You are currently viewing Пролапс женских половых органов: рекомендации по диагностике
Пролапс женских половых органов. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:7 минут чтения

Изменение нормального положения матки и влагалища известно как пролапс женских половых органов. Это очень распространенная проблема, затрагивающая примерно 50% рожавших женщин различного возраста, и более 40% — старше 50 лет. При подозрении на это состояние, необходимо комплексное обследование, поскольку часто вовлекаются несколько органов. Затем подбираются варианты лечения, позволяющие женщине жить полноценно.

Основные краткие сведения о пролапсе половых органов

Пролапс органов таза у женщин — это опущение одной или нескольких структур: влагалища (передней стенки, задней), матки (шейки) или верхушки влагалища (свод). Он может сопровождаться или не сопровождаться одновременным выпадением нижних мочевыводящих путей, тонкой и прямой кишок. 

Апикальный пролапс — название выпадения матки/шейки матки, когда эти структуры присутствуют. После тотальной гистерэктомии выпадение вагинальной манжеты называют выпадением свода влагалища.

Выпадение тазовых структур может вызвать ощущение давления в тазовой области или выпячивание через вход во влагалище и может быть связано с недержанием мочи, дисфункцией мочеиспускания, недержанием кала, неполной дефекацией и сексуальной дисфункцией.

Важные моменты:

  • Распространенность пролапса увеличивается с возрастом. 
  • Причина пролапса многофакторна, но в первую очередь связана с беременностью и вагинальными родами, что приводит к прямому повреждению мышц и соединительной ткани. 
  • Также способствуют пролапсу: гистерэктомия, хирургия на органах малого таза и состояния, связанные с устойчивыми эпизодами повышения внутрибрюшного, внутреннего давления, включая ожирение, хронический кашель, запоры и повторный подъем тяжестей. 
  • Большинство случаев протекает бессимптомно. Симптомы начинают беспокоить и становятся более неприятными, когда выпуклость уже ощутима, выходит за пределы входа. 
  • Опущение женских тазовых органов часто связано со стрессовым недержанием мочи. Определение стрессового недержания — подтекание или потеря мочи в ответ на физическую активность (кашель или поднятие тяжестей). Если подтекание мочи во время кашля происходит только после репозиции пролапса во время клинического обследования или после введения пессария, это называется скрытым недержанием мочи при напряжении. 
  • Первоначальная диагностика состояния включает сбор анамнеза и систематическое обследование органов малого таза, включая оценку недержания мочи, обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и недержания кала. 
  • Варианты лечения включают наблюдение, вагинальные пессарии и хирургическое вмешательство. Большинству женщин можно успешно установить вагинальный пессарий. 
  • Наиболее часто используемые и доступные хирургические варианты помощи: 1) реконструктивная хирургия таза с наращиванием сетки или без нее; 2) облитерирующая операция.

ПТО поражает женщин всех возрастов, но чаще встречается у зрелых женщин. Распространенность увеличивается с возрастом и достигает пика в возрасте от 60 до 69 лет. Некоторая степень пролапса присутствует у 50% более молодых женщин, выявляясь при физикальном обследовании, правда, только 3% пациенток сообщают о симптомах. Возможно, это связано с постепенным нарастанием симптомов. 

Есть данные, что пролапс прогрессирует до наступления менопаузы с низкими показателями прогрессирования и регресса после нее.

Основные рекомендации для практикующих врачей

  • Женщин с пролапсом тазовых органов необходимо обследовать на наличие других патологий тазового дна — стрессовое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь и недержание кала.
  • Женщин обязательно следует спрашивать о симптомах пролапса тазовых органов, поскольку иногда они стесняются, поэтому отказываются предоставлять эту информацию.
  • Перед хирургическим вмешательством нужно оценить половую функцию. В качестве терапии первой линии некоторым больным можно предложить пессарий.

Деление ПТО на степени

  • I стадия. Опущение матки или влагалища не происходит и не выходит за пределы преддверия влагалища.
  • 2 степень. Опущение матки или влагалища доходит до преддверия влагалища.
  • 3 степень. Опущение матки или влагалища выходит за пределы входа во влагалище, «выходит» за пределы влагалища (частичное или полное выпадение репродуктивного органа).

В зависимости от вида дефекта различают: уретроцеле, цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Это традиционное и субъективное деление до сих пор используется наиболее часто.

Классификация по отделам

ПТО переднего отдела:

  • уретроцеле — передней стенки влагалища плюс мочеиспускательного канала;
  • цистоцеле — передней стенки влагалища плюс мочевого пузыря;
  • цистоуретроцеле — передней стенки влагалища плюс мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

ПТО среднего отдела:

  • матки;
  • купола влагалища;
  • энтероцеле.

Заднего отдела: ректоцеле.

Передний пролапс встречается в 2-3 раза чаще, чем задний и апикальный пролапс соответственно.

