Параметрит представляет собой воспаление параметрия — соединительной ткани, прилегающей к матке. Причин развития патологии довольно много: хронические инфекции половых органов, инструментальные вмешательства на органах таза, гематогенный перенос бактерий из других очагов. Важно своевременно вылечить параметрит, чтобы не допустить формирования рубцовых изменений или свищей.
Содержание статьи
Общая характеристика параметрита
Параметрит — это воспалительный процесс соединительнотканной клетчатки, расположенной латерально между листками широкой связки и вокруг шейки матки. Патология чаще встречается у женщин репродуктивного возраста и считается формой воспалительного заболевания органов малого таза.
Параметрит часто возникает в послеродовом периоде, когда бактерии заражают матку и окружающие области. Кроме того, болезнь может развиться после диагностических или лечебных гинекологических вмешательств (выскабливание, аборты), инфекций влагалища, вульвы (по восходящему пути). Также параметрит может быть следствием воспаления самой матки: миометрита (инфекция мышц матки) и эндометрита (инфекция слизистой оболочки матки), если процесс переходит на связки вокруг матки и клетчатку.
Диагноз ставится после сбора анамнеза, гинекологического и УЗ-исследования. Лечение заключается в приеме комбинаций антибактериальных средств. В запущенных случаях, когда развивается абсцесс параметрия, очаг вскрывают и дренируют.
Осложнения могут возникнуть при поздней диагностике инфильтрата и развитии абсцессов – прорыве гнойника в свободную брюшную полость, прямую кишку и мочевой пузырь.
Причины развития параметрита
Частая причина параметрита — восходящая инфекция из шейки матки. В 85% случаев заболевание вызывается бактериями, передающимися при половых контактах (ИППП). Из возбудителей наиболее распространены бактерии Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
Параметрит развивается приблизительно у 10-15% женщин с эндоцервикальной инфекцией N. gonorrhoeae или C. trachomatis. Как правило, гонорейный параметрит протекает тяжелее, чем параметрит, по другим причинам. Воспаление, вызванное хламидиозом, преимущественно протекает скрыто, бессимптомно, следовательно, с большей вероятностью приводит к субклиническому параметриту. Субклинический параметрит может практически не вызывать симптомов, но имеет крайне неблагоприятные долгосрочные последствия.
Также могут способствовать заболеванию другие микробы влагалища и шейки матки, в том числе Mycoplasma genitalium (возбудитель микоплазмоза). Кроме того, к развитию острого параметрита причастны патогены:
- ответственные за бактериальный вагиноз (виды Peptostreptococcus, виды Bacteroides);
- респираторные патогены (Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus);
- кишечные патогены (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, стрептококки группы B).
Около 15% всех случаев параметрита вызваны вышеперечисленными возбудителями.
Установлены и факторы риска развития этого воспаления:
- анемия;
- ожирение;
- многократные вагинальные исследования во время родов;
- инструментальная диагностика плода;
- затяжные роды;
- задержка между разрывом амниотического мешка и родами;
- колонизация вагинального тракта бактериями стрептококка группы В;
- наличие остатков плаценты в матке после родов;
- чрезмерное кровотечение после родов;
- юный возраст;
- низкая социально-экономическая группа.
Механизм развития заболевания
Параметрит развивается после воспаления в матке. Инфекция распространяется по лимфатическим путям через стенку матки на соединительную ткань широкой связки или на все тазовое дно. Также по лимфатической системе инфекция может распространяться из маточных труб и яичников (при сальпингоофорите).
Реже отмечается гематогенный перенос бактерий из близлежащих очагов (парапроктит, цистит, аппендицит) или отдаленных (ангина, остеомиелит таза).
Симптомы параметрита
Параметрит имеет различные признаки и симптомы. При остром параметрите они могут проявиться через несколько дней после гинекологических вмешательств, в среднем — через 7-9 суток, и имеют более выраженный характер (боли интенсивные, температура высокая, слабость). При хроническом течении симптомы носят периодический характер, часто усиливаются после физической нагрузки или интимного контакта.
Проявления параметрита:
- выделения из влагалища с запахом;
- ощущение дискомфорта и боли внизу живота;
- высокая температура;
- головные боли;
- озноб;
- повышенная ЧСС;
- отсутствие аппетита
- ощущение инородного тела, уплотнения в нижней части живота или таза, вызванное опухшей маткой;
- бледность кожи.
Исход заболевания
Заболевание развивается постепенно: инфильтрация, экссудация, образование уплотнения, рассасывание очага. При благоприятном течении (своевременное распознавание и лечение) уплотнение или экссудат рассасываются.
При отсутствии лечения возможно развитие:
- Нагноения очага и формирование абсцесса. Абсцесс (или несколько) вскрываются с формированием свищей внутрь — в мочевой пузырь, кишечник, влагалище, наружу — на брюшную стенку.
- Сепсиса при выходе гнойного содержимого в брюшную полость;
- Спаек и рубцов в малом тазу при постепенной ликвидации воспаления и замещении поврежденных структур соединительной тканью.
Диагностика параметрита
Параметрит можно диагностировать с помощью гинекологического осмотра, анализа крови и/или мазка из влагалища или шейки матки, УЗИ малого таза.
Консультация гинеколога при параметрите
В первую очередь выясняют симптомы и собирают анамнез. При сборе анамнеза обращают внимание на предыдущие вмешательства, наличие ВЗОМТ, перенесенных ИППП. Затем приступают к обследованию на гинекологическом кресле.
Признаки параметрита при физикальном обследовании:
- При бимануальном исследовании определяют укорочение и сглаженность заднего или бокового свода влагалища, более выраженное при поражении (или равномерно — при тотальной инфильтрации).
- Контуры матки определяются не полностью, поскольку она частично или целиком включена в воспалительный инфильтрат. При одностороннем поражении сбоку матки определяется инфильтрат плотной консистенции.
- Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
- Пальпация живота в начале заболевания безболезненна, когда развивается нагноение, живот становится чувствительным при пальпации.
Лабораторная диагностика параметрита
Назначаются клиника крови и общий анализ мочи. Анализ крови показывает:
- Стойкое повышение СОЭ.
- При развитии абсцессов, инфильтрата: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
- Диспротеинемию — дисбаланс белковых фракций.
В моче могут быть признаки воспаления, но часто встречаются и нормальные показатели.
УЗИ при параметрите
Ультразвуковая картина параметрита:
- обнаружение очагов неправильной формы без четких границ (контуров);
- отмечается повышенная эхогенность данных образований;
- если развивается абсцесс, то обнаруживается достаточно хорошо ограниченный очаг, содержимое очага гетерогенное.
Лечение параметрита
Параметрит обычно лечат амбулаторно, консервативная терапия включает пероральные антибиотики для предотвращения дальнейшего распространения инфекции. В острой стадии больной может потребоваться госпитализация.
CDC (центр контроля и профилактики заболеваний, США) рекомендует следующее лечение первой линии при параметрите:
- Доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель) плюс цефтриаксон 1000 мг внутримышечно или цефокситин 2 г в/м с пробенецидом (1 г внутрь) 2 раза/сутки 10-14 дней. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
- Следует добавить Метронидазол (500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней), если есть опасения по поводу трихомонадной инфекции.
Альтернативный вариант: Антибиотики широкого спектра действия группы фторхинолонов (например, ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом в течение 5-7 дней.
В случае хронического процесса также назначают преднизолон в дозе 20 мг в сутки в течение 10 дней с последующим назначением НПВП (индометацин). Лечение длительное, до нормализации показателей крови.
Показаниями для госпитализации будут:
- неэффективное амбулаторное лечение;
- тяжелое клиническое течение;
- беременность;
- ВЗОМТ с тазовым абсцессом;
- возможная необходимость хирургического вмешательства.
При формировании абсцесса, его обязательно вскрывают (интравагинальный доступ), устанавливают дренаж. Содержимое очага рекомендуется отправить на бактериологическое исследование (посев). Это позволит определить чувствительность к препаратам и обеспечит лучшее лечение от инфекции.
Эмпирическое лечение параметрита в стационарных условиях включает:
- Цефотетан (2 г в/в каждые 12 часов) плюс доксициклин (100 мг перорально каждые 12 часов);
- или Цефокситин (2 г внутривенно каждые 6 часов) плюс доксициклин (100 мг перорально каждые 12 часов);
- или Клиндамицин (900 мг внутривенно каждые 8 часов) плюс гентамицин (от 3 до 5 мг/кг внутривенно один раз в день).
В остром периоде рекомендуется постельный режим, любые физические нагрузки исключены. Для уменьшения воспаления на переднюю брюшную стенку можно прикладывать прохладные компрессы. Применяются обезболивающие и жаропонижающие препараты.
При любом течении (остром или хроническом) болезнь обратима, но требует длительного лечения: иммуностимулирующих препаратов, физиопроцедур для улучшения рассасывания инфильтрата (или рубцов при наличии). Примерно через 4-6 мес рекомендуется санаторно-курортное лечение с применением грязевых вагинальных тампонов и орошений, сероводородных ванн, массажа малого таза.
Профилактика
Профилактика параметрита заключается:
- В приеме антибактериальных средств после диагностических выскабливаний, прерывания беременности, вмешательств на органах малого таза.
- В своевременном лечении любых гинекологических и урологических инфекций, особенно ИППП.
