Симптомы менопаузы — диагностика и лечение

Основные симптомы пременопаузы — вазомоторные нарушения. К ним относятся все формы нарушений вегетативной регуляции: приливы, скачки давления и пульса, проблемы с дыханием, повышенная потливость, внезапный озноб и т. д. Вазомоторные симптомы — наиболее характерные перименопаузальные симптомы, нарушающие жизнь и значительно снижающие ее качество.

Вазомоторные симптомы: приливы

Наиболее распространенный симптом менопаузы — приливы, заключающиеся в ощущении жара, разливающегося по голове, шее и груди. Приступ длится от нескольких десятков секунд до нескольких минут, непредсказуемо и неконтролируемо. Приливы сопровождаются покраснением лица с последующим интенсивным потоотделением, часто ознобом.

Более 10% женщин испытывают приливы в течение многих лет, столько же женщин их вообще не чувствует. Приливы чаще возникают у женщин, которые курят, после хирургической менопаузы (удаление яичников) и при ожирении.

Механизм, вызывающий приливы, до конца не понятен, но известно, что важный фактор этого явления — растущий дефицит эстрогенов, нарушающий баланс нейромедиаторов различных регуляторных систем гипоталамуса, что запускает каскад приливов, а затем ответ вегетативной системы в виде потоотделения. Состояние сопровождается изменениями концентраций кортикотропина, гормона роста и кортизола и различной сосудистой реактивностью, что влияет на риски развития артериальных заболеваний.

Таблица 1. Классификация приливов по FDA

Семь приливов в день или пятьдесят в неделю требуют лечения.

Изолированные приливы и потливость также могут быть симптомом заболеваний:

• гипертиреоза — гиперактивности щитовидной железы;
• карциноида — злокачественной нейроэндокринной опухоли;
• феохромоцитомы — доброкачественной гормонально-активной опухоли;
• лейкемии — рака кроветворной системы.

Также приливы могут быть побочным эффектом некоторых препаратов:

• нитрата
• ниацина
• аналогов ГнРГ
• селективных модуляторов рецепторов эстрогена.

Другие симптомы перименопаузы:

• головокружение;
• сердцебиение;
• головные боли;
• боль в суставах и костях;
• гиперактивность, раздражительность;
• снижение полового влечения;
• трудности с концентрацией внимания и памятью;
• хроническая усталость.

Наиболее распространенные перименопаузальные симптомы включены в шкалы, позволяющие индивидуально оценить их тип и тяжесть и контролировать лечение. Распространенные способы оценки тяжести протекания менопаузы: менопаузальный индекс Куппермана, шкала Грина, Анкеты Health Related Quality of Life (HRQL), в том числе WHQ (Women’s Health Questionnaire).

Лечение вазомоторных симптомов

Единственный долгосрочный эффективный вариант лечения приливов — эстрогенная терапия. Улучшение наступает после 4-12 недель применения препарата, в зависимости от типа эстрогена, его дозы и пути введения.

Рассмотрим другие варианты лечения:

• Тиболон. При климактерических симптомах может назначаться Тиболон. Этот синтетический стероидный гормон имеет различную степень связывания с эстрогенами, прогестагенными и андрогенными рецепторами. Эффективно устраняет приливы, улучшает настроение и либидо, снижает риск остеопоротических переломов позвоночника. Он не стимулирует эндометрий в первые два года применения, хотя в начальном периоде приема может провоцировать нерегулярные кровотечения. Его обычно включают в лечение в поздний период постменопаузы. При назначении важно учитывать, что препараты с тиболоном не одобрены FDA для женщин старше 60 лет, страдающих остеопорозом, из-за повышенного риска развития инсульта.
• Прогестагены (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат). Облегчают вазомоторные симптомы в высоких дозах (20-40 мг/24 ч). Но они не используются из-за неблагоприятного метаболического воздействия и неясного влияния на риск развития рака молочной железы.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Вопреки ожиданиям, основанным на роли серотонина и норадреналина в этиологии приливов, СИОЗС, серотонин и норадреналин показывают сомнительную эффективность. Кроме того, в эффективных дозах они вызывают многочисленные побочные эффекты: тошноту, головокружение, бессонницу, запоры, снижение либидо. Некоторые СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, сертралин) за счет снижения активности ферментов цитохрома Р450 снижают эффективность тамоксифена, поэтому их нельзя применять при лечении рака.
• Габапентин — аналог γ-аминомасляной кислоты (GAB γ A). Эффективен в контроле приливоВ, но только в высоких дозах, вызывающих многочисленные побочные эффекты: сонливость, головокружение, периферические отеки, сыпь, увеличение массы тела.
• Агонисты α-адренорецепторов. Клонидин эффективен после перорального приема, но очень плохо переносится. Его чрескожная форма переносится лучше, но имеет минимальную эффективность (снижение приливов на 10%). Другие препараты этой группы вообще не эффективны.
• Альтернативные методы. Иглоукалывание, йога, аэробные упражнения возможно и снижают частоту и тяжесть приливов у отдельных пациенток, но это ничем не доказано.
• Фитоэстрогены. Некоторые фитоэстрогены, например, изофлавоны, обладают некоторой эстрогенной активностью, но их эффективность в снижении тяжести вазомоторных симптомов не доказана
• Растительные препараты. В основном рекламируются средства, содержащие экстракты Cimicifuga racemosa, Angelica sinensis, Oenothera biennis, смеси китайских трав и женьшеня. Их эффекты и эффективность не известны и сомнительны. Trifolium pratense, метаболизируемый до генистеина и даидзеина, также сомнительно эффективен.

Урогенитальная атрофия

Атрофические изменения в вульве, влагалище и нижних мочевых путях — результат хронического дефицита эстрогена. Их сила после менопаузы стабильно увеличивается. Через несколько лет после менопаузы симптомы урогенитальной атрофии наблюдаются у каждой второй женщины. К сожалению, большинство больных, заблуждаясь, считают, что это неизбежные симптомы, связанные со старением, поэтому не обращаются за лечением 

Атрофические симптомы, особенно сухость влагалища, недостаточная гидратация во время полового возбуждения, диспареуния и последующая боязнь боли ухудшают качества половой жизни и усиливают дисфункцию после менопаузы.

Изменения затрагивают вульву, влагалище, мочевыделительную систему и структуры тазового дна:

• Вульва. В климаксе происходит уменьшение и истончение половых губ, потеря их эластичности, истончение лобковых волос. Повышается чувствительность ко всем видам раздражения.
• Мочевыделительная система. Рецепторы эстрогена находятся в треугольнике уретры и мочевого пузыря. Влияние эстрогенов на активность α-адренергической системы — причина негативных симптомов со стороны мочевыделительной системы в менопаузе. Женщин беспокоят: повышенная частота и срочность мочеиспускания, дизурия (всяческие нарушения мочеиспускания), никтурия (ночное мочеиспускание), рецидивирующие инфекции мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
• Структуры тазового дна. Дефицит эстрогена означает потерю коллагена, фрагментацию эластина, ослабление пролиферации соединительной ткани, что приводит к ослаблению мышечного тонуса и фасций тазового дна. Результатом становится пролапс тазовых органов.
• Влагалище. Эстрогены обеспечивают толщину и слоистость эпителия влагалища, кровоснабжение и гидратацию. При недостатке эстрогенов эпителий становится тонким, бледным и склонным к травмам. Изменения во влагалище — наиболее чувствительный показатель дефицита эстрогенов в мочеполовой системе. Происходит истончение стенок влагалища, постепенное сужение, а затем обвисание.

Наиболее распространенный симптом атрофии — сухость влагалища, провоцирующая второй по распространенности симптом – диспареунию. Кроме того, наблюдаются:

• ощущение хронического раздражения;
• жжение, зуд;
• рецидивирующее воспаление;
• кровотечения после полового акта или после гинекологического осмотра.

Эстрогены в эпителии влагалища необходимы для образования гликогена, обеспечивающего адекватные условия для выживания лактобактерий, благодаря чему вагинальная среда кислая (нормальный рН 3,5-5,0), что защищает от развития многих форм бактериального воспаления.

Диагноз ставится на основании симптомов, гинекологического осмотра и оценки рН во влагалище с помощью лакмуса. Иногда для определения индекса созревания влагалища требуется мазок. ИСВ — это процент клеток поверхностного слоя по отношению к промежуточному и заместительному слоям, что свидетельствует об эстрогенизации.

