Менопауза – это окончательное прекращение менструаций в результате необратимой потери фолликулярной активности яичников. Это последний менструальный период в жизни женщины, диагностируемый при отсутствии кровотечений в течение 12 месяцев. Любое кровотечение, возникающее после этого срока, требует тщательной и срочной диагностики.
Содержание статьи
Что такое климакс и менопауза
Climacteric в переводе с греческого языка, буквально означает лестницу. Это слово используется для описания переходного периода в жизни женщины от детородного возраста к постменопаузе — периоду, когда функция яичников полностью угасла. Менопауза — это последняя менструация — один из этапов климактерического периода.
Климактерический период делится на фазы по симптомам и гормональным изменениям:
- Перименопауза. Это время от начала нерегулярных менструальных циклов до окончания 12 месяцев после последней менструации. Т.е. это период, окружающий менопаузу. Менопауза диагностируется в рамках пременопаузы задним числом, и отсчитывается с того момента, когда прошла последняя менструация. Иными словами, сначала врач должен в течение года убедиться, что менструаций больше нет, и только после этого может указать в карточке, что женщина в менопаузе.
- Менопаузальный переходный период. Охватывает период от начала нарушений менструального цикла до последней менструации. У большинства женщин он длится 2-8 лет, в среднем 5 лет, и подразделяется на ранний и поздний периоды. Ранний климактерический переход. Характеризуется нерегулярными циклами (разница более 7 дней) и незначительным повышением фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Поздний климактерический переход. Перерыв в кровотечениях не менее 60 дней, эпизодическое значительное повышение ФСГ (≥40 МЕ/л) и появление вазомоторных симптомов.
- Постменопауза. Начинается с последней менструации.
- Герипауза. Период после исполнения 65 лет.
От чего зависит возраст наступления менопаузы
Средний возраст наступления менопаузы — 50-52 года. У 10% женщин диагностируется ранняя менопауза в возрасте до 45 лет. У 1% женщин происходит преждевременное истечение функции яичников до 40 лет.
Неоспоримый фактор, ускоряющий наступление менопаузы на год-полтора — курение. Важность следующих факторов в сокращении или удлинении детородного периода неоднозначна, но в разной мере прослеживается:
- возраст наступления менархе;
- социально-экономический статус;
- масса тела;
- рост;
- фертильность;
- состав диеты (вегетарианство);
- уровень физической активности;
- вредные привычки, в частности, алкоголизм.
Гормональные изменения в менопаузе
В менопаузальный переходный период нарушается менструальный цикл и увеличивается частота ановуляторных циклов. Снижается количество и качество фолликулов яичников.
Вот что происходит с гормональным фоном:
Таблица 1. Изменения в гормональном фоне в ранний климактерический период
| Гормон | Изменения концентрации |
| Фолликулостимулирующий гормон | Вначале наблюдается незначительное повышение концентрации ФСГ, что обусловлено уменьшением секреции ингибина В зернистыми клетками. Этот процесс усиливается с дальнейшим уменьшением числа фолликулов. Взаимосвязь между повышением уровня ФСГ и уменьшением секреции ингибина В, — основная причина, по которой терапия эстрогенами не приводит к снижению ФСГ. |
| Лютеинизирующий гормон | В раннем периоде климактерического перехода явного повышения концентрации ЛГ не наблюдается. |
| Эстрадиол | В раннем периоде менопаузы концентрации Е2 нормальные и даже периодически повышены. Резкое снижение секреции эстрадиола наблюдается только за год-два до менопаузы. |
| Антимюллеров гормон | Наиболее перспективный показатель биологического старения яичников — антимюллеров гормон (АМГ), используемый для оценки овариального резерва в программах экстракорпорального оплодотворения. Его очень низкая или неопределяемая концентрация независимо от фазы цикла наблюдается за 5 лет до менопаузы. |
После менопаузы рост фолликулов яичников не наблюдается. Гормональный фон опять меняется:
Таблица 1. Изменения в гормональном фоне в постменопаузе
| Гормон | Изменения концентрации |
| Фолликулостимулирующий гормон | В течение первых нескольких лет концентрация ФСГ многократно увеличивается, вероятно, в основном из-за отсутствия ингибирования, которое ранее обеспечивал ингибин В. |
| Лютеинизирующий гормон | Концентрация ЛГ увеличивается лишь в несколько раз. В последующие годы концентрация обоих гонадотропинов постепенно снижается, независимо от назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ), в результате старения гипофиза. |
| Эстрадиол | Эстрадиол. Яичники после менопаузы его не секретируют, производя только немного андростендиона и тестостерона. Но основное место производства андростендиона и дегидроэпиандростерона, хотя и в снижающихся количествах, — кора надпочечников. Концентрация эстрадиола в крови в этот период низкая (5-20 пг/мл). Его источник — андростендион, сначала периферически превращаемый в эстрон, занимающий после менопаузы место основного эстрогена и достигающий концентрации 30-70 пг/мл. |
Концентрация эстрогенов зависит от периферической конверсии андрогенов, положительно коррелирующей с массой тела и жирами в организме. Ожирение приводит к снижению концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, что вызывает увеличение свободной фракции эстрогенов. Концентрация тестостерона снижается незначительно, а его свободная фракция зависит от изменения ГСПГ.
Осложнения, возникающие из-за недостаточной функции яичников
Недостаточность функции яичников приводит к серьезным проблемам со здоровьем. У женщин отмечаются:
- нарушения в системе кровообращения;
- перименопаузальные симптомы — нарушения менструального цикла, вегетативные расстройства (приливы, учащенное сердцебиение, потливость, жар), эмоционально-психические расстройства (депрессия, раздражительность, смена настроения), снижение либидо;
- урогенитальная атрофия;
- остеопороз.
Менопауза и сердечно-сосудистые заболевания
Основная причина госпитализации и смерти женщин пожилого возраста — сердечно-сосудистые заболевания, а не рак молочных желез, как принято считать. По статистике, в Европе от ССЗ погибает каждая вторая женщина, а от рака молочной железы только каждая 25-26-я (по разным источникам).
Проблемы с сосудами связаны с падением концентрации эстрогенов, защищающих кровеносную систему. Эти гормоны действуют непосредственно на сосудистую стенку и косвенно воздействуют на: углеводный обмен, липидный профиль, регуляцию коагуляции и фибринолиза.
Перед менопаузой эстрогены расширяют сосуды. Происходит:
- стимуляция синтеза оксида азота;
- снижение выработки эндотелина 1 и ангиотензина II;
- моделяция ацетилхолиновой и серотонин-зависимой сосудистой релаксации;
- повышение секреции простациклинов;
- блокирование кальциевых каналов.
Защита от повреждения эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов происходит через рецепторы эстрогенов α, а контроль тонуса гладкой мускулатуры сосудов и поддержание нормального артериального давления – через эстрогенные рецепторы β. Эстрадиол, благодаря своему рецепторному действию, также оказывает противовоспалительное действие, снижая синтез цитокинов и провоспалительных молекул. Эстрогенные рецепторы также присутствуют в митохондриях, дисфункция которых — характерная особенность процесса старения.
Дефицит эстрогена после менопаузы благоприятствует:
- эндотелиальной дисфункции и выработке свободных радикалов;
- гиперкоагуляции;
- неблагоприятным липидным изменениям.
Наблюдается повышение концентрации фибриногена, фактора свертывания VII, ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена-1), что приводит к состоянию гиперкоагуляции.
В перименопаузе и постменопаузе наблюдается ряд нарушений, повышающих риск развития ССЗ. Хотя менопауза не может рассматриваться как их причина, дефицит эстрогена может способствовать их началу или усугублять их течение.
Расстройства, косвенно связанные с дефицитом эстрогена:
- Нарушения сна. В основном это пробуждение ночью и трудности с повторным засыпанием, вечерняя бессонница. Нарушения в фазе глубокого сна способствуют нарушению метаболизма глюкозы. Плохое качество сна коррелирует с абдоминальным ожирением, непереносимостью глюкозы и гипертриглицеридемией. Ещё одна причина пробуждения ночью — синдром беспокойных ног. Из-за недосыпа, женщины чувствуют усталость, у них наблюдается снижение активности в течение дня, что благоприятствует ожирению.
- Увеличение массы тела. Связано с абдоминальным накоплением жира в организме, повышением концентрации свободных жирных кислот, TNFα, IL6, лептина и резистина, и снижением концентрации адипонектина. Распространен дефицит витамина D, который у полных людей откладывается в жировой ткани и не активируется.
- Депрессия, расстройства настроения. Способствует снижению физической и умственной активности и ожирению, развитию вредных привычек.
- Ревматоидный артрит. Развивается вследствие влияния гормональных факторов на иммунную систему. Это самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений
Риск ССО оценивается индивидуально на основании детального анамнеза, измерений массы тела, индекса талия-бедра, артериального давления, результатов основных лабораторных анализов.
Пациентке назначаются:
- пероральный нагрузочный тест на глюкозу;
- анализ на липидный профиль;
- анализ на концентрацию ТТГ;
- анализ на концентрацию С-реактивного белка.
В Европе рекомендуется использовать простые таблицы оценки риска SCORE.
Гипертония, избыточный вес или ожирение, непереносимость глюкозы или диабет, липидные расстройства, дефицит эстрогена, курение — существенные факторы риска, которые можно устранить или снизить в значительной степени.
Женщины с синдромом поликистозных яичников, гестационным диабетом, гипертонией, вызванной беременностью, или преэклампсией в анамнезе более склонны к развитию сосудистых осложнений.
Продолжение статьи
- Менопауза — что это, изменения, осложнения.
- Симптомы менопаузы — диагностика, лечение.
- ЗГТ при менопаузе — показания, эффективность, осложнения.
