Согласно руководящим принципам Международного общества менопаузы, заместительная гормональная терапия должна предлагаться большинству женщин в перименопаузе и постменопаузе, особенно при наличии тяжелых симптомов. Цель ЗГТ — улучшение качества жизни в этот сложный период.
Содержание статьи
Показания к заместительной гормональной терапии
Показания к ЗГТ:
- умеренные и тяжелые вазомоторные (приливы, потливость) и другие перименопаузальные симптомы: нарушения сна, сердцебиение, раздражительность, перепады настроения, чувство постоянной усталости, половая дисфункция;
- симптомы урогенитальной атрофии: сухость слизистой влагалища, диспареуния, рецидивирующее воспаление в мочеполовой системе и др.;
- преждевременная (≤40 лет) и ранняя менопауза (≤45 лет), естественная и хирургическая;
- остеопороз — профилактика и лечение в возрасте до 60 лет.
Противопоказания к заместительной гормональной терапии
Противопоказания к назначению ЗГТ:
- рак молочной железы;
- эстрогензависимые злокачественные новообразования;
- кровотечение из половых путей по неизвестной причине;
- гиперплазия эндометрия;
- венозная тромбоэмболия, в. т.ч. и в анамнезе;
- заболевания артериальных сосудов: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт;
- неконтролируемая гипертония;
- активные заболевания печени;
- порфирия.
Условия назначения ЗГТ
Терапию гормонами следует начинать не позднее, чем через 6-10 лет после менопаузы, до 60 лет. Подбор вида и доз препаратов должен быть индивидуализирован.
Во время климактерического перехода и постменопаузы применяются различные эстрогенные и прогестиновые препараты и разные пути их введения:
- пероральный;
- чрескожный;
- подкожный;
- влагалищный;
- внутриматочный.
Выбор ЗГТ должен быть адаптирован к:
- возрасту;
- типу и тяжести симптомов;
- истории болезни и семейному анамнезу;
- результатам дополнительных исследований и вытекающие из них ограничений, касающихся доз и пути введения.
Выбор способа введения гормонов
Классический и наиболее изученный способ приема гормональных препаратов — пероральный. Но он подходит не всем пациенткам. Поэтому стоит рассмотреть чрескожный путь введения гормонов.
Чрескожная ЗГТ имеет несколько преимуществ. Первое — обход эффекта первого прохождения через печень, в результате которого концентрация лекарства значительно снижается до попадания в кровоток. Второе — эстроген, вводимый чрескожным путем, не увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
Условия, при которых чрескожное применение ЗГТ предпочтительно:
- гипертриглицеридемия;
- функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и заболевания печени;
- Болезнь Крона, язвенный энтерит, другие заболевания кишечника с нарушением всасывания;
- повышенный риск венозной тромбоэмболии, например, при ожирении;
- прием лекарств, способных взаимодействовать (антагонисты Н-рецепторов)2, ингибиторы протонной помпы, антибиотики, некоторые противосудорожные средства);
- использование растительных препаратов, содержащих зверобой.
- курение, повышающие риски развития множества патологий.
Подбор дозы эстрогена
ЗГТ начинают с низкой дозы эстрогена. Переоценку дозировки проводят в среднем через 3 месяца приема препарата. По статистике, увеличение дозы до классической требуется менее 20% пациенток, у которых сохраняются стойкие приливы. При приеме минимальных дозировок гормонов удается избежать побочных эффектов, возникающих в результате избытка эстрогена: тошноты, отеков, метеоризма, увеличения веса, болезненности молочных желез.
Терапию с классической дозы начинают только при преждевременном и хирургическом климаксе. Со временем можно попытаться снизить дозу эстрогена или даже прекратить терапию.
Подбор препаратов с прогестином
В готовых эстроген-прогестагенных препаратах можно встретить следующие прогестины:
- дроспиренон с полезным антиминералокортикостероидным эффектом;
- дидрогестерон (ретропрогестерон);
- левоноргестрел (производное 19-нортестостерона);
- медроксипрогестерона ацетат (метаболически неблагоприятный);
- норэтистерона ацетат.
Можно сочетать эстрадиол, вводимый пероральным или чрескожным путем, с прогестероном в пероральной или вагинальной форме, при сохранении правильных пропорций дозы.
Продолжительность заместительной гормональной терапии
Продолжительность ЗГТ зависит, прежде всего, от индивидуальных показаний, оценки пользы и рисков и предпочтений пациентки. Во время ежегодного обследования следует переоценивать показания и противопоказания, и корректировать дозу и способ введения.
Мониторинг результатов лечения гормонами
Мониторинг результатов и осложнений ЗГТ включает ряд обязательных процедур:
- Маммография. Должна проводиться ежегодно с 40 лет. Благодаря возможности раннего выявления агрессивного рака, снижается смертность женщин от рака молочной железы. Важно понимать, что в довольно молодом возрасте возможны ложноположительные результаты и связанные с ними дополнительные процедуры, но это лучше, чем обнаружить запущенный рак.