Клиническая классификация по ДеЛанси (DeLancey)

Пролапс:

  • 1 степени – повреждение крестцово-маточных связок, области энтероцеле.
  • 2 степени — повреждение пузырно-влагалищной или ректовагинальной фасций, области цистоцеле и ректоцеле.
  • 3 степени – это повреждение связочных структур, поддерживающих уретру, область уретроцеле.

Повреждение 2 уровня включает центральное повреждение пузырно-влагалищной фасции, характеризующееся гладкой стенкой цистоцеле, и латеральное повреждение пузырно-влагалищной фасции, характеризующееся сохранением складок влагалища.

Классификация ДеЛанси не упоминает опущение матки и влагалища, но указывает на анатомическую причину повреждения и дифференцирует цистоцеле с центральным и цистоцеле с латеральным поражением, что имеет решающее значение для выбора оперативного вмешательства. 

Система количественной оценки пролапса тазовых органов (международная POP-Q классификация)

  • Стадия 0: явного выпадения нет
  • Стадия 1: дистальная часть выпавшего сегмента находится >1 см выше уровня гименального кольца (уровня девственной плевы).
  • Стадия 2: часть выпавшего сегмента находится минимум на 1 см выше и на 1 см ниже гименального кольца.
  • Стадия 3: часть выпавшего сегмента выступает >на 1 см ниже уровня девственной плевы, но на 2 см остается внутри.
  • Стадия 4: полная процидентия. 

Классификация POP-Q более точно описывает степень выпадения репродуктивного органа, чем другие, что позволяет сравнивать результаты разных исследований. Поэтому в настоящее она наиболее часто применяется и рекомендуется для практики. 

Рекомендации по диагностике

При подозрении на ПТО требуется комплексное абдоминальное и физикальное обследование. Перед лечением рекомендуется оценка ПТО с помощью системы POP-Q для количественного определения степени пролапса.

Только выяснения жалоб для постановки диагноза недостаточно. Симптомы ПТО могут не коррелировать с локализацией или тяжестью пролапса.

Диагностика занимает определенное время. Пролапс тазовых органов носит динамический характер, а симптомы и результаты обследования могут меняться изо дня в день или в течение суток в зависимости от уровня активности и наполнения мочевого пузыря и прямой кишки.

Необходимо определить вес пациентки. Повышенный индекс массы тела – фактор риска ПТО. В дальнейшем, вес нужно контролировать. В исследованиях у женщин, страдающих ожирением, чаще наблюдалось прогрессирование пролапса на 1 см и более в течение одного года (отношение шансов = 2,9). Если ПТО уже есть, потеря веса не устраняет грыжу, но препятствует прогрессированию. 

Пролапс часто сосуществует с другими заболеваниями тазового дна. Из тех, у кого пролапс, 40% страдают недержанием мочи при напряжении, 37% — гиперактивным мочевым пузырем и 50% — недержанием кала. Пациенток, сообщающих о каком-либо из этих расстройств, необходимо обследовать на наличие других. 

Уровень рекомендаций

Отдельные рекомендации сформулированы таким образом, что они указывают уровень требований для каждой рекомендации. Существует 3 уровня требований. Уровень требований зависит от соотношения преимуществ и недостатков альтернативных подходов.

Термины 

  • «должен/не должен» указывают на сильную рекомендацию (высокий уровень требований);
  • «следует/не следует» указывают на простую рекомендацию (требование среднего уровня); 
  • «может» или «может»/«не может» или «не может» означают открытую рекомендацию (ограниченный уровень требований).

Убедительность рекомендацииОписание степени рекомендацииФормулировка
АНастоятельная рекомендация, обязательнаядолжен/не должен
ВРекомендация, относительно обязательнаяследует/не следует
СОткрытая рекомендация, не обязывающаяможет/не может

Опросники

При обращении пациента с симптомами тазового дна, следует использовать утвержденные опросники. Кроме жалоб/симптомов, они включают оценку качества жизни больной. Рекомендуется применять (уровень А):

  • Опросник качества жизни при пролапсе (P-QOL Prolapse Quality of Life)
  • Инвентаризация стресса тазового дна (PFDI Pelvic Floor Distress Inventory)
  • Опросник воздействия на тазовое дно (PFIQ Pelvic Floor Impact Questionnaire)

Клиническое обследование

При подозрении на пролапс требуется гинекологический осмотр, чтобы полностью охарактеризовать место и его степень. 

  • Во-первых, во время пробы Вальсальвы осматривают вход во влагалище и промежность. Затем вводят зеркало для визуализации верхушки влагалища (шейки матки или влагалищной манжеты) и отмечают длину влагалища. Снова выполняют пробу Вальсальвы и медленно извлекают зеркало, наблюдая за апикальным спуском. 
  • Затем исследуют переднюю и заднюю стенки влагалища, при этом, противоположная стенка отводится с помощью определенного зеркала (например, зеркала Симса). 

Классифицируется степень пролапса. Количественная оценка ПТО (POP-Q) с использованием стандартной терминологии ICS/IUGA рекомендуется на международном уровне. Степень пролапса должна быть задокументирована отдельно для: 

  • переднего (мочевой пузырь, передние стенки влагалища);
  • среднего (шейка матки или культя матки); 
  • заднего отделов. 

Затем следует провести кашлевой стресс-тест, проводимый без репозиции, после репозиции пролапса, например, с помощью зеркала, пессария, тампона или пальцев. Он необходим для выявления клинического или скрытого стрессового недержания мочи.

Обязательное дальнейшее обследование состоит из: 

  • влагалищной пальпации тазового дна; 
  • должно включать оценку сократительной способности тазового дна; 
  • ректального исследования у пациентов с нарушениями дефекации и недержанием кала.

Исследование мочи на наличие крови, глюкозы, белка, лейкоцитов и нитритов, необходимо выполнить в лаборатории, требуется именно микроскопия. Быстрые тесты (тест-полосками) недостаточно чувствительны для правильного анализа. Если у женщины дизурия и при этом отрицательный результат (норма), следует сделать посев мочи с антибиотикограммой.

Визуализация пролапса женских половых органов — УЗИ

Оценка состояния с помощью УЗИ – часть стандартного обследования при ПТО, пролапсе мочевого пузыря и нарушениях опорожнения.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
Ультразвуковое исследование почек для исключения задержки мочи особенно рекомендуется всем пациентам с пролапсом высокой степени. Установлено, что распространенность гидронефроза составляет 5–17 %, хотя она обычно снижается после хирургического лечения

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
Ультразвук тазового дна — полезный диагностический инструментв дополнение к вагинальному и ректальному исследованию.

После операции по поводу ПТО нужно учитывать, что биологические сетки (изготовленные из биологических материалов) не обнаруживаются. Положение, подвижность, складчатость и даже разрыв проксимальной фиксации синтетических сеток сонографически обнаружить можно с использованием промежностного или эндовагинального доступа.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
УЗИ промежности также можно использовать в качестве визуальной биологической обратной связи для объяснения результатов пациентам и демонстрации того, как сокращения тазового дна влияют на шейку мочевого пузыря

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 4Уровень рекомендации С
Вагинальное УЗИ можно использовать для:

  • изображения матки и придатков до операции;
  • исключения патологии матки перед проведением органосохраняющей операции;
  • оценки длины шейки или отношения между телом матки и шейкой: удлинение шейки матки после органосохраняющей операции может привести к сохранению симптомов;
  • исключения внематочных патологий малого таза.

МРТ при пролапсе тазовых органов

МРТ при стандартном обследовании по поводу ПТО не используется. DCE-МРТ (с динамическим контрастированием) проводится для: 

  • получения изображений всех трех отделов в покое, при надавливании и во время сокращений тазового дна;
  • визуализации сложных и/или рецидивирующих состояний пролапса; 
  • особенно подходит для оценки внутреннего ректального пролапса/инвагинации, нарушения опорожнения или задержки стула.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
DCE-МРТ может быть полезна для визуализации сложных состояний и симптомов.

Уродинамическое исследование при ПТО

КУДИ проводится после сбора подробного анамнеза и начального обследования (УЗИ, лабораторное) по показаниям исходя из анамнеза, жалоб пациентки. Если стрессовое или смешанное недержание мочи с преобладанием стрессового диагностировано на основании подробного анамнеза и при первичном обследовании, КУДИ необязательно.

Выполняют цистометрию наполнения и мочеиспускания если имеется любое из следующего:

  • смешанное недержание мочи с преобладанием императивных позывов или недержание мочи, тип которого неясен;
  • симптомы, указывающие на дисфункцию мочеиспускания;
  • передний или апикальный пролапс;
  • наличие в анамнезе хирургического вмешательства по поводу стрессового недержания мочи.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
Назначают уродинамику при наличии недержания мочи и пролапса ≥II степени или дисфункции мочеиспускания.

Нет данных, подтверждающих абсолютную необходимость проведения уродинамических исследований перед плановой операцией по поводу ПТО.

Скрытое стрессовое недержание можно выявить путем проведения нагрузочного теста с достаточно полным мочевым пузырем после репозиции пролапса.

Цистоуретроскопия при пролапсе

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 4Уровень рекомендации С
Если присутствуют диффузные симптомы и признаки – боль в мочевом пузыре и гематурия, особенно если пациент ранее перенес операцию, цистоуретроскопия помогает исключить морфологические причины. К ним относятся опухоли или камни мочевого пузыря, стеноз уретры, эрозия внутрипузырной сетки или хронические уротелиальные изменения, вызванные интерстициальным циститом.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации В
Цистоуретроскопия рекомендуется в конце операции по поводу пролапса, чтобы исключить интраоперационное повреждение мочевого пузыря и уретры и определить функцию мочеточника

Полноценная диагностика, правильная оценка самого пролапса и состояния органов таза позволяет назначить максимально эффективное лечение и в дальнейшем контролировать ситуацию.