You are currently viewing Пролапс тазовых органов у женщин: рекомендации по лечению
Пролапс тазовых органов у женщин. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Давление, боли внизу живота и области спины, частые воспаления и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей – это симптомы пролапса репродуктивных органов. Опущение половых органов вызвано растяжением мышц, поддерживающих влагалище, прямую кишку и мочевой пузырь, что чаще всего происходит после родов. 

Как лечится опущение матки? Является ли операция единственным выходом?

Методы лечения пролапса тазовых органов

При неприятных симптомах обратитесь к гинекологу. Это важно, ведь до того, как болезнь разовьется, ее можно лечить без хирургического вмешательства, используя гормоны, специальные упражнения или пессарий. Если симптомы протекают тяжело и опущение органов малого таза сопровождается недержанием мочи, образовались дивертикулы – необходимо хирургическое лечение. Способ проведения процедуры зависит от серьезности состояния.

Таблица 1. Ключевые моменты лечения ПТО

Консервативное лечениеХирургическое лечение
  • Необходимо устранить факторы риска – ожирение и запоры.
  • Рекомендуется выполнять упражнения для мышц таза.
  • Возможна установка пессария. Это вариант лечения с низким уровнем риска и хорошей альтернативой для женщин, желающих сохранить фертильность. Последующее наблюдение необходимо в течение 3-4 месяцев, если пациентка не может заменить его сама. Если женщина выполняет все манипуляции самостоятельно, достаточно ежегодного визита. В случае эрозии удаляют пессарий на 2–4 недели и применяют местную терапию эстрогенами (процесс может разрешиться без нее).
Хирургическое вмешательство следует проводить только больным с симптомами и пациентам, кого беспокоит пролапс.

Разновидность вмешательств:

Верхний вагинальный пролапс:

  • Абдоминальная сакрокольпопексия;
  • Подвеска маточно-крестцовой связки;
  • Фиксация крестцово-остистой связки.

Пролапс передней стенки:

  • Передняя кольпорафия.

Пролапс задней стенки:

  • Задняя кольпорафия

Консервативная терапия при пролапсе тазовых органов

Консервативные варианты лечения включают: 

  • реабилитацию тазового дна; 
  • установку пессария;
  • клиническое наблюдение; 
  • уменьшение известных факторов риска – ожирение, курение и хронические запоры; 
  • пальцевую поддержку во время дефекации (давление на заднюю стенку влагалища или промежность).

Таблица 2. Характеристика рекомендаций по лечению

Убедительность рекомендацииОписание степени рекомендацииФормулировка
АНастоятельная рекомендация, обязательнаядолжен/не должен
ВРекомендация, относительно обязательнаяследует/не следует
СОткрытая рекомендация, не обязывающаяможет/не может

Наблюдение

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
Поскольку есть данные о регрессии пролапса без терапии, в качестве варианта должно быть рассмотрено наблюдение.

Гормональная терапия

Гормональная терапия бывает системная (прием внутрь, парентерально) и местная. ЗГТ специально для лечения любого типа выпадения органов таза не назначается. Применяется по другим показаниям (истощение яичников, климакс, остеопороз после менопаузы).

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2Уровень рекомендации В
Системная заместительная гормональная терапия не оказывает благотворного влияния на функцию тазового дна и не должна назначаться специально для лечения пролапса или недержания мочи.

Эстрогены в основном применяют местно, предпочтение отдается кремам.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2Уровень рекомендации В
Применение местных эстрогенов интравагинально – признанный метод лечения сухости и раздражения влагалища (например, для лечения симптомов атрофического вагинита) и имеет важное значение в терапии пессариями для предотвращения местных поражений, кровотечения и некроза.

Тренировка мышц тазового дна

Исследования показали, что целенаправленная тренировка мышц тазового дна может уменьшить симптомы, снизить степень пролапса и предотвратить прогрессирование.

Исследования также продемонстрировали улучшение сопутствующего стрессового недержания мочи после тренировки мышц тазового дна. Однако следует отметить, что в этих исследованиях правильное сокращение тазового дна определялось физиотерапевтом посредством пальпации. Затем назначалась индивидуальная и целенаправленная тренировка мускулатуры тазового дна. Ее не следует приравнивать к неспецифическим упражнениям для тазового дна, часто выполняемым самостоятельно.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1Уровень рекомендации В
Целенаправленная тренировка мышц тазового дна (примечание: не гимнастические упражнения) должна быть обязательно предложена пациентам с более низкими стадиями пролапса (стадии I и II) для уменьшения симптомов и сопутствующего стрессового недержания мочи. 