- Вагинальное ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет периодический гинекологический осмотр. Особенно важно своевременно обследоваться в случае кровотечений во время непрерывной терапии после одного года применения ЗГТ.
- Мазок Папаниколау из шейки матки. Позволяет своевременно выявлять рак шейки матки.
- Оценка минеральной плотности кости. Проводится женщинам с диагностированным остеопорозом или факторами риска развития остеопороза в анамнезе.
Влияние гормонов при ЗГТ на здоровье
Заместительная гормональная терапия — одна из самых обсуждаемых и спорных тем в гинекологии. С одной стороны, введение ЗГТ принесла миллионам женщин облегчение мучительных симптомов и положительные эффекты, по сути, затормозив старение. С другой, после публикации предварительных результатов исследования WHI в 2002-2004 г., выяснилось, что она может давать серьезные побочные эффекты, поэтому должна подбираться тщательно и назначаться с осторожностью.
ЗГТ и смертность.
Анализ результатов международных исследований свидетельствует о значительном снижении относительного риска смерти среди женщин, получающих ЗГТ.
ЗГТ и ССЗ и диабет 2 типа
Доказано, что у женщин в возрасте 50-59 лет ЗГТ благотворное влияет на:
- факторы риска заболеваний артериальных сосудов;
- строение и функции сосудов;
- снижение резистентности к инсулину и снижение риска развития сахарного диабета 2 типа.
Введение эстрогенов в перименопаузе и ранней постменопаузе при ранних атеросклеротических поражениях, оказывает благотворное влияние на эндотелий и улучшает липидный профиль. ЗГТ после 60 лет, особенно у женщин с неблагоприятным липидным профилем (соотношение холестерина ЛПНП к ЛПВП >2,5) или при запущенных атеросклеротических поражениях, повышает риск тромботических осложнений и воспаления.
На протяжении многих лет результаты обсервационных исследований и исследований на животных показывали, что ЗГТ устраняет перименопаузальные симптомы и предотвращает многие хронические заболевания, в том числе атеросклероз и ишемическую болезнь сердца. Но также были исследования, показывающие, что ЗГТ не следует использовать в качестве профилактики сердечных заболеваний.
В итоге удалось установить, что при назначении гормонов важно учитывать терапевтическое окно. Оптимальное время включения ЗГТ – до 10 лет от менопаузы или до 60 лет – когда терапия приносит пользу. Еще более важно, чем возраст, время начала ЗГТ – до 10 лет после менопаузы.
Эффекты действия ЗГТ на организм по результатам международных исследований
| Фактор | Эффект действия гормонов |
| Липиды и липопротеины | Благотворное влияние эстрогена на липиды в крови доказано. После перорального приема, благодаря увеличению катаболизма и активации большего количества рецепторов, снижается концентрация ЛПНП и увеличивается концентрация ЛПВП, в первую очередь субфракции ЛПВП2. Концентрация липопротеина также понижается. Эстрогены (перорально), могут влиять на уровень триглицеридов. Этот эффект заметен после добавления прогестина и варьируется в зависимости от его типа. Значительно влияет на концентрацию триглицеридов, например, норэтистерона ацетат. |
| Артериальные сосуды | Эстроген влияет на артериальные сосуды комплексно. Введение эстрогенов индуцирует увеличение кровотока за счет вазодилатации в механизме, зависимом и независимом от эндотелия. Первый — результат воздействия на синтез оксида азота, расширяющего сосуды и ингибирующего (подавляющего) адгезию и агрегацию тромбоцитов вместе с простациклинами. В эндотелиально-независимом механизме эстрогены изменяют реакцию коронарных сосудов на ацетилхолин, так что они расширяются. Однако экспрессия эстрогенных рецепторов в сосудах изменяется с возрастом и прогрессированием атеросклеротических изменений. Подобные изменения могут быть подвержены регуляции специфическими генами (например, металлопротеиназ, белков GLA, остеопротегеинов). |
| Сердечная мышца | Лечение эстрогенами оказывает инотропное (изменение силы сокращения) действие на сердечную мышцу. |
| Диабет 2 типа | ЗГТ снижает риск развития диабета 2 типа за счет снижения резистентности к инсулину и в результате меньшего отложения абдоминального жира. |
| Инсульт | Риск ишемического инсульта увеличивается с возрастом и ожирением. Показатель тормозится, если ЗГТ была начата до 4 лет после менопаузы, независимо от дозы эстрогена. В пожилом возрасте наблюдалось значительное повышение риска, аналогичное эстрогенной и эстроген-прогестагенной терапии, при применении классической (0,625 мг) или более высокой дозы конъюгированных эстрогенов. |
| Венозная тромбоэмболия | Риск развития ВТЭ значительно возрастает у женщин, использующих пероральную ЗГТ в первый год терапии. Но важно учитывать, что венозный тромбоз не распространенное осложнение, и его риск во многом зависит от возраста и ожирения. Применение чрескожной ЗГТ не приводит к значительному повышению риска ВТЭ Риск рецидива ВТЭ увеличивается при пероральной ЗГТ. После прекращения лечения риск возвращается в соответствующую возрастную группу, что говорит о том, что гормоны не приводят к постоянным изменениям в сосудах. |
