Симптомы хронического вагинита – одна из наиболее частых причин обращения пациенток к гинекологу. Несмотря на высокую распространенность заболевания, по оценкам гинекологов, в 30% случаев точный диагноз после стандартного обследования установить не удается. Причиной тому могут быть редкие формы вульвовагнита, например, десквамативный воспалительный вульвовагнит. Он связан с неинфекционными и инфекционными причинами вагинита, поэтому по клиническим признакам его трудно отличить от обычного.
Диагноз требует тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включая микроскопию, посев и гистологию.
Содержание статьи
Общие сведения о заболевании
Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ) — редкий хронический клинический синдром неизвестной этиологии, характеризующийся обильными гнойными выделениями из влагалища, диффузным экссудативным вагинитом, отслоением эпителиальных клеток и болью.
Впервые патология была описана в 1954 году как хронический тип экссудативного вагинита, обнаруженный у девочки 12 лет. Вылечить ребенка удалось местными эстрогенсодержащими препаратами. Последующие случаи отличались признаками экссудативного и тяжелого атрофического вагинита, эритемой и обильными выделениями при нормальном уровне эстрогена. В отдельных случаях течение ДВВ напоминало дерматоз.
Позже ученые установили, что особенности этой патологии — результат неинфекционных заболеваний с высыпаниями: вульгарной пузырчатки, красного плоского лишая, пемфигоида слизистых оболочек. Вопрос о том, существует ли отдельная единица идиопатического десквамативного вульвовагинита, или результаты представляют собой спектр эрозивного красного плоского лишая, остается спорным.
Возможные основные механизмы развития включают неинфекционное заболевание с генетической предрасположенностью к аномальной иммунной атаке на элементы слизистой оболочки влагалища.
Из-за клинических и лабораторных проявлений, сходных с другими воспалительными вульвовагинальными расстройствами, диагноз ДВВ часто не ставится даже опытными практикующими врачами. К тому же встречается он достаточно редко.
Лечить десквамативный вульвовагинит трудно из-за тяжелой воспалительной реакции. Терапия ДВВ местная, основывается на антибиотиках или стероидах, но официальные рекомендации по лечению еще не разработан). После первоначального улучшения в результате лечения топическими стероидами и клиндамицином, часто требуется длительная поддерживающая терапия.
Причины десквамативного воспалительного вагинита
Этиология ДВВ в настоящее время неизвестна. Патология ассоциируется с эрозивным красным плоским лишаем, вульгарной пузырчаткой и пемфигоидом слизистых оболочек. Недавно на основании клинических наблюдений и историй болезни пациентов в качестве причины его развития предположили дефицит витамина D. Другие теории следующие:
- неустановленный микробный патоген;
- сниженный уровень эстрогена;
- аутоиммунная реакция;
- клеточно-опосредованная иммунная активация — гипериммунное расстройство;
- генетическая предрасположенность.
Скорее всего, десквамативный вагинит представляет собой гетерогенную группу заболеваний с общими клиническими и микроскопическими характеристиками. Большинство специалистов сходятся во мнении, что это состояние согласуется с потерей нормальной вагинальной флоры и усилением воспаления.
Распространенность
Точная распространенность заболевания неизвестна. Патология развивается у женщин в любом возрасте: в пременопаузе, постменопаузе, у молодых с нормальной функцией яичников. В некоторых странах по статистике ДВВ чаще диагностируется у пожилых женщин без менструаций с дефицитом эстрогена.
Последние данные были представлены на 20-м Всемирном конгрессе Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний в сентябре 2009 г. Отмечено, что женщины с диагнозом десквамативный вагинит были преимущественно представителями европеоидной расы, во многих случаях имели заболевания щитовидной железы и аллергические диатезы.
Факторы риска развития десквамативного воспалительного вагинита
По данным анализа историй болезни женщин с ДВВ, установлены следующие факторы риска:
- раскрепощенность в интимных отношениях, частая смена партнеров;
- частые, регулярные жалобы на выделения, боль и диспареунию;
- вульвовагинальном кандидоз;
- бактериальный вагиноз;
- анамнез воспалительных заболеваний органов малого таза;
- прием оральных контрацептивов;
- использование заместительной гормональной терапии;
- частые лапароскопические процедуры.
Будет ли наличие в анамнезе дрожжевого грибка и бактериального вагинита маркером и фактором риска ДВВ, пока неизвестно.
Механизм развития патологии
Несмотря на проводимые исследования, механизм развития ДВВ установить не удалось. Также не выявлен специфический возбудитель. Что становится толчком к развитию достаточно серьезной воспалительной реакции неизвестно.
