Функциональная киста яичника — достаточно распространенное гинекологическое состояние, встречающееся у женщин в репродуктивном возрасте. Это образование возникает в результате физиологических процессов, происходящих в организме, и требует серьезного медицинского наблюдения у врача-гинеколога.
Важно отметить, что возникновение функциональной кисты считается результатом изменения нормального цикла менструации. Существует несколько типов таких образований, включая фолликулярные и лютеиновые кисты.
Фолликулярная киста яичника
Фолликулярные кисты — наиболее распространенные кистозные образования в нормальных яичниках. Они бывают множественными и могут достигать в диаметре от нескольких миллиметров до 15 см. Любой нормальный фолликул может развиться в кисту.
Фолликулярные кисты не относятся к опухолевым образованиям и, как считается, растут под воздействием гонадотропинов. Они возникают в результате временного отклонения от нормального физиологического процесса. Клинически эти образования могут проявляться признаками и симптомами увеличения яичников, поэтому их необходимо дифференцировать от истинных новообразований яичников.
Крупные одиночные фолликулярные кисты с лютеинизированной стенкой (оболочкой) иногда обнаруживаются во время беременности и в послеродовой период.
Для оценки таких кист во время беременности применяется анализ на уровень CA-125 — особого белка, в небольшом количестве присутствующего в эпителиальных клетках яичников, использующегося в качестве онкомаркера. После 12 недель вынашивания ребенка уровень CA-125 обычно находится пределах нормы. Множественные фолликулярные кисты с лютеинизированной слизистой оболочкой связаны с повышением уровня гонадотропинов как внутреннего, так и внешнего происхождения.
Фолликулярные кисты полупрозрачные, тонкостенные и заполнены водянистой жидкостью от прозрачного до соломенного цвета. Если в капсуле этого образования внезапно образуется небольшое отверстие, жидкость из кисты под давлением выделяется наружу.
Эти кисты расположены в корковом веществе яичника и иногда выглядят как полупрозрачные бугорки на его поверхности.
Гистологически выстилка кисты обычно состоит из плотно прилегающего слоя округлых, выпуклых клеток гранулезы, а веретенообразные клетки внутренней теки (внутреннего слоя теки фолликула яичника) расположены глубже в строме. Во многих кистах трудно различить выстилку из клеток гранулезы, так как под давлением она подвергается атрофии. Остается только гиалинизированная соединительная ткань.
Причины образования фолликулярной кисты
Временное нарушение функции фолликулов, приводящее к образованию фолликулярной кисты, изучено недостаточно. Она может возникать либо из-за того, что доминантный зрелый фолликул не разрывается (персистенция фолликула), либо из-за того, что незрелый фолликул не проходит нормальный процесс атрезии. В последнем случае не полностью сформировавшийся фолликул не может реабсорбировать фолликулярную жидкость.
Некоторые фолликулярные кисты теряют способность вырабатывать эстроген, в то время как в других клетках гранулезы сохраняется способность к его длительной секреции. Эти образования также называют фолликулярными гематомами, потому что кровь из зоны сосудистой теки заполняет полость кисты.
Симптомы наличия фолликулярной кисты
Большинство фолликулярных кист протекают бессимптомно и обнаруживаются при ультразвуковом исследовании органов малого таза или при обычном гинекологическом осмотре. Пациентка может испытывать тенезмы (ложные позывы к дефекации), преходящую болезненность в области таза, глубокую диспареунию или вообще не чувствовать боли. В редких случаях разрыв кисты сопровождается значительным внутрибрюшным кровотечением.
Иногда с фолликулярными кистами, приводящими к повышению уровня эстрогена в крови, связаны нарушения менструального цикла и аномальные маточные кровотечения. Синдром, связанный с такими фолликулярными образованиями, характеризуется регулярным циклом с увеличенным межменструальным интервалом, за которым следуют эпизоды меноррагии. Некоторые женщины с большими фолликулярными кистами ощущают периодическую тупую боль или тяжесть в области таза.
Диагностика и лечение фолликулярной кисты
При подозрении на фолликулярную кисту в первую очередь назначается консервативное наблюдение. Большинство из них исчезают сами по себе в результате реабсорбции жидкости из кисты или бессимптомного разрыва в течение 4–8 недель после постановки диагноза. Однако при сохранении образования в яичнике требуется оперативное вмешательство, чтобы отличить физиологическую кисту от истинного новообразования яичника.
Невозможно провести дифференциацию на основании признаков, симптомов или особенностей роста на ранних стадиях развития любого из этих процессов. Ультразвуковое исследование позволяет отличить простые кисты от сложных, а также помогает определить размеры, чтобы установить, увеличивается ли киста в размерах при консервативном лечении. Если ее диаметр остается стабильным более 10 недель или увеличивается, необходимо исключить неоплазию.
Молодым женщинам с имеющимися образованиями врачом могут быть назначены оральные контрацептивы на срок от 4 до 6 недель. Такая терапия устраняет любое влияние гонадотропинов гипофиза на рост кисты яичника. Кроме того, она позволяет наблюдать за пациенткой в течение нескольких недель.
Оценка бессимптомной кисты, обнаруженной случайно, основывается на принципе, согласно которому, если есть подозрение на злокачественную опухоль, то кисту удаляют. Подозрение может возникнуть на основании анамнеза, в том числе семейного, возраста пациентки и других негинекологических признаков и симптомов. При этом важны не только лабораторные показатели, но и физические характеристики кисты.
Уровень CA-125 помогает оценить новообразование у женщин в постменопаузе. У пациенток в пременопаузе этот тест назначается редко, за исключением случаев, когда образование явно указывает на злокачественную опухоль. К тревожным результатам УЗИ относятся наличие внутренних перегородок, толщина перегородок, двусторонность, наличие плотных элементов, внутренние эхо-сигналы, скопления или дочерние кисты, а также асцит или свободная жидкость. Также врач обращает внимание на состояние другого яичника.
В большинстве случаев у женщин наблюдаются простые небольшие кисты.
Обследованию, как правило, подлежат сложные образования или персистирующие простые кисты размером более 10 см.
У пациенток во время беременности при наличии простой кисты и нормальном уровне СА-125 допустимо консервативное лечение (уровень CA-125 обычно не определяется у беременных женщин с простыми кистами размером менее 5 см).
Когда нужна операция
Оперативное вмешательство у женщин в период перименопаузы или постменопаузы проводится в следующих случаях:
- образование не классифицируется как «простая киста»;;
- уровень онкомаркера СА-125 показывает аномальный результат (>35);
- киста персистирует или имеет большой размер (>10 см).
Небольшую простую кисту у женщин в период перименопаузы или постменопаузы (<5 см) с нормальным уровнем СА-125 наблюдают, регулярно проводя обследование, в том числе с назначением УЗИ. Лечение кист размером от 5 до 10 см, в остальном не вызывающих опасений, подбирается индивидуально.
Киста желтого тела яичника
Кисты желтого тела встречаются реже, чем фолликулярные кисты, но с клинической точки зрения они более опасны. Эти образования связаны как с нормальной эндокринной функцией, так и с длительной секрецией прогестерона. При этом менструальный цикл может быть нормальным, с задержкой менструации или аменореей.
Причины образования кисты желтого тела яичника
Желтое тело развивается из зрелого граафова фолликула. Во время овуляции внутрифолликулярное кровотечение не происходит. Однако через 2–4 дня, во время стадии васкуляризации, тонкостенные капилляры проникают в клетки гранулезы из внутренней части теки.
Спонтанное, но ограниченное кровотечение заполняет кровью центральную полость созревающего желтого тела. Впоследствии эта кровь всасывается, образуя небольшое кистозное пространство. При сильном кровотечении оно увеличивается. При быстром кровоизлиянии в центральную полость повышается внутрикистозное давление и возникает риск разрыва желтого тела. Если разрыва не происходит, размер образовавшейся кисты желтого тела обычно составляет от 3 до 10 см. Иногда это образование может достигать 11–15 см в диаметре. Если центральная кистозная полость сохраняется, кровь замещается прозрачной жидкостью, и в результате образуется гормонально неактивная киста белого тела (corpus albicans, фиброзная структура в яичнике, образующаяся после дегенерации желтого тела). Желтое тело при беременности обычно имеет диаметр от 3 до 5 см и центральную кистозную структуру, занимающую не менее 50 % массы яичника.
Большинство кист желтого тела имеют небольшой размер, в среднем 4 см в диаметре. При макроскопическом исследовании они имеют гладкую поверхность и, в зависимости от того, образовалась ли киста в результате острого или хронического кровотечения, окрашены в пурпурно-красный или коричневый цвет. При разрезе желтого тела его складчатая оболочка имеет желтовато-оранжевый цвет, а в центре находится формирующийся кровяной сгусток. И гранулезные, и тека-клетки подвергаются лютеинизации.
При хронических кистах желтого тела стенка становится серо-белой, а полигональные лютеинизированные клетки обычно подвергаются атрофии под давлением.
Симптомы
Кисты желтого тела могут протекать бессимптомно, а могут вызывать сильное и массивное внутрибрюшное кровотечение, связанное с разрывом. Нередко они вызывают тупую одностороннюю боль внизу живота и в области таза. При осмотре органов малого таза увеличенный яичник умеренно болезненный.
В зависимости от количества выделяемого кистой прогестерона менструальное кровотечение может быть нормальным или задерживаться на несколько дней или недель с последующей меноррагией (обильным менструальным кровотечением, характеризующимся продолжительным по времени или объему выделением крови из матки).
Кисты желтого тела могут вызывать внутрибрюшное кровотечение. Его объем варьируется от незначительного до клинически значимого, требующего переливания крови. Внутреннее кровотечение часто возникает после полового акта, физической нагрузки или травмы. Однако, в отличие от внематочной беременности, обычно оно не повторяется.
Риску развития кровотечения в яичнике из-за кисты желтого тела особенно подвержены женщины с геморрагическим диатезом. Обычно оно происходит в период с 20-го по 26-й день цикла, и у таких пациенток вероятность последующего кровотечения из-за рецидивирующей кисты желтого тела составляет около 31%. Для подавления овуляции и предотвращения повторного эпизода врачом иногда назначаются оральные контрацептивы.
Диагностика и лечение кисты желтого тела
Дифференциальная диагностика у женщин с острой болью и подозрением на разрыв кисты желтого тела включает в себя внематочную беременность, разрыв эндометриоидной кисты и перекрут маточной трубы. Чтобы отличить разрыв желтого тела от внематочной беременности, врачом назначается анализ крови или мочи на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Для постановки предоперационного диагноза проводится вагинальное ультразвуковое исследование.
Если гематокрит жидкости, полученной из заднего свода влагалища, превышает 15%, то требуется оперативное вмешательство. Предпочтительный метод хирургического лечения с сохранением оставшейся части яичника — цистэктомия (хирургический способ устранения кистозного образования яичников, заключающийся в удалении содержимого полости кисты и иссечении ее капсулы). За кистами желтого тела без разрывов наблюдают и лечат консервативно.
Текалютеиновая киста яичника
Из трех типов физиологических кист яичников реже всего встречаются текалютеиновые кисты. В отличие от кист желтого тела, они почти всегда двусторонние и вызывают умеренное или значительное увеличение яичников.
Размер отдельных кист варьируется от 1 до 10 см и более в диаметре. Эти образования возникают в результате длительной или чрезмерной стимуляции яичников эндогенными или экзогенными гонадотропинами, в частности из-за высокой концентрации хорионического гонадотропина, либо в результате повышенной чувствительности яичников к гонадотропинам.
Причины образования текалютеиновых кист
Состояние увеличения яичников, вторичное по отношению к развитию множественных лютеинизированных фолликулярных кист, называется лютеиновой гиперреакцией. Двусторонние текалютеиновые кисты наблюдаются примерно в 50% случаев пузырного заноса и в 10% случаев хориокарциномы. У таких пациентов ХГЧ, вырабатываемый трофобластом, вызывает лютеинизацию клеток в незрелых, зрелых и атретических фолликулах (дегенерирующих остатках фолликулов, которые начали созревать, но не стали доминирующими).
Подобные кисты также обнаруживаются на последних месяцах беременности, особенно при наличии факторов, способствующих увеличению плаценты, включая многоплодную беременность, диабет и резус-сенсибилизацию. Ятрогенное образование текалютеиновых кист нередко отмечается у женщин, принимающих препараты для стимуляции овуляции. Кроме того, иногда они обнаруживаются при нормальной беременности, а также у новорожденных в результате трансплацентарного воздействия материнских гонадотропинов.
Симптомы
Маленькие кисты содержат прозрачную жидкость соломенного цвета или геморрагическую жидкость. Гистологически оболочка кисты состоит из текалютеиновых клеток (паралютеиновых клеток), происходящих из соединительной ткани яичника. Иногда происходит лютеинизация клеток гранулезы. У подавляющего большинства женщин с небольшими кистами нет никаких проявлений.
Как правило, симптомы вызывают только крупные кисты. У женщин может возникать ощущение давления в области малого таза. В редких случаях может произойти перекрут придатков.
Диагностика и лечение текалютеиновых кист
Один из ключевых методов диагностики текалютеиновых кист — ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее визуализировать образования, оценить их размер, структуру и динамику.
Текалютеиновые кисты обычно имеют однородную жидкостную структуру и могут быть однокамерными или многокамерными. Важно также отметить, что кисты часто резорбируются самостоятельно в течение нескольких циклов, что делает их функциональными образованиями.
В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные обследования, например, определение уровня гормонов в крови, включая эстрадиол и прогестерон. Если существует подозрение на злокачественный процесс, то врачом назначаются тесты на опухолевые маркеры.
Кроме того, чтобы отличить текалютеиновые кисты от других патологий яичников, включая дермоидные кисты, эндометриоз или опухоли, проводится дифференциальная диагностика.
Если нет признаков злокачественного поражения яичников (например, асцита, кровотечения или опухоли), врачи обычно выбирают выжидательную тактику. Пациентку наблюдают с помощью ультразвукового исследования в последующих менструальных циклах. Обычно после беременности или удаления тканей трофобласта, когда уровень ХГЧ нормализуется, текалютеиновые кисты регрессируют через 2–4 месяца.
Иногда необходимо проведение пункционной склеротерапии под контролем УЗИ. Если киста разрывается или перекручивается, то проводят лапароскопическую резекцию яичника.
