You are currently viewing Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики – часть 1

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Плоскоклеточный рак составляет 83% всех злокачественных новообразований в вульве. Хотя заболеваемость плоскоклеточным раком вульвы оставалась относительно стабильной в течение последних трех десятилетий, заболеваемость интраэпителиальной неоплазией вульвы увеличилась.

Накопленные данные позволили установить два основных типа интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN), которые соответствуют двум различным онкогенным путям, ведущим к плоскоклеточному раку вульвы (VSCC).

  • Неоплазия обычного типа (uVIN), вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), поражает молодых женщин и является многоцентровым заболеванием. 
  • VIN дифференцированного типа (dVIN) встречается у женщин в постменопаузе и развивается независимо от инфекции ВПЧ (HPV)

Дифференцированная неоплазия вульвы часто возникает на фоне склерозирующего лишая и хронических воспалительных дерматозов. Хотя изолированный тип dVIN встречается значительно реже, чем uVIN, dVIN несет больший риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак и прогрессирует в течение более короткого интервала времени. 

На гистологическом исследовании, uVIN демонстрирует заметные морфологические и цитологические аномалии, в то время как морфологические признаки, характеризующие dVIN, гораздо более тонкие. На молекулярном уровне dVIN характеризуется большим количеством соматических мутаций, особенно вTP53. 

Рассмотрим классификацию, эпидемиологию, клинические особенности, гистоморфологию, вспомогательные маркеры и молекулярную генетику обоих типов интраэпителиальной неоплазии вульвы, а также обсудим морфологические проблемы, с которыми сталкиваются врачи при интерпретации этих поражений.

Эволюция номенклатуры и современной классификации предраковых поражений вульвы- почему в литературе встречаются разные термины

Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы были впервые признаны патологией столетие назад. После первоначального описания учеными были предложены многочисленные термины и схемы классификации.

Основные схемы классификации плоскоклеточных предраковых поражений вульвы

19581976 ISSVD1986 ISSVD2004 ISSVD 

2003 ВОЗ

2005 Bethesda2012 ПОСЛЕДНИЙ

2014 ВОЗ

2015 ISSVD

CISЛегкая атипияVIN I– аLG-VIL

  • кондилома
  • VIN 1
LSIL

  • VIN 1
  • кондилома
  • Легкая дисплазия
  • Койлоцитарная атипия
Умеренная атипияVIN IIuVIN

  • VIN 2
  • VIN 3
HG-VIL

  • VIN 2–3
  • dVIN
HSIL

  • VIN 2–3
  • Умеренная / тяжелая дисплазия
  • Болезнь Боуэна
  • Боуэноидная дисплазия
  • CIS
Тяжелая атипия или CISVIN III, тяжелая атипия или VIN III, CIS
VIN III, дифференцированный типdVINdVIN б
  • CIS, рак in situ;
  • dVIN, дифференцированный тип VIN;
  • HG-VIL – высокоуровневое внутриэпителиальное поражение вульвы;
  • HSIL, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени;
  • ISSVD, Международное общество по изучению вульвовагинального заболевания;
  • LAST, терминология нижней аногенитальной плоскоклеточной мышцы;
  • LG-VIL, низкокачественное внутриэпителиальное поражение вульвы;
  • LSIL, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести;
  • uVIN, обычный тип VIN;
  • VIN – интраэпителиальная неоплазия вульвы;
  • ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

*a ISSVD 2004 года больше не признает VIN 1, но ВОЗ 2003 года сохранила обозначение.

*b dVIN не включен в ПОСЛЕДНИЕ рекомендации.

Болезнь Боуэна была впервые описана дерматологом Дж. Т. Боуэном в 1912 году. Он отметил при обследовании у пациенток гиперплазию эпидермиса вульвы, отсутствие гранулезного слоя и многочисленные митозы, а также комкование и скученность ядер. Боуэн отрицал особенности «отчетливого карциноматозного образования» из-за отсутствия кожной инвазии, но обращал внимание на предраковую природу поражений. В 1922 году были распознаны гистологические особенности болезни Боуэна, и болезнь назвали «эритроплазматическим дискератозом слизистой оболочки вульвы».

В 1958 году ученые Вудрафф и Хильдебранд отметили изменчивость терминологии, используемой для описания плоскоклеточных предраковых поражений вульвы, и предложили объединяющий термин «рак in situ» (CIS). Далее было отмечено, что доля поражений, которые были морфологически идентичны CIS, демонстрировали спонтанную регрессию, особенно у молодых, беременных пациенток с многоцентровым заболеванием. Чтобы отличить эти поражения от тех, которые прогрессировали до инвазивной карциномы, Вейд, Копф и Аккерман в 1979 году создали термин «буэноидный папулез».

В 1961 году Абелл и Гослинг рассмотрели 150 случаев плоскоклеточного рака вульвы, выявив два типа сквамозных предшественников: 

  1. интраэпителиальная карцинома типа Боуэна;
  2. интраэпителиальная карцинома симплексного типа. 

Термин «дифференцированный» использовался для выделения высокодифференцированных гистологических признаков симплексного типа. В 1976 году Международное общество по изучению вульвовагинального заболевания (ISSVD) одобрило термины «плоскоклеточный рак in situ» и «гиперпластическая дистрофия». Последний был далее квалифицирован на состояния легкой, средней или тяжелой атипии. 

Первоначальная привлекательность этого изменения в терминологии заключалась в том, что оно заменило запутанный набор терминов, используемых в то время, в том числе болезнь Боуэна, эритроплазию Кейрата, симплекс карциномы, плоскоклеточную гиперплазию с атипией, атипичную плоскоклеточную дистрофию и лейкоплакистический вульвит.

Термин «интраэпителиальная неоплазия» был впервые предложен Ричартом в 1967 году, а затем Крамом в 1982 году, первоначально для поражения шейки матки, а затем и вульвы. В 1986 году ISSVD принял термин VIN, который классифицировался как VIN I, II и III. 

По определению дисплазия ограничивалась:

  • нижней третью толщины эпителия в VIN I;
  • нижними двумя третями в VIN II;
  • включением двух третей толщины эпителия или более в VIN III. 

Также была введена дополнительная категория «VIN III, дифференцированный тип».