Доброкачественные новообразования яичников — это различные опухоли, возникающие в тканях яичников, не имеющие злокачественного характера. Они бывают как функциональными, так и нефункциональными, и причины их возникновения разнообразны. Большинство доброкачественных опухолей требуют наблюдения у врача-гинеколога, так как эти новообразования сопровождаются различными симптомами, а некоторые из них имеют злокачественный потенциал.
Типы доброкачественных новообразований яичников
Существует несколько основных типов доброкачественных новообразований яичников.
Кистозные образования, включая функциональные кисты, часто возникают в результате изменений в менструальном цикле. Обычно они не проявляются значительными симптомами и могут саморазрешаться в течение нескольких месяцев. Однако, если эти кисты достигают большого размера, то вызывают боли, дискомфорт и требуют оперативного лечения.
Кроме функциональных кист, существуют и другие виды доброкачественных опухолей, например, дермоидные кисты (доброкачественные тератомы), содержащие различные типы тканей, включая волосы и жир. Они развиваются в любом возрасте, но чаще всего возникают у молодых женщин. Эти новообразования требуют тщательного наблюдения, и для их лечения в определенных случаях требуется хирургическое вмешательство.
Также иногда в яичниках возникают более редкие доброкачественные опухоли: аденофибромы и цистаденофибромы, опухоли Бреннера, а также фибромы.
Фибромы яичников — это доброкачественные опухоли яичников, образующиеся из волокнистой соединительной ткани.
Доброкачественная тератома яичника (зрелая тератома, дермоидная киста, дермоид)
Доброкачественные тератомы яичников, также называемые дермоидными кистами и дермоидами, обычно представляют собой кистозные образования, содержащие при гистологическом исследовании элементы всех трех зародышевых листков.
В целом, тератомы яичников могут быть доброкачественными или злокачественными. Термин «зрелая тератома» чаще всего используется для описания доброкачественной кистозной опухоли, состоящей из зрелых клеток. Злокачественная опухоль состоит из незрелых клеток (незрелая тератома).
Дермоид — это описательный термин, указывающий на преобладание эктодермальной ткани с примесью мезодермальных и редких энтодермальных составляющих. Незрелые злокачественные тератомы обычно имеют плотную структуру с небольшими кистозными участками и гистологически содержат незрелую или эмбриональную ткань.
Доброкачественные тератомы могут содержать злокачественные компоненты, что встречается, как правило, у женщин старше 40 лет. Злокачественный компонент обычно представляет собой плоскоклеточную карциному и встречается менее чем в 1% случаев.
Доброкачественные тератомы — одни из самых распространенных новообразований яичников, и более 50% из них диагностируются у пациенток в возрасте от 25 до 50 лет. В большинстве крупных исследований у женщин в постменопаузе на долю дермоидов приходится около 20% от общего числа доброкачественных опухолей.
Дермоидные кисты яичника могут достигать в диаметре от нескольких миллиметров до 25 см. Однако в 80% случаев их размер не превышает 10 см. Эти новообразования бывают единичными или множественными, при этом в одном яичнике может быть до девяти отдельных дермоидов.
Доброкачественные тератомы возникают с двух сторон в 10-15% случаев. Часто дермоидные кисты имеют ножку. Из-за таких кист яичник становится тяжелее обычного, поэтому их обычно обнаруживают либо в области шейки матки, либо перед широкой связкой матки.
При пальпации эти опухоли содержат как кистозные, так и солидные компоненты и имеют рыхлую консистенцию. Кисты обычно однокамерные, а их стенки гладкие, блестящие, непрозрачные, белого цвета. При вскрытии из кисты вытекает густая сероватая жидкость, часто с переплетенными волосами, твердыми участками хрящей и других структур.
Считается, что доброкачественные тератомы возникают из одной половой клетки после первого мейотического деления. Таким образом, они развиваются из тотипотентных стволовых клеток (клеток, способных дифференцироваться в любую зрелую клетку организма) и считаются неопластическим последствием трансформированной половой клетки.
Гистологически доброкачественные тератомы состоят из зрелых клеток, обычно из всех трех зародышевых листков. Внутри образования визуализируется сочетание кожи и ее придатков, включая сальные железы, потовые железы, волосяные фолликулы, мышечные волокна, хрящи, кости, зубы, глиальные клетки и эпителий дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Жидкость в дермоидных кистах обычно сальная. Большинство плотных элементов возникают и локализуются в мамиллярном теле на стенке кисты, называемом узелком Рокитанского.
От 50% до 60% дермоидных кист не вызывают никаких проявлений и обнаруживаются во время обычного гинекологического осмотра или случайно визуализируются при обследовании органов малого таза и при лапаротомии. Если киста увеличивается, то женщина может чувствовать боль и ощущение давления в области таза.
К специфическим осложнениям дермоидных кист относятся перекрут, разрыв, инфицирование, кровоизлияние и злокачественная дегенерация. С дермоидными кистами могут быть связаны три заболевания: тиреотоксикоз, карциноидный синдром и аутоиммунная гемолитическая анемия.
При микроскопическом исследовании примерно в 12% доброкачественных тератом обнаруживается тиреоидная ткань. Струма яичника относится к разновидности высокодифференцированной монодермальной тератомы, содержащей более 40-50% тиреоидной ткани. Эти новообразования составляют от 2% до 3% тератом яичников. Подобные опухоли обычно односторонние и имеют диаметр менее 10 см.
Приблизительно у 5% женщин со струмами яичников развивается тиреотоксикоз, который может быть вызван повышенной выработкой гормонов щитовидной железы яичниками или непосредственно щитовидной железой.
Диагностические исследования дермоидных кист яичников включают в себя несколько этапов. Образования яичников, особенно если они крупные, нередко обнаруживаются во время стандартных обследований у врача-гинеколога. Однако для того, чтобы определить характер образования, требуются дополнительные диагностические инструменты.
Один из часто применяемых методов выявления дермоидных кист — ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить составляющие элементы этих новообразований.
Также проводится УЗИ сосудов (допплерография). Эта процедура показывает отсутствие кровотока в области кисты, при этом кровоснабжение в здоровых тканях яичника остается нормальным.
В некоторых случаях могут потребоваться более сложные методы диагностики, включая компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Эти методы используются для более детальной визуализации структуры и состава кисты, особенно в сложных клинических случаях, когда природа образования неизвестна. В некоторых случаях для более точного выявления содержимого кисты используются контрастные вещества.
Для исключения злокачественности процесса назначается тест на опухолевые маркеры СА-125 и СА-19-9. Это исследование проводится в рамках расширенной диагностики, так как до получения гистологического заключения нельзя точно определить структуру кисты. Однако повышение уровня этих маркеров не всегда указывает на наличие опухолевого процесса, поэтому требуется комплексный анализ.
Окончательный диагноз ставится после проведения гистологического исследования. Этот метод предполагает анализ тканей новообразования, полученных во время оперативного вмешательства.
Эндометриома яичника (эндометриоидная киста яичника)
Эндометриоидная киста яичника относится к доброкачественным новообразованиям, состоящим из скопившейся менструальной крови в оболочке из клеток эндометрия. Эндометриоз яичников обычно связан с этим заболеванием в других областях малого таза.
Размер эндометриом яичников варьируется от небольших поверхностных сине-чёрных имплантатов диаметром от 1 до 5 мм до крупных многокамерных геморрагических кист диаметром от 5 до 10 см. Крупные образования диаметром более 20 см встречаются крайне редко. Участки эндометриоза яичников, становящиеся кистозными, называются эндометриомами.
Крупные кисты часто бывают двусторонними. Поверхность яичника при эндометриозе неровная, сморщенная и покрытая рубцами. В зависимости от размера эндометриоидные кисты замещают часть нормальной ткани яичника.
Примерно в 10% случаев операции по поводу эндометриоза проводятся из-за острых симптомов, обычно связанных с разрывом эндометриоидной кисты яичника, ранее протекавшей бессимптомно. Кисты меньшего размера обычно имеют тонкие стенки, и их перфорация часто происходит из-за циклических кровотечений в полости кисты.
При осмотре органов малого таза из-за сопутствующего воспаления и спаек яичники проявляют болезненность и неподвижность. Нередко они плотно прилегают к окружающим структурам, включая брюшину боковой стенки таза, маточную трубу, широкую связку, а иногда и к тонкому или толстому кишечнику. Гистологически обнаруживаются железы эндометрия, строма эндометрия и крупные фагоцитарные клетки, содержащие гемосидерин (внутриклеточный пигмент, состоящий из оксида железа, образующийся в процессе ферментативного расщепления гемоглобина).
