Чрезвычайно важно подробно расспросить больного о всех его жалобах, выяснить как проходили предшествующие операции на брюшной полости, узнать, какие лекарства он принимает. Для получения полноценной картины о состоянии пациенту предлагается вести дневники. В них ежедневно записываются данные о мочеиспускании, дефекации, боли и режиме питания.
Содержание статьи
Физический осмотр
Физический осмотр дает ценную информацию о наличии и степени выраженности дисфункции тазового дна. Для этого проводится:
- Визуальный осмотр, в том числе выпячивания, связанного с пролапсом тазовых органов.
- Определение силы сокращения мышечной системы тазового дна.
- Определение наличия вульводинии. Во влагалище вводят ватный тампон для установки локализации вульводинии (при его прикосновении к стенкам возникает боль).
- Осмотр с помощью зеркала на предмет атрофии или воспаления слизистой оболочки влагалища и визуализация шейки матки.
- Пальпация мышц тазового дна на предмет сокращения, расслабления (после попытки произвольного сокращения) и боли.
- Пальпация урогенитального треугольника включает седалищно-кавернозную, луковично-губчатую, а также поперечные мышцы промежности и тело промежности, что особенно важно при оценке диспареунии.
- Бимануальное исследование органов малого таза.
- Ректальное пальцевое исследование для оценки тонуса сфинктера и мышц тазового дна, состояния копчика, чтобы исключить новообразование, для определения источников боли, геморроя, анальной трещины или аноректального абсцесса.
- Оценка анальной чувствительности (реакция на прикосновение и укол булавкой).
- Осмотр на появление пролапса при натуживании.
Консультация онлайн ведущего хирурга по интимной пластике Иванова А.В. бесплатно!
Обследование
Оценка пациентов с проблемами дисфункции дна таза и пролапса первоначально направлена на анализ их симптомов. Как отмечалось ранее, жалобы часто связаны с несколькими системами, поэтому обследование требуется комплексное.
Важные исследования:
- Уродинамика: измерение функции дистальных отделов мочевыводящих путей, включая депонирование и эвакуацию мочи.
- Цистоскопия: визуальный осмотр мочевого пузыря и уретры.
- Аноректальная манометрия: измерение давления в анальном канале в покое, при сдавливании и при попытке опорожнения. Можно измерить длину анального канала. Неврологическую функцию определяют, наблюдая за ректоанальным тормозным рефлексом (RAIR) и ощущением эвакуации при надувании баллона.
- Электромиография (ЭМГ): электроды (игольчатые или поверхностные) измеряют активность внешнего сфинктера во время сокращения и расслабления.
- Трансректальная сонография (ТРУЗИ): оценивают структурную целостность анального сфинктерного комплекса, чтобы исключить травматический дефект, способствующий недержанию кала.
- Дефекография: прямая кишка больного заполнена контрастом. Изображения получают, когда пациент выполняет усилия по сохранению удержания и опорожнению, сидя на специальном стуле. Дефекография считается «золотым стандартом» для оценки заболеваний тазового дна. Обеспечивает оценку выпадения прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле, опущения промежности и исследование аноректального угла с сокращением и опорожнением.
- Динамическая МРТ (без ионизирующего излучения), получают точные качественные изображения в различных плоскостях. Однако, стандартов выполнения и анализа данных не разработано, имеются ограничения для назначения.
Дополнительные тесты подключаются по показаниям для оценки других источников тазовой боли (колоректальной, гинекологической, неврологической, ортопедической и урологической):
- Эндоскопия (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия);
- КТ брюшной полости и таза;
- МРТ таза для оценки структурной анатомии;
- УЗИ органов малого таза для оценки состояния матки и придатков.
Лечение тазовой дисфункции
Любые вмешательства для пациентов с дисфункцией тазового дна должны быть адаптированы к их конкретным потребностям. Часто необходимы консультации и содействие других специалистов.
Операция и консультация за один день для не проживающих в Санкт-Петербурге!
Модификация образа жизни
- Диета: отказ от алкоголя, кофеина (кола, чай и кофе), кислых продуктов/напитков, включая цитрусовые и помидоры, концентрированного сахара, искусственных подсластителей, включая аспартам, острой пищи и сигарет при частом мочеиспускании и недержании мочи. Эти изменения имеют преимущества для избавления и от аноректальных симптомов, и от урологических, включая недержание мочи.
- Потеря веса: снижение веса на 3-5% может уменьшить количество эпизодов недержания мочи примерно на 50%.
- Упражнения для тазового дна (Кегеля): необходимы для укрепления тазового дна.
- Оздоровительная физкультура: проводится для укрепления тазового дна и поддержки.
Лекарства
Медикаментозная терапия при ДТД подразумевает применение следующих лекарственных препаратов:
- Женщинам местный вагинальный эстроген (крем, суппозитории, например, Овестин) при гиперактивном мочевом пузыре, истончении влагалища и диспареунии.
- Антихолинергические средства (фезотеродин, торговое наименование Товиаз, толтеродин, торговое наименование Уротол, Ролитен) при гиперактивном мочевом пузыре.
- Агонисты бета3-адренорецепторов (мирабегрон, торговое наименование Бетмига) при гиперактивном мочевом пузыре.
Манипуляции
- Пессарий. Применяется для снятия урологических жалоб (стрессовое недержание мочи) и при ПТО с установкой во влагалище.
- Биологическая обратная связь. Технология для тренировки правильного сокращения и расслабления тазового дна. Сочетает лечебные, профилактические, физиологические процедуры с регистрацией параметров с помощью компьютерной техники. Например, на пациента накладывают интраанальные, внутривагинальные или поверхностные электроды, одновременно он выполняет укрепляющие и расслабляющие упражнения. Компьютерные системы регистрируют параметры работы тазового дна, и передают обратно сигналы в виде звука. Пациент в результате видит/слышит реакцию на свои усилия.