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3Уровень рекомендации С
Можно рассмотреть сопутствующую до и послеоперационную реабилитацию тазового дна, однако результаты, представленные в исследованиях, значительно различаются.

Применение пессариев

Пессарии – специальные приспособления, вводятся во влагалище для восстановления нормальной анатомии таза и уменьшения симптомов пролапса. В основном изготовлены из медицинского силикона. Две трети пациентов с пролапсом тазовых органов изначально выбирают лечение с помощью пессария, до 77% продолжают использование пессария через год.

Достоинства. Пессарии подходят для всех стадий пролапса, они могут предотвратить прогрессирование пролапса и предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства. Кроме того, есть пессарии для лечения недержания мочи, они имеют выступ для закрытия уретры для устранения подтекания при напряжении.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2Уровень рекомендации В
Пессариотерапия – хороший консервативный вариант, следует предлагать пациентам. Правда, до сих пор нет точных рекомендаций, какой именно пессарий наиболее подходит для каждого типа пролапса.

Недостатки. Использование пессария ограничено у пациентов с деменцией или тазовой болью. Женщинам часто требуется введение устройства гинекологом. 

Пессарии не следует назначать пациенткам, не соблюдающим инструкции по уходу или последующему наблюдению, потому что в результате пренебрежения правил могут возникнуть серьезные осложнения – эрозия в мочевом пузыре или прямой кишке.

Выбор урогинекологического пессария. Пессарии бывают поддерживающими и заполняющими, занимающими пространство. Поддерживающие не мешают интимной жизни и вызывают меньше выделений и раздражения по сравнению с объемными.

При ПТО наиболее часто используется кольцевой, за ним следуют чашечные, объемные пессарии Gellhorn и кубические. Последние применяют при более запущенной стадии. Однако, по результатам опроса пациенток, различий между кольцевыми и пессариями Геллхорна не установлено (данные единственного рандомизированного контролируемое исследование PESSRI). Самое главное – правильный подбор гинекологом с помощью адаптационных колец.

Установка пессария. Самостоятельно, успешно меняют пессарий более 85% пациенток. Факторы риска неудачи установки: короткая длина влагалища, широкое входное отверстие во влагалище (более четырех пальцев) и гистерэктомия в анамнезе. 

Выбор наилучшего варианта осуществляется методом проб. Большинство специалистов сначала пробуют пессарий-кольцо. Кольцевой пессарий для введения складывается пополам, он должен помещаться между лобковым симфизом и задним сводом влагалища, при этом оставаться выше входа при натуживании. Во время подбора нужно походить, посидеть, чтобы оценить комфорт и удержание.

После выбора подходящей модели, женщине нужно предоставить инструкции по введению, удалению и очистке. На прием необходимо прийти через 1-2 недели после установки пессария, чтобы оценить удовлетворенность устройством, улучшение симптомов. Кратность последующих консультаций устанавливается индивидуально. Часто рекомендуется приходить каждые 3 месяца для удаления пессария, очистки и осмотра. Иногда разрешается посещения раз в год.

Осложнения. Наиболее частые осложнения – выделения из влагалища, раздражение, изъязвление, кровотечение, боль и неприятный запах. Бактериальный вагиноз встречается у 30%, чаще встречается при редком удалении пессария. Изъязвление влагалища и кровотечение чаще возникают у женщин в постменопаузе. 

Для лечения и профилактики язв, раздражения влагалища обычно назначаются эстрогены интравагинально. 

В случаях с вагинальным кровотечением и интактной маткой без явных изъязвлений требуется дальнейшее обследование на предмет патологии эндометрия.

Продолжение статьи

  1. Пролапс матки — причины и симптомы.
  2. Диагностика пролапса матки.
  3. Лечение пролапса тазовых органов.
  4. Рекомендации по консервативному лечению ПТО.
  5. Рекомендации по хирургическому лечению ПТО.