родов. Таким образом, клинические проявления и последствия аденомиоза могут быть связаны с нарушением барьерной функции цервикальной слизи.
Возможная роль шейки матки в развитии эндометриоза
За прошедшие годы было сформулировано несколько теорий патогенеза эндометриоза. При этом гипотеза о ретроградной менструации применима к большинству случаев этого заболевания и может быть частью различных патогенетических теорий. При ретроградной менструации клетки эндометрия, а также стволовые клетки, содержащиеся в менструальных выделениях, попадают в брюшную полость и могут имплантироваться в различные структуры малого таза.
Менструальная кровь, усиливая локальный окислительный стресс, также может стимулировать дифференцировку стволовых клеток брюшины. В общей сложности у 90% женщин во время менструации происходит ретроградное выделение крови, но не у всех развивается эндометриоз. Критическим фактором для развития заболевания считается наличие сопутствующих условий, включая нарушение местной иммунной функции, повышенную адгезивность клеток эндометрия, изменение молекул, участвующих в прикреплении и инвазии, выработку гормонов и цитокинов, а также индуцируемых местных ферментов.
Тем не менее многие из этих факторов могут быть вызваны повышенным содержанием железа в организме из-за обильных ретроградных менструаций. В таких условиях защитные механизмы брюшины могут быть перегружены, что способствует адгезии стволовых, эндометриальных и мезотелиальных клеток или активации местных стволовых клеток.
С этой точки зрения, ретроградная менструация, особенно когда она чрезмерна, представляет собой фактор риска развития эндометриоза органов малого таза. Важно отметить, что предрасполагающие факторы развития этого заболевания — состояния, приводящие к обильной ретроградной менструации, такие как раннее начало месячных, отсутствие родов, короткие интервалы между циклами и длительные менструации.
Эндометриоз чаще встречается у женщин с анатомическими особенностями матки, способствующими ретроградному течению менструации. Кроме того, у пациенток с этим заболеванием интерстициальная часть маточной трубы чаще прямая, чем изогнутая, по сравнению с женщинами без эндометриоза.
Точные математические модели также показали, что препятствие в нижней части матки, в частности в шейке матки, влияет на направление менструальных выделений и, следовательно, на количество ретроградных менструаций.
В ходе исследования, в котором приняли участие 287 женщин, из них 157 с эндометриозом и 130 без этого заболевания, было установлено, что ригидность внутреннего зева шейки матки связана с повышенным риском развития эндометриоза. Связь сохранялась даже после исключения женщин с сопутствующим аденомиозом. В том же исследовании степень угла наклона матки также была независимым фактором, определяющим риск развития эндометриоза (ОШ для каждой степени 1,01, 95% ДИ: 1,00/1,01; P = 0,034).
У женщин с эндометриозом были выявлены изменения в микробиоте кишечника, влагалища и эндометрия. Для объяснения связи между изменениями в кишечной микрофлоре и эндометриозом были предложены различные механизмы, однако направленность этой связи до конца не изучена. Кишечник может влиять на микробиоту влагалища, а при сочетании эндометриоза с аденомиозом открытие цервикального канала вследствие местных гиперэстрогенных условий, вызванных аденомиозом, может способствовать проникновению патогенов, переносящихся в брюшную полость.
У женщин с эндометриозом было обнаружено большое количество бактерий в брюшной полости, схожих с теми, что содержатся во влагалищных выделениях. Это может способствовать развитию воспаления в области таза, появлению клинических симптомов и прогрессированию заболевания.
