Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики – часть 1

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Плоскоклеточный рак составляет 83% всех злокачественных новообразований в вульве. Хотя заболеваемость плоскоклеточным раком вульвы оставалась относительно стабильной в течение последних трех десятилетий, заболеваемость интраэпителиальной неоплазией вульвы увеличилась.

Накопленные данные позволили установить два основных типа интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN), которые соответствуют двум различным онкогенным путям, ведущим к плоскоклеточному раку вульвы (VSCC).

  • Неоплазия обычного типа (uVIN), вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), поражает молодых женщин и является многоцентровым заболеванием. 
  • VIN дифференцированного типа (dVIN) встречается у женщин в постменопаузе и развивается независимо от инфекции ВПЧ (HPV)

Дифференцированная неоплазия вульвы часто возникает на фоне склерозирующего лишая и хронических воспалительных дерматозов. Хотя изолированный тип dVIN встречается значительно реже, чем uVIN, dVIN несет больший риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак и прогрессирует в течение более короткого интервала времени. 

На гистологическом исследовании, uVIN демонстрирует заметные морфологические и цитологические аномалии, в то время как морфологические признаки, характеризующие dVIN, гораздо более тонкие. На молекулярном уровне dVIN характеризуется большим количеством соматических мутаций, особенно вTP53. 

Рассмотрим классификацию, эпидемиологию, клинические особенности, гистоморфологию, вспомогательные маркеры и молекулярную генетику обоих типов интраэпителиальной неоплазии вульвы, а также обсудим морфологические проблемы, с которыми сталкиваются врачи при интерпретации этих поражений.

Эволюция номенклатуры и современной классификации предраковых поражений вульвы- почему в литературе встречаются разные термины

Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы были впервые признаны патологией столетие назад. После первоначального описания учеными были предложены многочисленные термины и схемы классификации.

Основные схемы классификации плоскоклеточных предраковых поражений вульвы

1958 1976 ISSVD 1986 ISSVD 2004 ISSVD 

2003 ВОЗ

2005 Bethesda 2012 ПОСЛЕДНИЙ

2014 ВОЗ

2015 ISSVD

CIS Легкая атипия VIN I – а LG-VIL

  • кондилома
  • VIN 1
LSIL

  • VIN 1
  • кондилома
  • Легкая дисплазия
  • Койлоцитарная атипия
Умеренная атипия VIN II uVIN

  • VIN 2
  • VIN 3
HG-VIL

  • VIN 2–3
  • dVIN
HSIL

  • VIN 2–3
  • Умеренная / тяжелая дисплазия
  • Болезнь Боуэна
  • Боуэноидная дисплазия
  • CIS
Тяжелая атипия или CIS VIN III, тяжелая атипия или VIN III, CIS
VIN III, дифференцированный тип dVIN dVIN б
  • CIS, рак in situ;
  • dVIN, дифференцированный тип VIN;
  • HG-VIL – высокоуровневое внутриэпителиальное поражение вульвы;
  • HSIL, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени;
  • ISSVD, Международное общество по изучению вульвовагинального заболевания;
  • LAST, терминология нижней аногенитальной плоскоклеточной мышцы;
  • LG-VIL, низкокачественное внутриэпителиальное поражение вульвы;
  • LSIL, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести;
  • uVIN, обычный тип VIN;
  • VIN – интраэпителиальная неоплазия вульвы;
  • ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

*a ISSVD 2004 года больше не признает VIN 1, но ВОЗ 2003 года сохранила обозначение.

*b dVIN не включен в ПОСЛЕДНИЕ рекомендации.

Болезнь Боуэна была впервые описана дерматологом Дж. Т. Боуэном в 1912 году. Он отметил при обследовании у пациенток гиперплазию эпидермиса вульвы, отсутствие гранулезного слоя и многочисленные митозы, а также комкование и скученность ядер. Боуэн отрицал особенности «отчетливого карциноматозного образования» из-за отсутствия кожной инвазии, но обращал внимание на предраковую природу поражений. В 1922 году были распознаны гистологические особенности болезни Боуэна, и болезнь назвали «эритроплазматическим дискератозом слизистой оболочки вульвы».

В 1958 году ученые Вудрафф и Хильдебранд отметили изменчивость терминологии, используемой для описания плоскоклеточных предраковых поражений вульвы, и предложили объединяющий термин «рак in situ» (CIS). Далее было отмечено, что доля поражений, которые были морфологически идентичны CIS, демонстрировали спонтанную регрессию, особенно у молодых, беременных пациенток с многоцентровым заболеванием. Чтобы отличить эти поражения от тех, которые прогрессировали до инвазивной карциномы, Вейд, Копф и Аккерман в 1979 году создали термин «буэноидный папулез».

В 1961 году Абелл и Гослинг рассмотрели 150 случаев плоскоклеточного рака вульвы, выявив два типа сквамозных предшественников: 

  1. интраэпителиальная карцинома типа Боуэна;
  2. интраэпителиальная карцинома симплексного типа. 

Термин «дифференцированный» использовался для выделения высокодифференцированных гистологических признаков симплексного типа. В 1976 году Международное общество по изучению вульвовагинального заболевания (ISSVD) одобрило термины «плоскоклеточный рак in situ» и «гиперпластическая дистрофия». Последний был далее квалифицирован на состояния легкой, средней или тяжелой атипии. 

Первоначальная привлекательность этого изменения в терминологии заключалась в том, что оно заменило запутанный набор терминов, используемых в то время, в том числе болезнь Боуэна, эритроплазию Кейрата, симплекс карциномы, плоскоклеточную гиперплазию с атипией, атипичную плоскоклеточную дистрофию и лейкоплакистический вульвит.

Термин «интраэпителиальная неоплазия» был впервые предложен Ричартом в 1967 году, а затем Крамом в 1982 году, первоначально для поражения шейки матки, а затем и вульвы. В 1986 году ISSVD принял термин VIN, который классифицировался как VIN I, II и III. 

По определению дисплазия ограничивалась:

  • нижней третью толщины эпителия в VIN I;
  • нижними двумя третями в VIN II;
  • включением двух третей толщины эпителия или более в VIN III. 

Также была введена дополнительная категория «VIN III, дифференцированный тип».

Рак вульвы стадии
Рак вульвы стадии

В последующие годы накапливались доказательства, показывающие, что VIN 1, 2 и 3 не существуют в биологическом континууме, как подразумевает классификация. VIN 1 состоял почти полностью из condyloma acuminatum и был связан с ВПЧ 6 и 11 низкого риска. Напротив, VIN 2 и 3 были связаны с ВПЧ высокого риска и имели риск прогрессирования до плоскоклеточного рака вульвы. 

Признавая этиологические и прогностические различия, ISSVD в 2004 году удалил VIN 1 из-за его незначительного риска прогрессирования до рака. Ученые предложили двухуровневую схему классификации: 

  1. uVIN (включая поражения, ранее классифицированные как VIN 2 и VIN 3);
  2. dVIN. 

uVIN был разделен на бородавчатый, базалоидный и смешанный типы. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2003 году продолжала использовать обозначение VIN 1 из-за небольшой доли случаев VIN 1, которые были связаны с ВПЧ высокого риска.

В 2005 году Medeiros предложили схему классификации, аналогичную системе Бетседа для поражений шейки матки. Специалисты выделили категорию низкокачественных интраэпителиальных поражений вульвы (LG-VIL), которая включала несколько вариантов кондилом и категорию высокоуровневых VIL (HG-VIL), которая включала uVIN и dVIN.

После почти 100 лет эволюции терминология, наконец, достигла определенного консенсуса среди многочисленных комитетов, и все они поддерживают термин «плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение». В 2012 году Колледж американских патологов (CAP) и Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) совместно опубликовали рекомендации «Нижняя аногенитальная плоскоклеточная терминология» (LAST), объединив терминологию, применяемую ко всем поражениям ВПЧ, включая шейку, вульву, влагалище и анус, промежность и пенис, под двумя заголовками: 

  1. Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкого уровня (LSIL);
  2. Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокого уровня (HSIL). 

LSIL эквивалентен uVIN 1, а HSIL охватывает uVIN 2 и uVIN 3. Степень интраэпителиальной неоплазии (-IN) может быть включена в скобки, если это нужно. Двухуровневая система оценивалась как более воспроизводимая и биологически значимая, чем предыдущие схемы. 

Классификации ISSVD ВОЗ и 2015 года также принимают терминологию SIL, но дополнительно включают dVIN в качестве отдельной категории.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен