You are currently viewing Дисфункция тазового дна – причины, симптомы
Дисфункция тазового дна. Автор фото @katemangostar

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Дисфункция тазового дна — это собирательный термин, используется для описания расстройств, развивающихся вследствие поражения мышечных структур и связок. Состояние развивается и у мужчин, и у женщин, правда, у представительниц слабого пола встречается чаще. Симптомы разнообразны, это и недержание мочи и кала, и нарушения интимной жизни. Лечение комплексное, включает упражнения, физиопроцедуры, прием медикаментов, хирургию по показаниям.

Кратко о патологии

Под дисфункцией тазового дна понимают патологию, относящуюся к широкому набору симптомов и анатомических изменений, связанных с аномальной функцией мышц дна таза. Простым языком это нарушение функции мышц и связочного аппарата тазового дна.

Нарушение функции бывает трех типов: 

  • повышенная активность (гипертонус); 
  • пониженная активность (гипотонус);
  • нарушение координации мышц. 

Изменения, касающиеся поддержки тазовых органов известны под термином пролапс тазовых органов (ПТО). Клинические проявления ПТО могут быть урологическими, гинекологическими или колоректальными и часто взаимосвязаны. Другим способом поражение дна таза различают в зависимости от локализации процесса. Это может быть передняя часть уретры/мочевого пузыря, средняя часть влагалища/матка и задняя часть заднего прохода/прямая кишка.

Анатомия и функция тазового дна

Тазовое дно представляет собой комбинацию нескольких мышц со связочным аппаратом, образующую куполообразную диафрагму поперек костного входа в таз. Этот комплекс мышц простирается от лобка (спереди) до крестца/копчика (сзади) и с двух сторон до седалищных бугров. 

Большую часть тазовой мускулатуры составляет мышечная система, поднимающая задний проход. Она состоит из лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой мышц. Пуборектальная оборачивается как перевязь вокруг аноректального перехода, подчеркивая аноректальный угол во время сокращения. Выступает как основной инструмент способствующий удержанию кала.

Подъем и поддержка тазовых органов связаны с лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышцами. Лобково-копчиковая мышца – самый медиальный компонент, она отделяется, образуя отверстие леватора с отверстиями для уретры, влагалища и ануса. Луковично-губчатая и седалищно-кавернозная мышцы вносят основной вклад в поверхностную часть передней части тазового дна. Расположенная ближе к поверхности мускулатура задней части тазового дна образует наружный анальный сфинктер. 

Группа поперечных мышц промежности пересекает среднюю часть поверхностной части тазового дна и сливается с луковично-губчатыми мышцами и наружным анальным сфинктером, образуя тело промежности.

Иннервация структур тазового дна в основном осуществляется от крестцовых нервов S3 и S4. Преимущественное кровоснабжение осуществляется париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии.

Функции

Мышцы тазового дна выполняют три функции:

  1. Поддержка органов — мочевого пузыря, уретры, предстательной железы (мужчины), влагалища и матки (женщины), заднего прохода и прямой кишки, а также общая поддержка внутрибрюшного содержимого.
  2. Способствуют удержанию мочи и кала.
  3. Способствуют половым функциям возбуждения и оргазма

Заболевания при дисфункции тазового дна

При дисфункции тазового дна разнообразные патологические состояния возникают из-за гипертонуса, гипотонуса, потери поддержки таза или смешанных проблем.

Урологические:

  • Затрудненное мочеиспускание: нерешительность, задержка струи мочи.
  • Цистоцеле: грыжа (выпячивание, выпадение) мочевого пузыря во влагалище (спереди).
  • Уретроцеле или выпадение уретры во влагалище (передняя часть).
  • Недержание мочи: непроизвольное подтекание мочи.

Гинекологические:

  • Диспареуния во время полового акта или после него.
  • Выпадение матки: грыжа матки через влагалище за пределами входа.
  • Выпадение влагалища: выпячивание верхушки влагалища за пределы входа.
  • Энтероцеле: выбухание или грыжа кишечника во влагалище (апикальное/заднее).
  • Ректоцеле: выпячивание или грыжа прямой кишки во влагалище (сзади).

Колоректальные:

  • Запор: парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление мышц тазового дна при попытке дефекации (диссинергическая дефекация).
  • Недержание кала: непроизвольное подтекание стула (не связанное с нарушением работы сфинктера).
  • Выпадение прямой кишки: инвагинация прямой кишки за анальным краем (процедентия) или проксимальнее ануса (оккультизм).

Общие:

  • Тазовая боль: хроническая боль, длящаяся более трех-шести месяцев, не связанная с другими определенными состояниями.
  • Спазм леватора: еще один термин для обозначения хронической тазовой боли, связанной с мышцей, поднимающей задний проход.
  • Proctalgia fugax: мимолетная спастическая боль, связанная с мышцей, поднимающей задний проход.
  • Опущение промежности – выпячивание промежности ниже костного входа в таз.

Причины развития дисфункции тазового дна

Причины дисфункции тазового дна (ДТД) недостаточно изучены. Конкретные провоцирующие события как этиология ПТД, не установлены. Правда, факторов, способствующих нарушению мышечной системы таза, достаточно много:

  • Симптомы гипертонуса, связанные с затруднениями мочеиспускания и дефекации, могут приводить к нарушению опорожнения кишечника/мочевого пузыря. Некоторые стараются избегать походов в туалетные комнаты вне дома, кишечник и мочевой пузырь находятся в состоянии напряжения. Такой неправильный образ жизни способствует изменениям мышечных структур органов.
  • Диссинергическая дефекация может начаться в детстве. 
  • Хирургическая или акушерская травма может привести к мышечной боли с гипертонусом тазового дна. 
  • Сексуальное насилие часто связано с хронической тазовой болью. 
  • Осанка, походка и скелетная асимметрия могут способствовать тазовой мышечной боли.
  • Дегенеративное нервно-мышечное заболевание, повреждение спинного мозга, травма нижней части спины или хирургическое вмешательство могут приводить к дисфункции.
  • Диспареуния из-за атрофического вагинита или вульводиния могут способствовать усиленному сокращению мышц, что приводит к тазовой боли. 
  • Синдром раздраженного кишечника, эндометриоз, интерстициальный цистит, висцеральные синдромы, вызывающие боли.
  • Симптомы ДТД часто взаимосвязаны между урологическими, гинекологическими и колоректальными болезнями. Любое из них может осложняться дисфункцией, и наоборот, ДТД становится причиной этих болезней.
  • Миорелаксанты, наркотики, альфа-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и метилдопа усиливают расслабление гладких и скелетных мышц, что может способствовать недержанию мочи. Антигистаминные и антихолинергические средства имеют неблагоприятные эффекты, приводящие к нерешительности и задержке мочи. 

Дополнительные факторы, способствующие болезни, включают преклонный возраст, ожирение, деторождение и гистерэктомию. 

Распространенность патологии

Поскольку симптомы и состояния дисфункции тазового дна охватывают широкий спектр нарушений, определение общей их частоты затруднено. 

  • К 80 годам около 11% женщин перенесут одно или несколько хирургических вмешательств по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов. 
  • ДТД может поражать до 50% рожавших женщин.
  • Сексуальная дисфункция считается общей проблемой, затрагивающей до 40% женщин репродуктивного возраста. Популяционные исследования выявили распространенность половых болевых расстройств в течение жизни от 17% до 19%.
  • У женщин детородного возраста ДТД и ПТО (пролапс, выпадение тазовых органов) очень распространены, 65,8% женщин старше 40 лет сообщают по крайней мере об одной жалобе на сексуальную дисфункцию. 
  • Пожизненный риск ДТД составляет 20,5% у женщин, перенесших оперативное вмешательство по поводу стрессового недержания мочи. 

Дисфункция дна таза встречается и у мужчин. Как минимум у 16% мужчин установлена данная патология, но цифры занижены, поскольку мужчины к врачам обращаются реже.

Механизм развития

Причины и функциональные процессы состояний, связанных с нарушением работы тазового дна, до конца не изучены. Механические повреждения мышц как запуск для развития пролапса тазовых органов связаны с расширением отверстия леватора и дряблостью тазового дна со смещением относительно лобково-копчиковой линии. Эти изменения ассоциируются с ожирением, менопаузой, беременностью и деторождением. Наряду с ожирением любой тип выпадения органов связан с повышением внутрибрюшного давления при натуживании при дефекации.

У женщин провоцируют развитие ДТД и кесарево сечение, и вагинальные роды.

Вялость тазового дна может быть связана с аномалиями коллагена, наследственными или приобретенными в связи с беременностью.

Дефекация представляет собой сложную координацию повышенного внутрибрюшного давления с расслаблением тазового дна и комплекса анальных сфинктеров. Эта казалось простая процедура требует сохранной аноректальной чувствительности и проприоцепции. Растяжение прямой кишки стимулирует расслабление лобково-прямокишечной мышцы и анального сфинктера, чтобы обеспечить эвакуацию. 

Расслабление лонно-прямокишечной мышцы и тазового дна позволяет выпрямить угол (обычно около 90 градусов) между анусом и прямой кишкой, облегчая опорожнение. Если релаксации не происходит, очищения кишечника нет. Находящиеся в постоянном напряжении мышцы приводят к постоянному нарушению дефекации.

Симптомы дисфункции тазового дна

УрологическиеНерешительность/частота/срочные позывы к мочеиспусканию;дизурия; боль в мочевом пузыре; позывы к недержанию мочи. 
Гинекологическиедиспареуния (во время/после полового акта);половое возбуждение; оргазм;выбухание из влагалища.
КолоректальныеЗатрудненное/натуживание/неполная эвакуация стула;вздутие живота; запор; недержание кала/подтекание;выпадение/выпячивание из заднего прохода.
ОбщиеТазовая боль/давление.

Отдельным пациентам приходится надавливать на промежность (или во влагалище) для обеспечения/облегчения мочеиспускания или дефекации.

Продолжение статьи