Атрофия под давлением может привести к разрушению структуры желез эндометрия. При ультразвуковом исследовании обнаруживается толстостенная киста с относительно однородной эхоструктурой, в некоторой степени являющейся эхопрозрачной.
Выбор между медикаментозным и хирургическим лечением зависит от нескольких факторов, в том числе от возраста пациентки, а также планов в отношении репродуктивной функции и тяжести симптомов.
Фиброма яичника
Фибромы — наиболее распространенные доброкачественные солидные новообразования яичников. Их злокачественный потенциал невысок и составляет менее 1%. Эти опухоли составляют примерно 5% доброкачественных новообразований яичников и около 20% всех солидных опухолей яичников.
Фибромы могут быть разного размера: от небольших узелков до огромных опухолей в области таза весом до 23 кг. Одна из основных характеристик этих образований — очень медленный рост. Средний диаметр фибромы составляет примерно 6 см, однако некоторые опухоли бывают значительно больше.
Диаметр фибромы имеет клиническое значение, поскольку частота возникновения сопутствующего асцита прямо пропорциональна размеру опухоли. В 90% случаев эти новообразования односторонние, однако в 10–15% случаев в одном яичнике обнаруживается несколько фибром.
Эта опухоль часто встречается у женщин в постменопаузе. Она возникает из недифференцированной фиброзной стромы яичника. Двусторонние фибромы яичников часто встречаются у женщин с редким генетическим заболеванием — синдромом базально-клеточных невусов (синдром Горлина-Гольтца).
К симптомам со стороны органов малого таза, развивающихся по мере роста фибромы, относятся давление и увеличение живота, которые могут быть вызваны как размером опухоли, так и асцитом. Опухоли меньшего размера протекают бессимптомно, поскольку не вырабатывают гормоны. Таким образом, менструальный цикл не меняется.
Синдром Мейгса — это сочетание фибромы яичника, асцита (состояния, при котором накапливается жидкость в брюшной полости) и гидроторакса (скопления жидкости в области легких, не связанного с воспалительными процессами). После удаления опухоли яичника асцит и гидроторакс обычно проходят. Асцит возникает из-за транссудации жидкости из фибромы яичника, и частота его возникновения напрямую связана с размером фибромы. У 50% пациенток это состояние возникает, если размер опухоли превышает 6 см. Однако истинный синдром Мейгса встречается редко — менее чем в 2% случаев фибромы яичников.
Гидроторакс развивается из-за попадания асцитической жидкости в плевральное пространство через лимфатические сосуды диафрагмы. По статистике, в 75% случаев поражается правое плевральное пространство, в 10% — левое, а в 15% — оба. Клинические проявления синдрома Мейгса характерны не только для фибром, аналогичная клиническая картина наблюдается при многих других опухолях яичников.
Макроскопически фибромы представляют собой плотные, хорошо инкапсулированные образования серовато-белого цвета. На срезе обычно видна однородная белая или желтовато-белая плотная ткань с трабекулярной или спиральной структурой, как у миом. Подавляющее большинство фибром имеют выраженный отек. Менее чем в 10% из них обнаруживаются кальцификаты или небольшие участки гиалиновой или кистозной дегенерации. Гистологически фибромы состоят из соединительной ткани, стромальных клеток и разного количества коллагена, расположенного между клетками.
Клетки соединительной ткани представляют собой зрелые фибробласты веретенообразной формы. Иногда обнаруживается несколько гладкомышечных волокон. При гистологическом исследовании врач дифференцирует фибромы от стромальной гиперплазии, фибросарком, а также отмечает эпителиальные элементы сопутствующей опухоли Бреннера (новообразования яичника, характеризующегося каменистой плотностью и склонностью к гормональной активности, часто сопровождающегося полисерозитом).
Поскольку эти опухоли часто обнаруживаются у женщин в постменопаузе, то у таких пациенток врачом рассматривается проведение двусторонней сальпингоофорэктомии и тотальной абдоминальной гистерэктомии.
Переходно-клеточные опухоли — опухоли Бреннера
Опухоли Бреннера — это редкие, небольшие, гладкие, плотные, фиброэпителиальные новообразования яичников. Доброкачественные, пролиферативные (с низким потенциалом злокачественности) и злокачественные формы в совокупности составляют примерно 2% опухолей яичников.
