Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики – часть 1

Плоскоклеточный рак составляет 83% всех злокачественных новообразований в вульве. Хотя заболеваемость плоскоклеточным раком вульвы оставалась относительно стабильной в течение последних трех десятилетий, заболеваемость интраэпителиальной неоплазией вульвы увеличилась.

Накопленные данные позволили установить два основных типа интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN), которые соответствуют двум различным онкогенным путям, ведущим к плоскоклеточному раку вульвы (VSCC).

• Неоплазия обычного типа (uVIN), вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), поражает молодых женщин и является многоцентровым заболеванием. 
• VIN дифференцированного типа (dVIN) встречается у женщин в постменопаузе и развивается независимо от инфекции ВПЧ (HPV). 

Дифференцированная неоплазия вульвы часто возникает на фоне склерозирующего лишая и хронических воспалительных дерматозов. Хотя изолированный тип dVIN встречается значительно реже, чем uVIN, dVIN несет больший риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак и прогрессирует в течение более короткого интервала времени. 

На гистологическом исследовании, uVIN демонстрирует заметные морфологические и цитологические аномалии, в то время как морфологические признаки, характеризующие dVIN, гораздо более тонкие. На молекулярном уровне dVIN характеризуется большим количеством соматических мутаций, особенно вTP53. 

Рассмотрим классификацию, эпидемиологию, клинические особенности, гистоморфологию, вспомогательные маркеры и молекулярную генетику обоих типов интраэпителиальной неоплазии вульвы, а также обсудим морфологические проблемы, с которыми сталкиваются врачи при интерпретации этих поражений.

Эволюция номенклатуры и современной классификации предраковых поражений вульвы- почему в литературе встречаются разные термины

Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы были впервые признаны патологией столетие назад. После первоначального описания учеными были предложены многочисленные термины и схемы классификации.

Основные схемы классификации плоскоклеточных предраковых поражений вульвы

Болезнь Боуэна была впервые описана дерматологом Дж. Т. Боуэном в 1912 году. Он отметил при обследовании у пациенток гиперплазию эпидермиса вульвы, отсутствие гранулезного слоя и многочисленные митозы, а также комкование и скученность ядер. Боуэн отрицал особенности «отчетливого карциноматозного образования» из-за отсутствия кожной инвазии, но обращал внимание на предраковую природу поражений. В 1922 году были распознаны гистологические особенности болезни Боуэна, и болезнь назвали «эритроплазматическим дискератозом слизистой оболочки вульвы».

В 1958 году ученые Вудрафф и Хильдебранд отметили изменчивость терминологии, используемой для описания плоскоклеточных предраковых поражений вульвы, и предложили объединяющий термин «рак in situ» (CIS). Далее было отмечено, что доля поражений, которые были морфологически идентичны CIS, демонстрировали спонтанную регрессию, особенно у молодых, беременных пациенток с многоцентровым заболеванием. Чтобы отличить эти поражения от тех, которые прогрессировали до инвазивной карциномы, Вейд, Копф и Аккерман в 1979 году создали термин «буэноидный папулез».

В 1961 году Абелл и Гослинг рассмотрели 150 случаев плоскоклеточного рака вульвы, выявив два типа сквамозных предшественников: 

1. интраэпителиальная карцинома типа Боуэна;
2. интраэпителиальная карцинома симплексного типа. 

Термин «дифференцированный» использовался для выделения высокодифференцированных гистологических признаков симплексного типа. В 1976 году Международное общество по изучению вульвовагинального заболевания (ISSVD) одобрило термины «плоскоклеточный рак in situ» и «гиперпластическая дистрофия». Последний был далее квалифицирован на состояния легкой, средней или тяжелой атипии. 

Первоначальная привлекательность этого изменения в терминологии заключалась в том, что оно заменило запутанный набор терминов, используемых в то время, в том числе болезнь Боуэна, эритроплазию Кейрата, симплекс карциномы, плоскоклеточную гиперплазию с атипией, атипичную плоскоклеточную дистрофию и лейкоплакистический вульвит.

Термин «интраэпителиальная неоплазия» был впервые предложен Ричартом в 1967 году, а затем Крамом в 1982 году, первоначально для поражения шейки матки, а затем и вульвы. В 1986 году ISSVD принял термин VIN, который классифицировался как VIN I, II и III. 

По определению дисплазия ограничивалась:

• нижней третью толщины эпителия в VIN I;
• нижними двумя третями в VIN II;
• включением двух третей толщины эпителия или более в VIN III. 

Также была введена дополнительная категория «VIN III, дифференцированный тип».

В последующие годы накапливались доказательства, показывающие, что VIN 1, 2 и 3 не существуют в биологическом континууме, как подразумевает классификация. VIN 1 состоял почти полностью из condyloma acuminatum и был связан с ВПЧ 6 и 11 низкого риска. Напротив, VIN 2 и 3 были связаны с ВПЧ высокого риска и имели риск прогрессирования до плоскоклеточного рака вульвы. 

Признавая этиологические и прогностические различия, ISSVD в 2004 году удалил VIN 1 из-за его незначительного риска прогрессирования до рака. Ученые предложили двухуровневую схему классификации: 

1. uVIN (включая поражения, ранее классифицированные как VIN 2 и VIN 3);
2. dVIN. 

uVIN был разделен на бородавчатый, базалоидный и смешанный типы. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2003 году продолжала использовать обозначение VIN 1 из-за небольшой доли случаев VIN 1, которые были связаны с ВПЧ высокого риска.

В 2005 году Medeiros предложили схему классификации, аналогичную системе Бетседа для поражений шейки матки. Специалисты выделили категорию низкокачественных интраэпителиальных поражений вульвы (LG-VIL), которая включала несколько вариантов кондилом и категорию высокоуровневых VIL (HG-VIL), которая включала uVIN и dVIN.

После почти 100 лет эволюции терминология, наконец, достигла определенного консенсуса среди многочисленных комитетов, и все они поддерживают термин «плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение». В 2012 году Колледж американских патологов (CAP) и Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) совместно опубликовали рекомендации «Нижняя аногенитальная плоскоклеточная терминология» (LAST), объединив терминологию, применяемую ко всем поражениям ВПЧ, включая шейку, вульву, влагалище и анус, промежность и пенис, под двумя заголовками: 

1. Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкого уровня (LSIL);
2. Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокого уровня (HSIL). 

LSIL эквивалентен uVIN 1, а HSIL охватывает uVIN 2 и uVIN 3. Степень интраэпителиальной неоплазии (-IN) может быть включена в скобки, если это нужно. Двухуровневая система оценивалась как более воспроизводимая и биологически значимая, чем предыдущие схемы. 

Классификации ISSVD ВОЗ и 2015 года также принимают терминологию SIL, но дополнительно включают dVIN в качестве отдельной категории.

Продолжение статьи

• Часть 1. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики
• Часть 2. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: эпидемиология, этиология, клинические признаки, клиническое поведение, лечение
• Часть 3. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез
• Часть 4. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: диагностические соображения и дифференциальная диагностика