Лечение урогенитальной атрофии

Атрофические симптомы можно лечить местными средствами. Лечение направлено на:

• Самостоятельное уменьшение симптомов атрофии влагалища. Применяются местные увлажняющие, смазывающие и обезболивающие препараты, а также пилокарпин, габапентин и витамин Е.
• Восстановление физиологического состояния влагалища. Понижение рН, утолщение эпителия, стимуляция кровотока и улучшение смазки проводится с помощью местной эстрогенной терапии.

Особенно выраженная атрофическая симптоматика влагалища наблюдается:

• в процессе лечения тамоксифеном;
• в процессе лечения ингибиторами ароматазы;
• после вагинальной лучевой терапии;
• после некоторой химиотерапии.

В этих случаях местное применение эстрогенов в основном противопоказано, и в любом случае требует одобрение онколога.

Преждевременная менопауза

Преждевременная менопауза, т.е. преждевременная недостаточность яичников диагностируется у 1% женщин в возрасте до 40 лет и у 1% до 30 лет (первичная недостаточность яичников).

Причиной первичной недостаточности яичников может быть дисфункция фолликулов яичников, когда обнаруживается их наличие, но отсутствие функции в результате:

• мутация рецептора для ФСГ, ЛГ или белка G;
• ферментативный дефицит (выделенная 17,20-лиаза или ароматаза);
• аутоиммунное лимфоцитарное воспаление;
• лютеинизация пузырьков Граафа.

Еще одна причина недостаточности яичников — ускоренное истощение ресурсов яичников и отсутствие фолликулов яичников как следствие:

• изначально недостаточного резерва;
• ускоренной спонтанной потери, например, синдром Тернера;
• необратимых повреждений, например, ядами, химио- или лучевой терапией.

Также есть генетические синдромы, компонентом которых является первичная недостаточность яичников:

• синдром ломкой Х хромосомы;
• аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС 1 и 2);
• анемия Фанкони
• галактоземия — наследственная ферментопатия;
• синдром Блума;
• синдром Вернера.

В большинстве случаев причина первичной недостаточности яичников остается неизвестной.

Подозрение на ПНЯ дает внезапная или предшествующая периоду нарушения менструального цикла вторичная аменорея (отсутствие месячных) в течение не менее 4 месяцев, не возникшая в результате беременности. Важны семейный анамнез и история болезни, в которых особое внимание следует уделить аутоиммунным патологиям, противоопухолевому лечению в детском или юношеском возрасте, хирургии репродуктивных органов.

Основание для постановки диагноза:

• концентрация ФСГ >40 МЕ/л при двух определениях, сделанных с интервалом 4-6 недель;
• концентрация эстрадиола в менопаузе;
• нормальная концентрация ТТГ и пролактина.

Дальнейшая диагностика включает в себя:

• трансвагинальное ультразвуковое исследование яичников (наличие фолликулов);
• оценку уровней ЛГ, АМГ и ингибина В в крови;
• хромосомные и генетические тесты на кариотип, мутацию FMR1;
• исключение наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний.

Лечение преждевременной менопаузы

Диагноз преждевременной менопаузы, помимо последствий, возникающих в результате стойкого хронического дефицита эстрогенов, несет серьезные психические последствия. Больной назначается заместительная гормональная терапия (эстрадиол 2 мг/24 ч перорально или 100 мкг/24 ч чрескожно) как минимум до среднего возраста менопаузы, обусловленного повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Паркинсона и остеопороза, а также риском ухудшения когнитивных функций. Также необходима психологическая помощь и часто антидепрессантное лечение.

Бесплодие при менопаузе

Рождение ребенка при климаксе практически возможно только при донорстве яйцеклетки. Но нужно учитывать тот факт, что известны случаи спонтанного кратковременного возвращения циклов яичников и неожиданной беременности. Поэтому, если беременность нежелательна, рекомендуется двухкомпонентная гормональная контрацепция, обеспечивающая регулярное кровотечение отмены и нужный гормональный фон.

Продолжение статьи

• Менопауза — что это, изменения, осложнения.
• Симптомы менопаузы — диагностика, лечение.
• ЗГТ при менопаузе — показания, эффективность, осложнения.