Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез – часть 3

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Время чтения:2 mins read

Гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез разных типов интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) значительно различаются. Это помогает определить вид и степень поражения.

Гистология VIN: обычный тип (uVIN)

Благодаря заметным морфологическим и цитологическим отклонениям, uVIN часто оценивают при классическом исследовании. Описание, составленное ещё в 1943 году ученым Найтом подчеркивает основные черты uVIN, которые выдержали испытание временем: 

  1. гиперкератоз и паракератоз; 
  2. акантоз с ребристыми гребнями; 
  3. дезориентация отдельных клеток, начинающаяся над базальным клеточным слоем с переменным распространением на поверхность; 
  4. ядра с митотическими фигурами; 
  5. неповрежденная базальная мембрана. 

Распространены гиперхромия, плеоморфизм, митозы и апоптотические тела. В одной трети случаев uVIN распространяется в фолликулярный эпителий или сальные железы, но редко включает акросирингий. Редкие случаи связаны с отложением амилоида в коже. 

Рис. 1
Рис. 1

Рис.1 Вульварная интраэпителиальная неоплазия обычного типа (uVIN). (A) бородавчатый тип; (Б) базалоидный тип; (C) расширение ребер гребня; (D) потеря ядерной организации, гиперхромазия и митозы среднего уровня; (E) VIN распространяется в волосяной фолликул; (F) остроконечная кондилома или интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести с обильными коилоцитами.

uVIN подразделяется на бородавчатый и базалоидный типы, хотя во многих случаях наблюдается смешанная морфология. 

  • Бородавчатый (кондиломатозный) тип имеет шиповидную или папиллярную поверхность с глубокими и широкими гребнями. Заметны койлоциты, дискератотические клетки и многоядерные клетки. 
  • Базалоидный (или недифференцированный) тип uVIN является плоским и показывает базальные клетки, обычно замещающие эпителий полной толщины. 

Некоторые исследования показывают, что базалоидный uVIN имеет худший прогноз.

Гистология VIN, дифференцированный тип (dVIN)

Распознавание dVIN – сложная задача даже для опытных клиницистов. При осмотре наблюдаются акантоз, периодический паракератоз, нерегулярное удлинение и анастомозы ребер гребня. Морфологический беспорядок, существующий в uVIN, в dVIN не отмечается

Рис. 2
Рис. 2

Рис.2 Внутриэпителиальная неоплазия вульвы, дифференцированный тип (dVIN). (A) дисплазия частичной толщины с удержанием кератохалиновых гранул; (B) базальная атипия, ядра с выраженными ядрышками и межклеточными мостиками; (В) гиперэозинофилия и преждевременная кератинизация; (D) нерегулярное ветвление и анастомозы гребней; (E) псевдоинвазия, правильное расстояние между гнездами с закругленными контурами (стрелки); (F) парадоксальное созревание, наводящее на мысль о раннем вторжении.

Ядерная атипия часто ограничивается базальным и парабазальным слоями. Ядра увеличены, однородны по размеру, содержат крупный хроматин или открытые везикулярные ядра, выступающие ядрышки и рассеянные митозы. 

Одна из наиболее полезных для диагностики особенностей связана с феноменом «преждевременной дифференциации или кератинизации». Клетки имеют достаточную эозинофильную цитоплазму из-за накопления внутриклеточного кератина. Дискератоз  и внеклеточный кератин могут наблюдаться в нижних слоях эпидермиса. 

Межклеточные мостики видны при отсутствии воспаления, особенность которого, как полагают, обусловлена ​​потерей клеточной сплоченности, а не спонгиозом. Удлинение в придатках кожи, в отличие от uVIN, наблюдается редко.

У dVIN часто отсутствует атипия полной толщины, с нормальным созреванием в поверхностных слоях и удержанием кератогиалиновых гранул. Осложнить диагностику может хроническое воспаление, так как легкую атипию, наблюдаемую при dVIN, очень трудно отличить от реактивной атипии. 

Оптимально биопсия должна включать границу между повреждением и нормальной кожей, потому что у dVIN часто есть резкий край. Приблизительно в 83% случаев наблюдается гиперплазия сквамозных клеток (SCH) или LS.

Плоскоклеточный рак вульвы

Ученые выявили, что плоскоклеточный рак вульвы (VSCC), возникающий из-за uVIN, проявляет морфологию бородавок или базалоидов. VSCC, возникающий из-за dVIN, с большей вероятностью является кератинизирующим. 

Последующие исследования показали, что это различие не всегда четко. Примерно в 9–21% случаев было выявлено расхождение между гистологией и обнаружением ВПЧ. В то же время обнаружено, что в 37,5% ВПЧ-позитивных опухолей плоскоклеточный рак вульвы был кератинизирующим, а в 9,2% ВПЧ-негативные карциномы имели признаки базалоида или бородавки. 

Следовательно, наличие кератинизации, базалоидных или бородавчатых признаков не обязательно указывает на статус ВПЧ.

Иммуногистохимия: p16

Иммуногистохимическая позитивность к p16 чрезвычайно хорошо коррелирует с высоким риском ВПЧ-статуса (>90%) и обычно используется в качестве суррогатного маркера для высокого риска ВПЧ-инфекции. 

Рисунок окрашивания должен быть диффузным, сильным и непрерывным (ядерным и цитоплазматическим) – «блочным» рисунком. Пятна должны присутствовать в базальном слое с расширением вверх, с охватом не менее одной трети толщины эпителия.