Известно, что часто десквамативный воспалительный вульвовагинит встречается у женщин с гипоэстрогенными состояниями — в пременопаузе, постменопаузе и послеродовом периоде, а также у получающих антиэстрогенную терапию по поводу эндометриоза. Это свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов может играть роль в воспалительном процессе.
По другим исследованиям, почти все женщины до развития заболевания многократно проходили курсы лечения антибактериальными и противогрибковыми средствами (местными и системными). Таким образом, вполне возможно, что ДВВ представляет собой иммунологический процесс, вызванный либо реакцией гиперчувствительности, либо пагубными антибактериальными эффектами.
Признаки и симптомы ДВВ
Наиболее частый симптом: наличие трудно поддающихся лечению гнойных выделений из влагалища. Выделения часто сохраняются в течение даже многих лет и сопровождаются:
- болезненностью вульвы;
- жжением;
- диспареунией.
Отмечается и вульвовагинальный зуд.
Диспареуния встречается часто. Обнаружено, что около половины женщин с ДВВ оценивают боль при половом акте по визуальной аналоговой шкале, аналогично таковой у женщин с вестибулодинией.
Диагностика десквамативного воспалительного вагинита
Диагноз ставится на основании клинических симптомов и результатах исследования мазка влагалища.
Хотя ДВВ считается «клиническим диагнозом», поставить его непросто, поскольку симптомы и лабораторные данные не уникальны. Результаты кольпоскопии и цитологии имитируют таковые у больных с трихомониазом, тяжелым атрофическим вагинитом и пузырчатыми дерматозами. Классическая триада, по которой можно заподозрить ДВВ включает:
- диспареунию;
- усиление выделений из влагалища;
- стерильный воспалительный вагинит.
В первую очередь во время консультации необходимо собрать полный медицинский анамнез, в том числе историю интимных контактов и ИППП, сопутствующие симптомы и предыдущее лечение. Обязательно требуется выяснить удовлетворенность интимной жизнью, наличие дискомфорта или боли. При наличии диспареунии, гинекологическое обследование обязательно. Без осмотра ДВВ может быть неправильно диагностирован как вульварный вестибулит (или вульводиния, болевой синдром).
Затем приступают к физикальному обследованию. Этапы физикального обследования состоят из:
- осмотра на гинекологическом кресле;
- определения рН выделений;
- микроскопической оценки мазков влагалища.
Гинекологический осмотр
Осмотр влагалища важный этап диагностики. При осмотре обязательно оценивают:
- состояние тканей (влагалища, шейки);
- цвет, консистенцию, количество и запах вагинальных выделений.
В зеркале будут видны обильные желтые или желтоватые выделения. Очень часто встречается эритема слизистой оболочки с выраженным воспалением, часто с петехиями или точечными эрозиями (аналогично «клубничной шейке матки», связанной с инфекцией T. vaginalis). Присутствуют участки с синяками и эрозиями. Приблизительно у 27% пациентов с ДВВ на эктоцервиксе выявляют макулярный кольпит или небольшие эритематозные пятна.
Признаки десквамативного вагинита при осмотре:
- воспаление влагалища («огненно-красный» цвет);
- гнойные выделения;
- пятнистая сыпь;
- участки белого сетчатого рисунка;
- эрозии пятнистого или линейного характера;
- участки кровоизлияния или экхимоза.
Обязательно проводят обследование на предмет кожных и вульвовагинальных изменений, поражений полости рта, чтобы исключить красный плоский лишай. Необходимо исключить и вагинальную атрофию, поскольку атрофический вагинит и десквамативный воспалительный вагинит при микроскопии похожи.
Лабораторная диагностика
- Мазок и определение pH. Для получения образца выделений используют аппликатор с ватным наконечником или стерильную пластиковую петлю объемом 10 мкл. Забор материала производят обязательно с боковой стенки влагалища. Также с боковой стенки нужно взять образец для определения рН. Ватный тампон кладут прямо на индикаторную бумагу без добавления солевого раствора или гидроксида калия (КОН), поскольку они изменяют рН. Как правило, при ДВВ pH больше или равен 4,7.
- Микроскопическое исследование. Другой ватный тампон, содержащий вагинальные выделения, следует поместить в стеклянную пробирку, куда добавлено несколько капель физиологического раствора. Распределить образец в двух местах на стеклышке. В одно из мест добавить каплю КОН. Поместить покровные стекла над каждым образцом. Затем изучить предметное стекло под микроскопом при малом увеличении (10x) и высоком увеличении (40x).
Микроскопические признаки десквамативного воспалительного вагинита:
- На влажном препарате отсутствуют ключевые клетки, гифы, трихомонады и лактобациллы.
- Будут видны незрелые вагинальные эпителиальные клетки или парабазальные клетки. Парабазальные клетки обычно имеют круглую или овальную форму с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением.
- Также характерно увеличение воспалительных клеток (нейтрофилов).
- Соотношение воспалительных и плоскоклеточных клеток составляет 1:1 или больше.
- В образце KOH не обнаруживается запаха амина. По этому признаку можно отличить ДВВ от бактериального вагиноза и трихомониаза, они часто имеют этот признак.
Следует отметить, что окрашивание по Граму бесполезно, поскольку не позволяет отличить бактериальный вагиноз от ДВВ.
Как часть оценки вагинальных выделений, можно также рассмотреть возможность получения культуры (посев образца) с определением видов бактерий.
По показаниям проводят ПЦР или тесты на амплификацию нуклеиновых кислот, чтобы исключить другие инфекционные причины вагинита.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз десквамативного воспалительного вагинита включает дерматологические состояния:
- линейный иммуноглобулина А-зависимый дерматоз;
- вульгарную пузырчатку;
- пемфигоид слизистых оболочек;
- эрозивный красный плоский лишай;
- тяжелый атрофический вагинит.
Единственная инфекционная причина, какую необходимо исключить, — это трихомониаз. Выполняется с помощью микроскопии, посева или диагностического теста (ПЦР).
У пациентов с дерматологическими заболеваниями бывают признаки экстрагенитального заболевания, поэтому следует собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Необходимо обследовать полость рта и глаза, чтобы отличить ДВВ от любых аналогичных заболеваний слизистых оболочек (например, пемфигоид слизистых оболочек, эрозивный красный плоский лишай).
Изменения микрофлоры при воспалительном вагините и десквамативном воспалительном вагините могут наблюдаться в сочетании с эрозивными или пузырчатыми дерматологическими состояниями и атрофическим вагинитом. В этих случаях клинические и лабораторные отклонения исчезают при лечении основного заболевания. Улучшение симптомов при терапии эстрогенами помогает отличить атрофический вагинит от ДВВ у женщин в менопаузе и у женщин с дефицитом эстрогена.
Пациентки с красным плоским лишаем сообщают о болезненности, боли и диспареунии, а не о выделениях. В отличие от эрозивного красного плоского лишая образование спаек при ДВВ обычно не наблюдается.
Для подтверждения дерматологических патологий необходима биопсия с забором материала для гистопатологического и иммунофлуоресцентных исследований:
- Вульгарная пузырчатка. Хроническое акантолитическое заболевание с образованием пузырей. Обычно вначале проявляется на слизистых оболочках. Имеет характерный гистологический вид акантолиза, а прямая иммунофлуоресценция показывает отложение межклеточного иммуноглобулина G и наличие циркулирующих аутоантител.
- Пемфигоид слизистых оболочек. Редкое хроническое заболевание с образованием пузырей на слизистых оболочках и коже. Приводит к необратимому рубцеванию пораженного участка. Гистология показывает образование субэпителиальной буллы с редким лимфогистиоцитарным инфильтратом. Отложение линейных IgG, IgA и IgM с комплементом 3 в зоне базальной мембраны обнаруживается при прямой иммунофлюоресценции.
- Линейный иммуноглобулина А-зависимый дерматоз. Кожное везикулобуллезное заболевание. Возникает у молодых людей с небольшим преобладанием у женского пола. при исследовании под микроскопом характеризуется линейным отложением иммуноглобулина А в зоне базальной мембраны.
Лечение десквамативного воспалительного вагинита
Поскольку по определению это воспалительный вагинит, подход к лечению заключается в уменьшении воспаления влагалища, что позволяет восстановить нормальную сексуальную функцию и самочувствие. Схемы с использованием интравагинальных стероидов, отдельно или в комбинации с клиндамицином, стали препаратами первой линии. Тем не менее, некоторым больным требуется заместительная гормональная терапия для устойчивого облегчения симптомов.
Есть случаи, когда вообще нет реакции на лечение, но редко. Когда пациент не нарушает предписания гинеколога (кратность, курс применения лекарств) и ответственно подходит к соблюдению других рекомендаций (например, соблюдение гигиены), то симптомы ДВВ обычно улучшаются до полной нормализации эпителия стенки влагалища.
Первоначальное лечение десквамативного вульвовагинита следует начинать с местного интравагинального введения клиндамицина или гидрокортизона. Зарегистрированные схемы лечения ДВВ представлены в таблице 1.
Крем клиндамицина 2% в количестве 5 г вводят вагинально один раз на ночь в течение 3 недель. В качестве альтернативы можно вводить суппозитории 200 мг клиндамицина во влагалище на ночь в течение 3 недель. Для обоих этих режимов часто требуется поддерживающее лечение два раза в неделю в течение 2 месяцев, поскольку ДВВ часто рецидивирует.
Другой вариант — интравагинальное введение гидрокортизона. Режимы дозирования различны, по назначению. Например, суппозитории по 25 мг 2 раза в день в течение 3 недель (но свечи в РФ не зарегистрированы), затем 3 раза в неделю 2 месяца. Иногда может потребоваться более высокая дозировка гидрокортизона: вагинально на ночь от 300 до 500 мг в течение 3 недель. Затем переходят на применение 2 раза в неделю в течение 2-х месяцев.
Эти рекомендации основаны на обсервационном исследовании 2011 г. и на публикации материалов в 2014 г. Также указано, что почти у трети пациентов с первоначальным разрешением симптомов развился рецидив в течение 6 недель после прекращения терапии, и примерно у 40% рецидив произошел в течение 26 недель после прекращения терапии. Таким образом подчеркивается необходимость поддерживающей терапии.
Таблица 1. Рекомендованные схемы лечения десквамативного воспалительного вульвовагинита.
| Препарат | Применение | Дополнительные указания |
| Клиндамицин 2% крем | по 5 г интравагинально один раз в день (перед сном) в течение 2-8 недель | Поддерживающая терапия 1-2 раза в неделю в течение 2–6 месяцев |
| Клиндамицин, суппозитории 200 мг интравагинально | На ночь в течение 2–4 недель | Поддерживающее лечение: 1-2 дня в неделю, от 2-х месяцев до полугода |
| Крем 10% гидрокортизона 300-500 мг | интравагинально ежедневно (перед сном) в течение 3 недель.В зависимости от состояния кратность может быть увеличена до 2-3 раз в сутки. | Поддерживающая терапия 1-2 раза в неделю в течение 2–6 месяцев |
| *В дополнение к клиндамицину или глюкокортикоиду добавляют: флуконазол 150 мг перорально один раз в неделю в качестве поддерживающей терапии или местно вагинально эстроген 2 раза в неделю |
Из других средств применяют: местно кортизона ацетат 25 мг 2 раза в день в течение 4-6 недель или клобетазола пропионат интравагинально ежедневно (перед сном) в течение 1 недели. Продолжительность поддерживающей терапии не подтверждена доказательствами. Этот вариант лечения не распространен, представлен в отдельных зарубежных источниках.
Дальнейшие рекомендации по лечению
Важно повторно оценить состояние через 4 недели после завершения терапии и, если остаточные симптомы сохраняются, а клинические данные контролируются лишь частично, назначить дополнительное лечение:
- Обратное лечение — если первоначально применяли клиндамицин, переключиться на гидрокортизон и наоборот.
- Комбинированное лечение — использовать одновременно клиндамицин и гидрокортизон.
- Увеличить концентрацию гидрокортизона до 15% крема.
Требуется периодическое посещение гинеколога, т.к. необходима регулярная оценка признаков и симптомов с помощью микроскопии и измерения pH. Диагностика имеет решающее значение для определения улучшения или ремиссии, поскольку многим пациентам требуется поддерживающая терапия в течение более 2 месяцев. По данным исследования, проведенного в 2011 году, 58% женщин с диагнозом ДВВ все еще получали лечение или нуждались в поддерживающей терапии через 1 год после начала лечения.
Следует отметить, что при длительном интравагинальном применении стероидов системных эффектов не наблюдается. Однако клиндамицин или кортикостероиды могут увеличить риск вульвовагинального кандидоза. Таким образом, противогрибковые препараты, в первую очередь флуконазол (Дифлюкан, Флюкостат) оправданы для пациенток с более высокой вероятностью развития симптоматической кандидозной инфекции.
В сложных случаях, когда улучшения нет и у пациентки присутствует также атрофический вагинит, полезно добавление местного эстрогена. Присутствие эстрогена способствует колонизации вагинального микробиома лактобациллами и создает благоприятную среду для их роста, что помогает снизить рН до уровня менее 4,7.
При явном воспалении и недостаточной реакции на местное лечение, назначают клиндамицин перорально в дозе 150 мг два раза в неделю. При этом сочетают с местным ГКС и приемом флуконазола внутрь 150 мг один раз в неделю (для предотвращения молочницы). Длительность индивидуальна.
Как и при любом вульвовагинальном заболевании, важно предпринять соответствующие меры личной гигиены:
- поддерживать интимные органы в сухости;
- не носить сдавливающую одежду;
- избегать раздражающих веществ в моющих средствах, мыле;
- носить хлопчатобумажное нижнее белье.
Прогноз излечения
Точные показатели излечения представить трудно, поскольку точная причина неясна и используются различные схемы лечения:
- общее улучшение отмечается у 90% больных, но с рецидивом симптомов у 29%;
- у 26% излечение наблюдается в течение 1 года
- у 58% пациентов симптомы контролируются при поддерживающей терапии.