| Когнитивные функции | Эстрогены ингибируют процессы старения мозга и благотворно влияют на когнитивные функции. Снижается риск развития болезни Альцгеймера. Но пока неизвестны следующие моменты: значение времени воздействия эндогенных эстрогенов, есть ли разница в действии конъюгированных лошадиных эстрогенов и эстрадиола и какой эффект оказывает присоединенный прогестин. Известно, что присоединение прогестагена, в меньшей степени прогестерона, было связано с ухудшением метаболизма в височной и лобной областях мозга. |
| Рак эндометрия | Большинство случаев рака эндометрия диагностируется у женщин старше 50 лет. Наиболее распространенная форма – эндометриоидный рак I типа – эстроген-зависима. Доказано, что введение прогестин-сбалансированных экзогенных эстрогенов увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия в степени, зависящей от дозы и продолжительности воздействия. Риск остается повышенным до 10 лет после окончания терапии. Поэтому все женщины с сохраненной маткой должны получать ЗГТ, состоящую не только из эстрогена, но и прогестина для защиты эндометрия. В последовательной терапии важна не только доза прогестагена, но и время его введения. Рекомендуемый период – 12-14 дней в месяц. Непрерывная гормональная терапия обеспечивает значительное снижение риска развития рака эндометрия через 3 года, независимо от типа прогестина. Такого эффекта при последовательной терапии не наблюдается. Напротив, попытка вводить добавку прогестагена каждые 3 месяца приводит к повышенному риску развития рака эндометрия. |
| Рак яичников | Не доказано, что рак яичников эстрогензависимый. Эстроген-прогестагенная терапия не связана с повышенным риском развития заболевания. Небольшая тенденция к росту, наблюдаемая при терапии эстрогенами, требует дальнейших исследований. |
| Колоректальный рак | Пероральная ЗГТ снижает риск развития колоректального рака. Защитный эффект исчезает через несколько лет после окончания ЗГТ. |
| Рак легких | Самая распространенная причина смерти женщин из-за рака в Европе. Терапия эстрогенами не влияет на риск развития немелкоклеточного рака легких. При эстроген-прогестагенной терапии наблюдается тенденция к повышению риска немелкоклеточного рака легких в возрастной группе 60-69 лет, и более высокий риск смерти среди курильщиков. |
| Другие злокачественные новообразования | ЗГТ не увеличивает риск развития рака шейки матки, не влияет на риск развития рака пищевода. Возможно, снижает риск развития рака желудка. |
Заместительная гормональная терапия и рак молочной железы
Многие женщины отказываются от ЗГТ из-за страха получить рак молочной железы, поэтому следует рассмотреть этот фактор отдельно.
- Терапия эстрогенами. За более чем 25 лет результаты исследований, оценивавших взаимосвязь между применением эстрогенной терапии и риском рака молочной железы, были схожими: почти в половине из них (47%) риск не увеличивался, по данным каждого пятого исследования – снижался, в остальных– увеличивался незначительно (риск оценивался >1,1, но никогда не превышал 2,0). Результаты указывают на снижение риска, особенно среди женщин, регулярно использующих терапию, и среди женщин, начинающих ее более чем через 5 лет после менопаузы, в то время как риск увеличивался, когда терапия была начата раньше.
- Эстроген-прогестагенная терапия. Незначительно повышает риск инвазивного рака молочной железы. Увеличение риска происходит при неметастатическом заболевании, и прогноз лучше, чем у женщин, которые не использовали ЗГТ, возможно, как в результате лучшего наблюдения и более ранней диагностики, так и менее агрессивных форм рака молочной железы.
- Терапия прогестагенами. Различия в риске развития рака молочной железы между эстрогенной и эстроген-прогестагенной терапией, указывают на потенциальную роль прогестина, с его типом (прогестерон более безопасен) и методом введения (последовательный лучше, чем непрерывный).
Влияние ЗГТ на результаты визуализации молочной железы
У небольшого числа женщин, принимающих гормоны, особенно в поздней менопаузе, увеличивается плотность молочной железы. Этот фактор несколько снижает чувствительность обследования и увеличивает процент ложноположительных результатов маммографии, но никак не влияет на фактическое число случаев рака.
Женщинам из групп риска и при повышенной плотности молочной железы дополнительно проводятся ультразвуковые исследования между маммографией. Очень высокая чувствительность в группе особо высокого риска рака молочной железы обеспечивается магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Многие специалисты считают, что ЗГТ не вызывает рак молочных желез, а приводит к более раннему проявлению уже развивающейся опухоли.
Продолжение статьи
- Менопауза — что это, изменения, осложнения.
- Симптомы менопаузы — диагностика, лечение.
- ЗГТ при менопаузе — показания, эффективность, осложнения.
