Гидросальпинкс – заболевание, сопровождающееся скоплением свободной жидкости в просвете маточной трубы. Патология чрезвычайно распространена среди женщин. Может возникать изолированно или сопутствовать сложному патологическому процессу, например, воспалению органов малого таза.
Пациенткам, планирующим беременность, важно исключить эту патологию. Помимо очевидного препятствия естественному зачатию, гидросальпингс снижает частоту имплантации после ЭКО на 50% и отягощает нормальное течение беременности.
Содержание статьи
Краткие сведения о патологии
Гидросальпинкс — закупорка фаллопиевых труб, вызванная скоплением жидкости и расширением трубы на одном из участков. Чаще всего развивается на фимбриальном конце трубы рядом с яичником, но также может возникать на другом конце трубы, прикрепляющемся к матке. Термин «гидросальпинкс» происходит от греческого слова «гидро» — «вода», а «сальпинкс» — «трубка».
Делится на:
- односторонний, когда присутствует в одной из фаллопиевых труб;
- двусторонний, когда присутствует в обеих трубах.
Гидросальпинкс возникает, когда дистально заблокированная маточная труба заполняется жидкостью. Затем заблокированная труба растягивается. В зависимости от причины обструкции могут накапливаться серозная жидкость, кровь или гной. Фаллопиева труба, заполненная и расширенная кровью, называется гематосальпинксом, а заполненная гноем, называется пиосальпинксом.
Варианты развития:
- изолированное поражение придатков;
- один из компонентов сложного поражения, вызвавшего дистальную окклюзию маточных труб.
Это могут быть: ВЗОМТ (воспаление), эндометриоз, опухоль маточных труб или трубная беременность).
Различают односторонние и двусторонние гидросальпинксы, когда поражены соответственно одна или обе фаллопиевы трубы. Более того, при этом заболевании жидкость внутри может скапливаться в одном месте (отдельный ГС) или образуется множество полостей.
Гидросальпинкс обычно диагностируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Сонографическое исследование считается более комфортным, точным, удобным и менее дорогим методом диагностики гидросальпинкса. Но когда патология имеет атипичное проявление или связана с другим поражением придатков, гидросальпинкс может быть трудно распознать на сонографии. В этих случаях назначается МРТ-визуализация для уточнения диагноза и определения причины.
Нормальная анатомия маточных труб
В репродуктивные годы у взрослых фаллопиевы трубы имеют длину приблизительно 9-11 см и диаметр просвета 1-4 мм. Они состоят из четырех сегментов: интрамуральной (маточной и интерстициальной) части, перешейка, ампулы и воронки на конце, окруженной фимбриями или бахромками.
Интрамуральная часть находится в пределах миометрия и имеет длину около 1 см. Перешеек образует узкую среднюю часть маточной трубы, прилегает к стенке матки и имеет длину 2-3 см. Далее трубка расширяется, образуя ампулу, ампула составляет более половины длины маточной трубы. На яичниковом конце фаллопиевой трубы воронка открывается в брюшную полость. Воронка состоит примерно из 25 неправильных пальцевидных отростков, или фимбрий, нависающих над яичником.
Маточная труба имеет слизистую оболочку, мышечный слой и наружную серозную оболочку. Характерные особенности слизистой — продольные трубные складки и строение эпителия. Эпителий имеет секреторные клетки (вырабатывают жидкий секрет внутри трубы) и цилиндрические реснитчатые клетки (реснички создают движение в сторону маточного конца фаллопиевой трубы).
Патогенез гидросальпинкса
В норме реснички внутренней оболочки (эндосальпинкс) фаллопиевой трубы бьют по направлению к матке. Таким образом трубная жидкость выводится из фимбриального конца в брюшную полость, где она очищается. Если произойдет окклюзия или сужение фимбриального конца трубки, это может привести к расширению маточных труб, обычно в ампуле и воронке. Здесь начинает накапливаться жидкость и развивается гидросальпинкс.
Причины
Сужение просвета в том или ином месте чаще всего обусловлено воспалительным процессом в органах малого таза и некоторыми заболеваниями кишечника. Довольно частая причина — ранее перенесенное воспаление матки, вследствие чего жидкость, находящаяся в полости трубы, не имеет возможности самостоятельно выйти наружу.
Также к факторам риска можно отнести нарушение нормального кровообращения в малом тазу, стаз лимфы. Стоит учесть, что воспалительный процесс часто возникает на фоне того или иного венерического заболевания. Заражение организма патогенными бактериями (чаще всего хламидиями и гонококками) повышает риск застоя жидкости в маточных трубах.
Наиболее распространенные причины:
- ВЗОМТ;
- предыдущие инфекции, наиболее частые – хламидиоз, трихомониаз, гонорея;
- предыдущая операция в области таза, особенно самих фаллопиевых труб;
- эндометриоз;
- спайки в области малого таза, спайки матки;
- опухоли;
- другие инфекции, например, аппендицит.
