Гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез разных типов интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) значительно различаются. Это помогает определить вид и степень поражения.
Содержание статьи
Гистология VIN: обычный тип (uVIN)
Благодаря заметным морфологическим и цитологическим отклонениям, uVIN часто оценивают при классическом исследовании. Описание, составленное ещё в 1943 году ученым Найтом подчеркивает основные черты uVIN, которые выдержали испытание временем:
- гиперкератоз и паракератоз;
- акантоз с ребристыми гребнями;
- дезориентация отдельных клеток, начинающаяся над базальным клеточным слоем с переменным распространением на поверхность;
- ядра с митотическими фигурами;
- неповрежденная базальная мембрана.
Распространены гиперхромия, плеоморфизм, митозы и апоптотические тела. В одной трети случаев uVIN распространяется в фолликулярный эпителий или сальные железы, но редко включает акросирингий. Редкие случаи связаны с отложением амилоида в коже.
Рис.1 Вульварная интраэпителиальная неоплазия обычного типа (uVIN). (A) бородавчатый тип; (Б) базалоидный тип; (C) расширение ребер гребня; (D) потеря ядерной организации, гиперхромазия и митозы среднего уровня; (E) VIN распространяется в волосяной фолликул; (F) остроконечная кондилома или интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести с обильными коилоцитами.
uVIN подразделяется на бородавчатый и базалоидный типы, хотя во многих случаях наблюдается смешанная морфология.
- Бородавчатый (кондиломатозный) тип имеет шиповидную или папиллярную поверхность с глубокими и широкими гребнями. Заметны койлоциты, дискератотические клетки и многоядерные клетки.
- Базалоидный (или недифференцированный) тип uVIN является плоским и показывает базальные клетки, обычно замещающие эпителий полной толщины.
Некоторые исследования показывают, что базалоидный uVIN имеет худший прогноз.
Гистология VIN, дифференцированный тип (dVIN)
Распознавание dVIN – сложная задача даже для опытных клиницистов. При осмотре наблюдаются акантоз, периодический паракератоз, нерегулярное удлинение и анастомозы ребер гребня. Морфологический беспорядок, существующий в uVIN, в dVIN не отмечается.
Рис.2 Внутриэпителиальная неоплазия вульвы, дифференцированный тип (dVIN). (A) дисплазия частичной толщины с удержанием кератохалиновых гранул; (B) базальная атипия, ядра с выраженными ядрышками и межклеточными мостиками; (В) гиперэозинофилия и преждевременная кератинизация; (D) нерегулярное ветвление и анастомозы гребней; (E) псевдоинвазия, правильное расстояние между гнездами с закругленными контурами (стрелки); (F) парадоксальное созревание, наводящее на мысль о раннем вторжении.
Ядерная атипия часто ограничивается базальным и парабазальным слоями. Ядра увеличены, однородны по размеру, содержат крупный хроматин или открытые везикулярные ядра, выступающие ядрышки и рассеянные митозы.
Одна из наиболее полезных для диагностики особенностей связана с феноменом «преждевременной дифференциации или кератинизации». Клетки имеют достаточную эозинофильную цитоплазму из-за накопления внутриклеточного кератина. Дискератоз и внеклеточный кератин могут наблюдаться в нижних слоях эпидермиса.
Межклеточные мостики видны при отсутствии воспаления, особенность которого, как полагают, обусловлена потерей клеточной сплоченности, а не спонгиозом. Удлинение в придатках кожи, в отличие от uVIN, наблюдается редко.
У dVIN часто отсутствует атипия полной толщины, с нормальным созреванием в поверхностных слоях и удержанием кератогиалиновых гранул. Осложнить диагностику может хроническое воспаление, так как легкую атипию, наблюдаемую при dVIN, очень трудно отличить от реактивной атипии.
Оптимально биопсия должна включать границу между повреждением и нормальной кожей, потому что у dVIN часто есть резкий край. Приблизительно в 83% случаев наблюдается гиперплазия сквамозных клеток (SCH) или LS.
Плоскоклеточный рак вульвы
Ученые выявили, что плоскоклеточный рак вульвы (VSCC), возникающий из-за uVIN, проявляет морфологию бородавок или базалоидов. VSCC, возникающий из-за dVIN, с большей вероятностью является кератинизирующим.
Последующие исследования показали, что это различие не всегда четко. Примерно в 9–21% случаев было выявлено расхождение между гистологией и обнаружением ВПЧ. В то же время обнаружено, что в 37,5% ВПЧ-позитивных опухолей плоскоклеточный рак вульвы был кератинизирующим, а в 9,2% ВПЧ-негативные карциномы имели признаки базалоида или бородавки.
Следовательно, наличие кератинизации, базалоидных или бородавчатых признаков не обязательно указывает на статус ВПЧ.
Иммуногистохимия: p16
Иммуногистохимическая позитивность к p16 чрезвычайно хорошо коррелирует с высоким риском ВПЧ-статуса (>90%) и обычно используется в качестве суррогатного маркера для высокого риска ВПЧ-инфекции.
Рисунок окрашивания должен быть диффузным, сильным и непрерывным (ядерным и цитоплазматическим) – «блочным» рисунком. Пятна должны присутствовать в базальном слое с расширением вверх, с охватом не менее одной трети толщины эпителия.
Рис.3 Внутриэпителиальная неоплазия вульвы (ВИН), иммуногистохимические особенности. p16 с (A) диффузным сильным блочно-подобным окрашиванием в VIN 3; (B) пятнистое окрашивание в condyloma acuminatum; (С) отрицательный в dVIN. p53 показывает (D) слабое пятнистое окрашивание в нормальной коже, (E) усиление базального окрашивания при плоскоклеточной гиперплазии и (F) усиление базального и парабазального окрашивания при dVIN. Ki-67 показывает (G) окрашивание полной толщины в VIN 3 и (H) усиление базального и парабазального окрашивания в dVIN. (I) нормальная кожа не показывает окрашивания Ki-67 в базальном слое (стрелки).
Почти 100% случаев HSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени) являются сильно p16-положительными. Случаи LSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести) – менее интенсивны. И только 0-17% случаев dVIN показывают слабое окрашивание p16. LS и SCH обычно отрицательны для p16.
Иммуногистохимия: p53
Ученые сообщили о положительности p53 в 83% случаев dVIN с положительным окрашиванием в базальном слое и супрабазилярным расширением (от нижней трети до полной толщины) с окрашиванием в >90% базальных клеток.
Прилегающий нормальный эпидермис показал пятнистую позитивность в <10% базальных клеток без супрабазилярного удлинения. Последующие исследования подтвердили эти результаты, сообщая о положительном p53 в 66–100% от dVIN. В редких случаях dVIN демонстрирует сильное супрабазиларное окрашивание и минимальное базальное окрашивание.
Однако, в качестве диагностического дополнения, помогающего отличить dVIN от SCH и реактивных изменений, p53 имеет свои ограничения. Активное окрашивание p53 можно наблюдать в 5–61% случаев LS и до 40% в SCH, и считается, что это связано с повышенным окислительным стрессом.
Существует два паттерна аберрантного иммуноокрашивания из-за мутаций р53:
- сильное и диффузное окрашивание из-за миссенс-мутаций;
- полностью негативное окрашивание (нуль-паттерн) из-за бессмысленных мутаций.
Иммуногистохимия: Ki-67 / MIB 1
Ki-67 может быть другим полезным маркером, отличающим dVIN от SCH и нормального эпителия.
- Ki-67-отрицательный слой базальных клеток является отличительной чертой нормального эпителия;
- uVIN и dVIN показывают положительное окрашивание Ki-67 в базальном и супрабазилярном слоях.
При dVIN окрашивание Ki-67 является положительным в базальном слое и тонком парабазальном слое, что контрастирует с базальным выражением, наблюдаемым в LS, что может быть полезным отличительным признаком. Окрашивание Ki-67 в uVIN намного более заметно и обычно окрашивает всю толщину эпителия.
Другие маркеры
В ограниченном числе исследований сообщалось об увеличении иммуногистохимической экспрессии ProEx C, теломеразы, β-катенина и остеопонтина, а также об аномальной потере E-кадгерина в uVIN, но их диагностическая ценность не превышает той, которая уже предложена p16.
Отдельные исследования показали, что полезны при диагностике dVIN SOX2, фосфорилированный-S6 и циклин-D1, но для подтверждения полезности этих маркеров необходимы дальнейшие исследования.
Молекулярный патогенез
Патогенез ВПЧ-индуцированной злокачественности хорошо описан.
Белок В6 ВПЧ разрушает опухолевый супрессор р53, что приводит к нарушению регуляции клеточного цикла. E7 инактивирует опухолевый супрессор RB и высвобождает факторы транскрипции E2F, вызывая клеточную гиперпролиферацию.
Физиологическая функция RB заключается в ингибировании транскрипции ингибиторов циклинзависимой киназы p16 и p14. Следовательно, новообразования, ассоциированные с ВПЧ, обычно демонстрируют повышенную экспрессию p16 и минимальную или нулевую экспрессию p53.
Клональность uVIN была продемонстрирована инактивацией Х-хромосомы и потерей гетерозиготности.
С другой стороны, патогенез ВПЧ-независимого плоскоклеточного рака вульвы недостаточно изучен. Когда dVIN был впервые описан, многие патологи вообще скептически относились к этой сущности. Они сомневались, был ли dVIN истинным предшественником ВПЧ-отрицательного плоскоклеточного рака или просто реактивным плоскоклеточным изменением, прилегающим к растущей опухоли. Другие сравнивали dVIN с хорошо дифференцированными плоскоклеточными поражениями, наблюдаемыми в полости рта.
Ученые изучили 11 случаев dVIN с ассоциированными VSCC и секвенированными экзонами TP53. В шести из 10 случаев была обнаружена как минимум одна мутация TP53. Два случая имели идентичные мутации TP53 в VSCC и смежном dVIN, подтверждая их клональную связь. Кроме того, разрозненные очаги dVIN показали разные мутации TP53, подчеркивающие наличие множественных неопластических клонов. Некоторые исследования продемонстрировали клональность и аллельный дисбаланс в LS и SCH, в то время как другие нет.
Оказалось, что мутации TP53 были обнаружены 3% HPV-позитивных VIN и в 21% HPV-негативных VIN. Ясно, что не все HPV-независимые случаи плоскоклеточного рака вульвы следуют по пути TP53, другие пути онкогенеза остаются неясными. HPV-отрицательные VSCC имеют мутации в CDKN2A (14,8%), HRAS (11,2%), PIK3CA (7,9%), PPP2R1A (3,3%) и EGFR, но эти мутации не были исследованы или подтверждены в VIN.
Дополнительные молекулярные изменения в ВПЧ-отрицательном плоскоклеточном раке вульвы включают увеличение в хромосоме 3q26 и гиперметилирование RASSF2A, MGMT и TSP1.
Продолжение статьи
- Часть 1. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики
- Часть 2. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: эпидемиология, этиология, клинические признаки, клиническое поведение, лечение
- Часть 3. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез
- Часть 4. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: диагностические соображения и дифференциальная диагностика
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.