Под пиосальпинксом понимают острое воспаление фаллопиевых труб со скоплением в них гноя. Пиосальпинкс часто возникает в результате инфекций половых путей, в первую очередь воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Даже при комплексном своевременном лечении, пиосальпинкс грозит развитием трудноизлечимого бесплодия и нарушения менструального цикла.
Содержание статьи
Кратко о патологии
Пиосальпинкс представляет собой непроходимость фаллопиевых труб, приводящую к скоплению гноя. Простым языком пиосальпинкс – это нагноение закупоренного участка маточной трубы. Обычно становится результатом распространения бактерий из нижних отделов половых путей. Это серьезное осложнение нелеченого или неправильно леченного острого воспалительного заболевания органов малого таза, связанное с высокой заболеваемостью.
Пиосальпинкс чаще развивается у женщин детородного возраста, в возрастном диапазоне от 15 до 49 лет, но встречаются случаи и в более старшем возрасте. Делится на первичный и вторичный.
Первичный пиосальпинкс — одно из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза, характеризующихся воспалением верхних отделов половых путей, включая эндометрит, сальпингит и тазовый перитонит. Вторичный пиосальпинкс встречается редко, может возникать из-за инфекционных или воспалительных процессов в соседних структурах малого таза. К ним относятся червеобразный отросток, толстая кишка и мочевой пузырь, или в сочетании со злокачественными новообразованиями таза.
Диагноз пиосальпинкса представляет собой уникальную клиническую проблему, хотя это и не редкое заболевание. Из всех методов диагностики в первую очередь показано трансвагинальное ультразвуковое исследование, хотя сонографическая картина образования придатков иногда совпадает с другими образованиями, например, перекрут яичника.
В острых случаях пиосальпинкс требует быстрого распознавания, своевременной антибактериальной терапии вплоть до внутривенного введения антибиотиков и, нередко, аспирации или хирургического вмешательства.
Причины развития пиосальпинкса
Воспалительные заболевания органов малого таза — основная причина пиосальпинкса. Воспаление органов малого таза представляет собой инфекцию верхних отделов половых путей, включая матку, яичники, маточные трубы и тазовую брюшину. Тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс – частые осложнения ВЗОМТ. Обычно они встречаются у активных в половом плане женщин, но описаны и редкие случаи у девственниц.
В 75% случаев (в некоторых источниках до 90% случаев) ВЗОМТ вызывается возбудителями, передающимися половым путем, чаще всего Chlamydia trachomatis (хламидиоз) и Neisseria gonorrhoeae (гонорея). Остальные случаи вызваны кишечными или респираторными патогенами, колонизирующими половые пути: Bacteroides, Peptostreptococcus, виды стрептококков, Escherichia coli и другими грамотрицательными кишечными микроорганизмами. Все эти виды бактерий обнаруживаются при пиосальпинксе и тубоовариальном абсцессе.
Пиосальпинкс может быть вызван инфекциями, не передающимися половым путем, к ним относится бактериальный вагиноз (БВ). В редких случаях он может быть результатом туберкулезной инфекции органов малого таза.
Кроме интимных контактов, бактерии могут попасть в репродуктивную систему при родах, аборте.
К предрасполагающим факторам развития пиосальпинкса относятся:
- половая активность;
- множественные половые партнеры;
- отсутствие родов;
- предшествующие эпизоды воспалительных заболеваний кишечника, органов малого таза;
- более низкий социально-экономический статус;
- использование внутриматочных спиралей.
Механизм развития
Заражение патогенными микроорганизмами может начаться во влагалище и распространиться на шейку матки, матку и одну или обе фаллопиевы трубы, если не начать лечение на ранней стадии. Для их уничтожения организм реагирует на присутствие бактерий миграцией лейкоцитов в эту область. Во время этого процесса возникает воспаление маточных труб или сальпингит. По мере прогрессирования инфекции в фаллопиевой трубе обычно образуется гной, что приводит к формированию пиосальпинкса.
Второй вариант развития – осложнение гидросальпинкса. Окклюзия участка маточной трубы приводит к накоплению в нем жидкости (гидросальпинкс). В такой среде микроорганизмы хорошо развиваются, что приводит к нагноению – формированию пиосальпинкса.
Симптомы
- боль в нижней области живота, характер — пульсирующий, распирающий, приступообразный;
- гипертермия;
- бледность, потоотделение, озноб;
- недомогание;
- нарушение менструального цикла;
- возможны серозно-гнойные выделения из влагалища;
- возможны аномальные кровотечения из половых путей.
При хроническом течении боль периодическая и тупая, усиление болей наблюдается после интимного акта, после менструации и физической нагрузки.
Нужно отметить, что пиосальпинкс проявляется неспецифическими симптомами, может оставаться и бессимптомным. Наиболее частый симптом – боль внизу живота. Лихорадку и озноб отмечают только у 50% женщин.
Диагностика
На начальном этапе выясняют жалобы, собирают анамнез. Особое внимание нужно уделить предрасполагающим факторам пиосальпинкса (преимущественно ВЗОМТ), наличию гидросальпинкса в прошлом.
При физикальном осмотре может появляться болезненность в области придатков. Состояние наружных половых органов и влагалища при гинекологическом осмотре чаще всего в норме. Специфических симптомы и убедительные признаки при физикальном обследовании отсутствуют, это может задержать постановку правильного диагноза. В любом случае требуется дальнейшее обследование.
Лабораторные тесты:
- Клинический анализ крови. Показывает наличие воспалительной реакции (повышение СОЭ, С-реактивного белка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Анализ мочи тоже может показывать воспаление. Микроскопия мазка (уретра, шейка, влагалище) для определения флоры, атипичных клеток, наличия лейкоцитов обязательны.
- Культуральное исследование материала из половых путей и содержимого пиосальпинкса (после аспирации, если она проводилась). Желательно провести для определения типа бактерий и чувствительности к лекарствам. Но результатов, как правило, не ждут, противомикробное лечение начинают эмпирически.
- ПЦР на наличие ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея и др.). Выполняется всем пациентам, поскольку нужно исключить/подтвердить наличие инфекции – основной причины ВЗОМТ и, соответственно, пиосальпинкса.
Визуальные методы диагностики
Первый метод визуализации при диагностике пиосальпинкса — трансвагинальное ультразвуковое исследование из-за его точности, доступности и возможности детальной визуализации структур малого таза.
Признаки пиосальпинкса при ультразвуковом исследовании:
- расширенная змеевидная/трубчатая структура в тазу;
- образования продолговатые гипоэхогенные толстостенные (стенка м.б. и часто более 5 мм);
- образования могут быть канальцево-кистозные;
- стенки структуры гиперваскуляризированные;
- консистенция внутри образования неоднородная;
- эхосигналы низкого уровня из-за более высокого содержания белка в секрете внутри трубы (это позволяют отличить пиосальпинкс от гидросальпинкса).
Сонографии достаточно для диагностики, но при двусмысленных результатах и подозрении на опухолевые изменения, назначают МРТ.
МРТ в качестве начального метода диагностики гинекологических и болезней тазовых органов не используют. Назначают для уточнения предыдущих результатов УЗИ. Морфологические проявления пиосальпинкса иногда трудно не отличить от простого неосложненного расширения маточных труб (гидросальпинкса).
Отличие воспаления от простого гидросальпинкса: при пиосальпинксе стенка трубы утолщена, в стенках труб определяется накопление контрастного вещества с окружающим воспалением. Характер сигнала T1 варьирует из-за различного содержания белка в секрете, сигнал T2 часто гиперинтенсивный, с характерным аморфным оттенком. Диффузионно-взвешенные изображения DWI/ADC показывают ограниченную диффузию в фаллопиевой трубе.
Дифференциальная диагностика
- гидросальпинкс;
- гематосальпинкс;
- перекрут яичника;
- эндометриоз;
- дермоидные кисты или другие кистозные образования яичников;
- эктопическая беременность.
Лечение
Лечение пиосальпинкса комплексное: консервативное с пероральным или внутривенным введением антибиотиков и хирургическое для удаления гнойного очага их фаллопиевой трубы.
Золотого стандарта антибактериальной терапии не существует, но в большинстве руководств в качестве стартовых режимов лечения предлагается цефокситин и доксициклин. Причем, часто назначается тройная комбинация:цефтриаксон 1 г в/в каждые 12 часов, метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов и доксициклин 100 мг в таблетках два раза в день, курсом 10 дней. Таким образом достигается эффективность антибактериального лечения в отношении большинства возбудителей болезни. Для снятия болевого синдрома применяют НПВС.
Варианты хирургического вмешательства при пиосальпинксе:
- лапароскопическая аспирация;
- аспирация или дренирование под визуальным контролем (УЗИ);
- лапароскопическая сальпингэктомия.
В восстановительном периоде назначают физиолечение для профилактики образования рубцовых изменений и спаек и препараты для стимулирования иммунитета.
При своевременном комплексном лечении прогноз благоприятный, но вероятность развития нарушений менструации, бесплодия и эктопической беременности не исключена.
К профилактическим мерам относятся:
- своевременное лечение всех гинекологических патологий. Нельзя игнорировать казалось бы безобидные вульвовагиниты или бактериальный вагиноз, поскольку по восходящему пути инфекция может перейти на внутренние органы (матку, маточные трубы, яичники и почки);
- недопущение случайных половых связей и использование презервативов;
- регулярные скрининговые консультации гинеколога.