Симптомы гидросальпинкса
Большинство женщин не замечают никаких симптомов, за исключением невозможности забеременеть. При гидросальпинксе бесплодие часто — первый и единственный симптом. Еще один признак гидросальпинкса — внематочная беременность.
Другие женщины жалуются на:
- боль в тазу и/или нижней, нижней боковой части живота, она может иметь распирающий или пульсирующий характер;
- обесцвеченные липкие выделения из влагалища.
Если поднимается температура, развивается недомогание, боль становится более интенсивной, колющей, иррадиирует в пах, это свидетельствует о развитии воспаления (пиосальпинкс).
Неблагоприятные последствия наличия гидросальпинкса в отношении фертильности
Гидросальпинкс относится к одной из форм трубного фактора бесплодия. Когда фаллопиевы трубы закупорены, клетки внутри нее выделяют жидкость, но она не может выйти, постепенно накапливается и приводит к расширению трубы. Это делает невозможным оплодотворение и, следовательно, беременность, поскольку блокируется перемещение овулировавшей яйцеклетки из яичника в маточную трубу для контакта со спермой.
Если овулировавшая яйцеклетка каким-то образом сможет соединиться со сперматозоидом для оплодотворения, гидросальпинкс все равно заблокирует попадание эмбриона в матку для имплантации.
Гидросальпинкс может привести к внематочной беременности, когда эмбрион имплантируется вне матки, чаще всего внутри фаллопиевой трубы, что приводит к потенциально опасной для жизни ситуации.
Гидросальпинкс может негативно повлиять на лечение бесплодия. По данным институтов здравоохранения разных стран, у женщины с гидросальпинксом, подвергающейся вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО), наблюдается снижение эффективности такого лечения вдвое по сравнению со здоровыми. По этой причине пациенткам, желающим забеременеть с помощью ВРТ, рекомендуется удалить гидросальпинкс хирургическим путем перед лечением ЭКО.
Кроме того, наличие гидросальпинкса негативно влияет на развитие плода при естественной беременности. Эта патология:
- оказывает губительное действие на яйцеклетку;
- оказывает эмбриотоксическое действие;
- повреждает эндометрий таким образом, что это приводит к плохой имплантации и росту эмбриона.
Осложнения:
- разрыв маточной трубы, признаки — резкая боль, падение АД, бледность, холодный липкий пот;
- инфицирование гидросальпинкса с развитием абсцесса и риском перитонита.
Диагностика
Гидросальпингис обычно легко определить с помощью УЗИ, для диагностики еще применяют гистеросальпингографию, МРТ.
Гистеросальпингограмма (ГСГ)
Это рентгенологическое исследование, основанное на введении в матку и фаллопиевы трубы небольшого количества контраста и последующем исследовании рентгеновских снимков, снятых в различных проекциях. По мере распространения контраста по матке и заполнения им труб, можно определить картину внутренней части матки и фаллопиевых труб, любые препятствия, окклюзию.
Если фаллопиевы трубы открыты, жидкость течет по трубам и выливается в окружающую брюшную полость. В случае непроходимости – гидросальпинкса, краситель не может выйти из маточных труб, они кажутся растянутыми («колбасовидными»). ГСГ проводится на 2-й неделе менструального цикла (т.е. после прекращения менструального кровотечения, но до овуляции). Весь тест занимает около 10 минут. Из побочных эффектов отмечают тазовую боль, спазмы, ионизирующее облучение.
Лапароскопия
Это хирургическая процедура с использованием лапароскопа, оснащенного крошечной видеокамерой с подсветкой. Лапароскоп вводится в область таза через небольшой разрез живота, это позволяет хирургу видеть фаллопиевы трубы на экране. Эта процедура требует общей анестезии. К тому же относится к инвазивным, поэтому не используется для первоначальной диагностики гидросальпинкса. Применяется, когда другие методы визуализации дают неубедительные результаты, для подтверждения предыдущего диагноза гидросальпинкса.
МРТ
МРТ выбирают для характеристики и локализации образований придатков, если их невозможно оценить с помощью ультразвука, и для исключения опухолей.
На МРТ-изображениях гидросальпинкс выглядит как заполненная жидкостью трубчатая структура. Она возникает из верхнего латерального края дна матки и отделена от ипсилатерального яичника. Расширенная фаллопиева труба складывается, образуя похожую на сосиску C-или S-образную кистозную массу. Если диаметр трубки достигает 10 см (это не редкость), гидросальпинкс может имитировать опухоль яичника (например, цистаденому). Отличить расширенную трубу со скоплением жидкости от опухоли яичника или расширенных петель кишечника можно по ее змеевидному виду.
Характеристики сигнала расширенной маточной трубы/гидросальпинкса:
- T1: обычно гипоинтенсивный, хотя может быть гиперинтенсивным при наличии белковой жидкости.
- T2: гиперинтенсивный.
- T1 C+ (Gd): на складках слизистой оболочки и стенках зонда может наблюдаться легкое усиление.
Другие признаки:
- Складки слизистой оболочки обычно сглажены, стенка трубки равномерно гладкая и тонкая.
- Однако МРТ считается дорогим и менее доступным исследованием, не подходит для повседневной практики диагностики гинекологических заболеваний, в том числе бесплодия.
УЗИ
Изображение, предоставленное 3D УЗИ, расширяет диагностические возможности УЗИ малого таза и позволяет установить причины бесплодия, тазовой боли и других патологий.
Ультразвуковое исследование гидросальпинкса – один из лучших вариантов для его диагностики, оценки состояния органов таза и репродуктивных органов.
Ультразвуковое исследование органов малого таза и более новые версии трехмерной трансвагинальной визуализации используют три ортогональные плоскости и различные режимы, позволяющие инвертировать изображение. В результате можно подробно рассмотреть строение матки и маточных труб, учитывая и внутренние, и поверхностные особенности.
Признаки гидросальпинкса на УЗИ:
- удлиненная или складчатая, трубчатая, С-образная или S-образная структура, заполненная жидкостью;
- стенки труб изменены;
- трубы выглядят отдельно от матки и яичников;
- видимое скопление жидкости возле яичников может указывать на закупорку фаллопиевых труб;
- внутреннее строение (складки) изменены.
В нормальной фаллопиевой трубе складки продольные, при наличии гидросальпинкса они могут утолщаться. Складки имеют характерный вид «зубчатого колеса» при изображении в поперечном сечении. Углубления на противоположных сторонах стенки называются “признаком талии”. Изменение складок и наличие признака талии (С-образная или S-образная структура) указывают на гидросальпинкс.
Иногда при этой патологии формируются неполные перегородки, это выглядит как «бусинки на нитке». Значительно рубцовый гидросальпинкс представляет собой многокамерную кистозную массу с множественными перегородками, образующими несколько компартментов. Эти перегородки, чаще всего, неполные.
Из недостатков УЗИ следует отметить, что при более выраженном рубцевании дифференциация гидросальпинкса от новообразования яичника, очень трудна, может оказаться невозможной.
Диагносты разных стран пришли к выводу, что УЗИ малого таза работает лучше, чем МРТ, если используется правильная подготовка и методы. Да, МРТ полезна, но не относится к диагностическому методу первой линии. Проводится, когда УЗИ не дает результатов или если рассматривается вопрос об операции, а дополнительная информация может помочь либо подтвердить, либо изменить план лечения. Дополнительное преимущество обычного и 3D-УЗИ – не требует облучения, не требует анестезии и восстановления после процедуры.
Дифференциальная диагностика
- удлиненная параовариальная киста;
- кистозное новообразование яичника;
- кишечная непроходимость, она может формироваться на уровне таза с развитием расширенных петель кишечника (их можно принять за гидросальпинкс. Непроходимость можно отличить по отсутствию перистальтики.
- расширенные тазовые вены: тазовые вены можно распознать по наличию движущихся внутренних эхосигналов низкого уровня, а при допплеровском исследовании обнаруживается кровоток.
- удлиненная тазовая периневральная киста.
Лечение гидросальпинкса
Лечение гидросальпинкса — хирургическое. До вмешательства устраняют возможные причины патологии, например, при хроническом воспалении (ВЗОМТ) назначают антибактериальную терапию.
Вид хирургического вмешательства зависит от стадии гидросальпинкса и планов на беременность.
При небольшом начальном гидросальпинксе, этот тип непроходимости можно устранить без кардинальных вмешательств. Для этого проводится неосальпингостомия. Выполняется лапароскопически, в брюшной полости делается разрез для выделения закупоренной фаллопиевой трубы, участок иссекается, поражения коагулируются, затем восстанавливается проходимость. Восстановление после этой процедуры происходит относительно быстро, к нормальной деятельности возвращаются в течение нескольких дней.
Поскольку здоровье яичников и качество яйцеклеток ухудшаются после 35 лет, реверсивная операция более целесообразна для более молодых пациенток. В более старшем возрасте предпочтение отдают удалению трубы и ЭКО. Эффективность процедуры варьирует, некоторые исследования показали 10% частоту наступления беременности в течение года после неосальпингостомии по поводу гидросальпинкса.
Пациентки при наступлении беременности после операции на маточных трубах, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможной внематочной беременности. Это потенциально серьезная ситуация, когда плод имплантируется и растет в маточной трубе, а не в матке.
При выраженном гидросальпинксе и значительном повреждении труб, многие специалисты предпочитают сразу переходить на ЭКО. Чтобы увеличить успех ЭКО и обеспечить здоровую беременность, рекомендуется полностью удалить поврежденную часть маточной трубы перед процедурой. Операция носит название сальпингэктомии.
В подготовке к ЭКО используют препараты, повышающие фертильность, они могут иметь неблагоприятный эффект, вызывая накопление жидкости в фаллопиевых трубах. Закупоренные, заполненные жидкостью трубы — хорошая среда для размножения бактерий, жидкость может просачиваться в матку, создавая риск инфицирования после переноса эмбрионов.