Эти новообразования обычно возникают у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Примерно в 30% случаев переходно-клеточные опухоли обнаруживаются в виде небольших солидных опухолей в сочетании с серозными кистозными неоплазиями, включая серозные или муцинозные цистаденомы ипсилатерального яичника. Некоторые из них микроскопические, и вся опухоль помещается в одном поле зрения микроскопа с малым увеличением, а другие могут достигать 20 см в диаметре; большинство из них имеют диаметр менее 5 см. В 85–95% случаев опухоль односторонняя.
Опухоль Бреннера была впервые описана в 1898 году. В 1932 году было высказано предположение, что это отдельная, независимая от гранулезоклеточных опухолей неоплазия. С тех пор в литературе по гинекологической патологии ведутся споры о гистогенезе этого новообразования. В настоящее время считается, что большинство таких опухолей возникают в результате метаплазии целомического эпителия (зародышевого эпителия, покрывающего яичник) в уроэпителий. Детальные трехмерные гистологические исследования показали, что эпителий нисходящим пучком растет от поверхности яичника к его более глубоким участкам коркового слоя.
Примерно 90% небольших новообразований протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно во время гинекологической операции. Крупные опухоли могут вызывать односторонний дискомфорт в области таза, в частности, тупые, тянущие боли. Иногда с опухолями Бреннера связаны постменопаузальные кровотечения, так как в 10–16% случаев наблюдается сопутствующая гиперплазия эндометрия. Предполагается, что лютеинизация стромы приводит к выработке эстрогена и, как следствие, к гиперплазии.
Макроскопически опухоли Бреннера представляют собой гладкие, плотные, серо-белые солидные образования, внешне напоминающие фибромы. Как и фибромы, переходно-клеточные опухоли растут медленно. На срезе опухоль обычно выглядит серой, но иногда имеет желтоватый оттенок с небольшими кистозными образованиями. Примерно в 1–2% случаев эти опухоли перерождаются в злокачественные новообразования.
Опухоли Бреннера состоят из двух основных компонентов: плотных образований или скоплений эпителиальных клеток и окружающей их волокнистой стромы. Эпителиальные клетки однородны и не выглядят анапластическими. Гистология и ультраструктура эпителиальных клеток опухоли Бреннера схожи с переходным эпителием мочевого пузыря.
Лечение опухолей Бреннера хирургическое, и предпочтительный метод — простое иссечение. Однако, как и в случае с фибромами яичников, основной фактор, определяющий объем операции, — возраст пациентки.
Аденофиброма и цистаденофиброма яичника
Аденофибромы и цистаденофибромы тесно связаны между собой. Обе доброкачественные фиброзные опухоли состоят из фиброзного и эпителиального компонентов. Эпителиальный компонент чаще всего серозный, но гистологически может быть муцинозным, эндометриоидным или светлоклеточным. Они отличаются от доброкачественных эпителиальных цистаденом преобладанием соединительной ткани. В цистаденофибромах есть микроскопические, а иногда и макроскопические кистозные участки.
Аденофибромы — это, как правило, небольшие фиброзные опухоли, растущие на поверхности яичника. У 20–25% пациенток эти образования двусторонние. Обычно они возникают у женщин в постменопаузе и достигают в диаметре от 1 до 15 см. При макроскопическом исследовании аденофибромы выглядят как серые или белые опухоли, и их трудно отличить от фибром. Папиллярные аденофибромы, выступающие над поверхностью яичника, на первый взгляд могут показаться внешними наростами злокачественной опухоли.
Гистологически во многих нормальных яичниках обнаруживаются небольшие предшественники аденофибром. Под микроскопом можно увидеть истинные кистозные полости, выстланные кубическим эпителием (вид однослойного эпителия, клетки которого имеют одинаковые размеры по высоте и ширине). Однако, в отличие от серозных цистаденом яичника, фиброзная соединительная ткань, окружающая кистозные полости, представлена в большом количестве и считается преобладающей тканью опухоли.
Как правило, небольшие опухоли обычно протекают без каких-либо проявлений и обнаруживаются только во время операций на брюшной полости или органах малого таза. Крупные опухоли могут вызывать симптомы сдавливания или, в редких случаях, перекрут придатков.
Поскольку аденофибромы обычно обнаруживаются у женщин в постменопаузе, в качестве предпочтительного метода лечения может рассматриваться двусторонняя сальпингоофорэктомия и тотальная абдоминальная гистерэктомия. Поскольку эти опухоли доброкачественные и злокачественное перерождение происходит редко, у молодых женщин обычно проводится удаление опухоли и диагностика противоположного яичника.