Биологическая обратная связь остается основой для лечения пациентов с ДТД. Ее задача:
- устранить по возможности недержание мочи/стула.
- улучшить релаксацию для эвакуации мочи/стула;
- облегчить, уменьшить симптомы ПТО.
Назначаются также физиопроцедуры, триггерный точечный массаж, миофасциальный релиз, методика мобилизации суставов.
Инвазивные процедуры
Некоторым больным назначаются следующие процедуры:
- Цистоскопическая внутрипузырная инъекция ботулинического токсина А. При гиперактивном мочевом пузыре.
- Стимуляция крестцового нерва (сакральная нейромодуляция, сакральная стимуляция). Показание: недержание мочи/фекалий. Подразумевает размещение электрода под кожу, он передает импульсы на нерв (в данном случае крестцовый). Так контролируется работа органа. В качестве альтернативы проводится стимуляция заднего большеберцового нерва (стимулирует крестцовые нервы через большеберцовый нерв). Процедура одобрена в различных странах для лечения урологических/проктологических заболеваний.
- Лечение боли с помощью инъекций в триггерные точки или иглоукалывания.
Операции при тазовой дисфункции
При анатомических проблемах из-за пролапса хирургические вмешательства показаны, если нет удовлетворительного облегчения симптомов при консервативных мерах.
- Цистоцеле: кольпосуспензия (передняя пластика).
- Выпадение матки: гистерэктомия и маточно-крестцовая подвеска.
- Выпадение влагалища: сакрокольпопексия.
- Энтероцеле: восстановление ректовагинальной фасции и облитерация кишки.
- Ректоцеле: задняя кольпорафия или трансректальная пластика.
- Выпадение прямой кишки: ректопексия (задняя или передняя) или резекция промежности (операция Альтемейера).
- Недержание мочи: среднеуретральный слинг.
Полная стоимость комплексной пластики влагалища (вагинопластика, кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика, мышцы, вход, стенки) 84000 рублей. Дополнительная передняя пластика собственными тканями (при необходимости) 20000 рублей. Включены все расходы!
Дифференциальный диагноз
Пожалуй, самый частый симптом, связанный с ДТД, – тазовая боль, сопровождающая и другие патологии. Поэтому при дифференциальном диагнозе следует учитывать и другие распространенные причины тазовой боли, включая простатит, простатодинию, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, дивертикулы уретры, новообразования мочевого пузыря, миофасциальные тазовые боли, интерстициальный цистит, эндометриоз, опухоли придатков, лейомиомы матки, синдром истощения яичников, синдром тазового застоя, вульводинию, гинекологическое новообразование, хроническая перемежающаяся непроходимость кишечника, хронический запор, синдром раздраженного кишечника, дивертикулярная болезнь, воспалительное заболевание кишечника, ректальное новообразование, тазовый абсцесс, тазовые грыжи, спинномозговая/крестцовая неоплазия, невропатия или защемление в области таза, абдоминальная эпилепсия и абдоминальная мигрень.
Недержание мочи может быть связано с недержанием мочи из-за чрезмерного объема мочи. Сходным образом, недержание кала может быть вторичным по отношению к энкопрезу. Выпадение геморроидальных узлов часто принимают за выпадение прямой кишки.
Осложнения
При различных состояниях дисфункции тазового дна самым большим осложнением считается неэффективность лечения с сохранением симптомов, в первую очередь это недержание мочи. Модификации образа жизни и физиотерапия, включая биологическую обратную связь, не имеют серьезных выявленных рисков осложнений.
Пессаротерапия требует периодического контроля и консультации урогинекологов. Пессарий, оставленный на длительное время без смены, грозит возникновением эрозий, ущемления или свищей.
Стимуляция крестцового нерва считается безопасной процедурой с незначительными осложнениями, например, инфекция возникает лишь у 3%.
Послеоперационные осложнения после хирургии ПТО включают обычные хирургические проблемы: инфекцию, кровотечение,повреждение соседних структур.
Прогноз излечения
Прогноз дисфункции составить трудно. Заболевание индивидуально, да и универсальных методов лечения ДТД не существует. Пациенты с симптомами и гипертонуса, и гипотонии могут получить некоторую пользу от изменения образа жизни, лекарств и мануальных вмешательств, но редко имеют полное разрешение симптомов.
Методы физиотерапии продемонстрировали улучшение или облегчение симптомов у женщин с гипертонусом тазового дна на 59–80%.
Хирургические вмешательства позволяют исправить анатомические проблемы ПТО и избавиться от неприятных симптомов в большинстве случаев. У женщин с пролапсом после хирургического лечения наблюдается улучшение сексуальной функции и диспареунии. Абдоминальная ректопексия при выпадении прямой кишки восстанавливает ее строение и функции, однако имеет частоту рецидивов от 3% до 9%. К сожалению, частота неудач или рецидивов увеличивается со временем.
Пациенты (мужчины и женщины) часто не хотят или не могут обсуждать проблемы с мочеиспусканием, половую дисфункцию и проблемы с функцией кишечника. Они откладывают визит к врачам, пытаясь самостоятельно облегчить состояние с помощью народных или домашних “рецептов”. В результате дисфункция тазового дна не только не устраняется, но и прогрессирует. При любых жалобах со стороны урологии, проктологии и гинекологии важно обратиться в клинику. Своевременный подбор лечения и контроль состояния обеспечат наилучший прогноз болезни.
Консультация врача по безоперационной интимной пластике 2000 рублей. Стоимость процедуры от 4500 рублей.
Продолжение статьи
- Дисфункция тазового дна – причины, симптомы.
- Диагностика и лечение дисфункции тазового дна.