Рис. 3
Рис. 3

Рис.3 Внутриэпителиальная неоплазия вульвы (ВИН), иммуногистохимические особенности. p16 с (A) диффузным сильным блочно-подобным окрашиванием в VIN 3; (B) пятнистое окрашивание в condyloma acuminatum; (С) отрицательный в dVIN. p53 показывает (D) слабое пятнистое окрашивание в нормальной коже, (E) усиление базального окрашивания при плоскоклеточной гиперплазии и (F) усиление базального и парабазального окрашивания при dVIN. Ki-67 показывает (G) окрашивание полной толщины в VIN 3 и (H) усиление базального и парабазального окрашивания в dVIN. (I) нормальная кожа не показывает окрашивания Ki-67 в базальном слое (стрелки).

Почти 100% случаев HSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени) являются сильно p16-положительными. Случаи LSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести) – менее интенсивны. И только 0-17% случаев dVIN показывают слабое окрашивание p16. LS и SCH обычно отрицательны для p16.

Иммуногистохимия: p53

Ученые сообщили о положительности p53 в 83% случаев dVIN с положительным окрашиванием в базальном слое и супрабазилярным расширением (от нижней трети до полной толщины) с окрашиванием в >90% базальных клеток. 

Прилегающий нормальный эпидермис показал пятнистую позитивность в <10% базальных клеток без супрабазилярного удлинения. Последующие исследования подтвердили эти результаты, сообщая о положительном p53 в 66–100% от dVIN. В редких случаях dVIN демонстрирует сильное супрабазиларное окрашивание и минимальное базальное окрашивание.

Однако, в качестве диагностического дополнения, помогающего отличить dVIN от SCH и реактивных изменений, p53 имеет свои ограничения. Активное окрашивание p53 можно наблюдать в 5–61% случаев LS и до 40% в SCH, и считается, что это связано с повышенным окислительным стрессом.

Существует два паттерна аберрантного иммуноокрашивания из-за мутаций р53: 

  • сильное и диффузное окрашивание из-за миссенс-мутаций;
  • полностью негативное окрашивание (нуль-паттерн) из-за бессмысленных мутаций. 

Иммуногистохимия: Ki-67 / MIB 1

Ki-67 может быть другим полезным маркером, отличающим dVIN от SCH и нормального эпителия. 

  • Ki-67-отрицательный слой базальных клеток является отличительной чертой нормального эпителия;
  • uVIN и dVIN показывают положительное окрашивание Ki-67 в базальном и супрабазилярном слоях. 

При dVIN окрашивание Ki-67 является положительным в базальном слое и тонком парабазальном слое, что контрастирует с базальным выражением, наблюдаемым в LS, что может быть полезным отличительным признаком. Окрашивание Ki-67 в uVIN намного более заметно и обычно окрашивает всю толщину эпителия.

Другие маркеры

В ограниченном числе исследований сообщалось об увеличении иммуногистохимической экспрессии ProEx C, теломеразы, β-катенина и остеопонтина, а также об аномальной потере E-кадгерина в uVIN, но их диагностическая ценность не превышает той, которая уже предложена p16.

Отдельные исследования показали, что полезны при диагностике dVIN  SOX2, фосфорилированный-S6 и циклин-D1, но для подтверждения полезности этих маркеров необходимы дальнейшие исследования.

Молекулярный патогенез

Патогенез ВПЧ-индуцированной злокачественности хорошо описан. 

Белок В6 ВПЧ разрушает опухолевый супрессор р53, что приводит к нарушению регуляции клеточного цикла. E7 инактивирует опухолевый супрессор RB и высвобождает факторы транскрипции E2F, вызывая клеточную гиперпролиферацию. 

Физиологическая функция RB заключается в ингибировании транскрипции ингибиторов циклинзависимой киназы p16 и p14. Следовательно, новообразования, ассоциированные с ВПЧ, обычно демонстрируют повышенную экспрессию p16 и минимальную или нулевую экспрессию p53.

Клональность uVIN была продемонстрирована инактивацией Х-хромосомы и потерей гетерозиготности.

С другой стороны, патогенез ВПЧ-независимого плоскоклеточного рака вульвы недостаточно изучен. Когда dVIN был впервые описан, многие патологи вообще скептически относились к этой сущности. Они сомневались, был ли dVIN истинным предшественником ВПЧ-отрицательного плоскоклеточного рака или просто реактивным плоскоклеточным изменением, прилегающим к растущей опухоли. Другие сравнивали dVIN с хорошо дифференцированными плоскоклеточными поражениями, наблюдаемыми в полости рта. 

Ученые изучили 11 случаев dVIN с ассоциированными VSCC и секвенированными экзонами TP53. В шести из 10 случаев была обнаружена как минимум одна мутация TP53. Два случая имели идентичные мутации TP53 в VSCC и смежном dVIN, подтверждая их клональную связь. Кроме того, разрозненные очаги dVIN показали разные мутации TP53, подчеркивающие наличие множественных неопластических клонов. Некоторые исследования продемонстрировали клональность и аллельный дисбаланс в LS и SCH, в то время как другие нет.

Оказалось, что мутации TP53 были обнаружены 3% HPV-позитивных VIN и в 21% HPV-негативных VIN. Ясно, что не все HPV-независимые случаи плоскоклеточного рака вульвы следуют по пути TP53, другие пути онкогенеза остаются неясными. HPV-отрицательные VSCC имеют мутации в CDKN2A (14,8%), HRAS (11,2%), PIK3CA (7,9%), PPP2R1A (3,3%) и EGFR, но эти мутации не были исследованы или подтверждены в VIN. 

Дополнительные молекулярные изменения в ВПЧ-отрицательном плоскоклеточном раке вульвы включают увеличение в хромосоме 3q26 и гиперметилирование RASSF2A, MGMT и TSP1.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика