В первую очередь уролог и гинеколог собирают анамнез (выявляют жалобы, наличие похожих патологий в семье), затем приступают к обследованию.
Содержание статьи
Физикальное обследование
Влагалищное исследование следует проводить в положении пациентки для литотомии на спине. Цистоцеле диагностируют и стадируют с помощью системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POPQ). Она позволяет объективно описать цистоцеле и измерить его тяжесть. Если стенки влагалища видны за входом во влагалище, следует осмотреть слизистую оболочку на наличие изъязвлений или других поражений.
Обследование следует повторить, попросив женщину натужиться или «напрячься» и откашляться, обращая внимание на любые эпизоды недержания мочи или метеоризма.
Затем проводят осмотр с помощью зеркала Симса, чтобы лучше осмотреть стенки влагалища.
Можно выполнить имитацию апикальной поддержки, чтобы установить, может ли пессарий принести пользу. Это достигается с помощью пинцета и ватного тампона и нажатия на верхушку влагалища.
В заключении проводится бимануальное исследование для исключения каких-либо других новообразований или патологий органов малого таза.
Консультация онлайн ведущего хирурга по интимной пластике Иванова А.В. бесплатно!
Оценка тяжести цистоцеле
Наиболее объективный и стандартный инструмент для оценки тяжести пролапса передней стенки – система POPQ, введенная во многих странах в 1996 г. Эта система, разработанная Американским колледжем акушеров и гинекологов, включает 4 стадии:
- 0 стадия – нет пролапса.
- Стадия 1. Самая дистальная часть пролапса составляет -1 см (выше уровня девственной плевы).
- Стадия 2. Самая дистальная часть выпадения >= -1 см, <= +1 см (т.е. на 1 см выше или ниже плоскости девственной плевы).
- Стадия 3. Самая наружная часть выпадения >+1 см, но за пределы девственной плевы выступает не более чем на 2 см.
- 4 стадия. Полный выворот влагалища, самая дистальная часть пролапса больше (или равна) -2 см.
Система POPQ для создания карты пролапса в сагиттальном разрезе использует шесть точек измерения влагалища (две спереди, две внизу и две на вершине). Все измерения записывают в сантиметрах. Точкой отсчета служит уровень девственной плевы. Отрицательные числа используются для обозначения точек выше, а положительные – для точек ниже девственной плевы.
Другая часто используемая система – система количественной оценки ПТО (пролапса тазовых органов) Baden-Walker Halfway. Недостаток – отсутствие четких границ. Получается, она не так точна, как POPQ, и не рекомендуется ведущими медицинскими обществами.
Эта квалификация подразумевает 4 степени тяжести:
- 0 — нормальное положение органов.
- 1 – опущение к девственной плеве на ½ длины влагалища.
- 2 – выпадение к гимену.
- 3 – опущение за пределы гимена, но не более половины длины влагалища.
- 4 – полное выпадение влагалища.
Операция и консультация за один день для не проживающих в Санкт-Петербурге!
Дальнейший комплекс обследования пациента при цистоцеле
Помимо физической оценки, проводится визуальное исследование состояния органов таза и другие тесты. Они нужны и для выявления проблем, связанных с функцией мочевого пузыря, и для дальнейшей оценки пролапса.
Например:
- УЗИ тазового дна. Используется для выявления выпячивания мышц промежности из лобкового симфиза.
- УЗИ мочевого пузыря. Для определения наличия остаточной мочи.
- УЗИ гинекологическое, брюшной полости. Для оценки состояния органов.
Другие исследования включают уродинамику (цистоуретрография) для дальнейшей оценки осложнений со стороны мочевыводящих путей.
Если признаки и симптомы указывают на инфекцию мочевыводящих путей, для определения тактики лечения неободимы посев и микроскопия образцов мочи.
Лечение цистоцеле
Лечение цистоцеле рекомендуется только женщинам с симптоматическим пролапсом передней стенки, так как пролапс 1 стадии нередко регрессирует. В целом лечение этого состояния можно разделить на выжидательное, консервативное и хирургическое. Больной предлагают все варианты, обязательно обсуждают план лечения.
Тактика лечения цистоцеле разрабатывается исходя из нескольких факторов:
- возраст женщины;
- физическая и сексуальная активность;
- планы на рождение детей;
- характер и степень симптомов;
- степень пролапса;
- связанный с цистоцеле пролапс матки или задней стенки;
- симптомы недержания мочи.
Обязательно учитывают проведенные хирургические вмешательства и предыдущие результаты лечения.
Выжидательная тактика
Подход «наблюдай и жди» – хороший вариант для пациента с бессимптомным цистоцеле низкой степени или для тех, кто может переносить легкие симптомы. Некоторые больные не хотят лечиться по разным причинам, даже если стадия болезни зашла далеко. В этом случае при цистоцеле высокой степени потребуется частая оценка состояния, чтобы убедиться в отсутствии осложнений или изменений тяжести симптомов.
Консервативное лечение
Существует два основных типа консервативного лечения: вагинальные пессарии и упражнения для мышц таза. Преимущество консервативного лечения заключается в том, что оно не связано с операционными рисками (инфекция, кровотечение, боль или неудачная процедура) и осложнениями после наркоза у пациента с высоким риском и сопутствующими заболеваниями.
Вагинальные пессарии – наиболее популярный вариант консервативного лечения. Пессарии представляют собой пластиковые или силиконовые приспособления, вставляются в верхушку влагалища. Они поднимают и поддерживают стенки влагалища, уменьшая симптомы пролапса тазовых органов.
Пессарии противопоказаны:
- при острой инфекции влагалища или малого таза;
- тем, у кого есть аллергия на материалы для пессариев;
- при тяжелой инвалидности.
Упражнения Кегеля (упражнения для мышц таза) можно рекомендовать женщинам с пролапсом 1 или 2 стадии. Установлено, что они уменьшают пролапс в среднем на 1-2 см. Систематический обзор и метаанализ эффективности терапии мышц тазового дна показали, что женщины, занимающиеся тренировкой тазовых мышц, имеют лучшие результаты в отношении симптомов и уменьшения размера пролапса по сравнению с контрольными группами.
Курс упражнений для тренировки мышц под врачебным наблюдением длится в течение как минимум 12-16 недель. Затем врач оценивает результат. Упражнения следует продолжать, если доказано, что они полезны для пациента.
Медикаментозная терапия. Заместительная гормональная терапия не относится к методам лечения цистоцеле, так как нет никаких доказательств того, что местное или системное применение эстрогенов уменьшает его размер. Однако, кремы или эстрогенсодержащие вагинальные суппозитории, таблетки, используют у женщин с цистоцеле для лечения признаков вагинальной атрофии. Атрофия тканей влагалища может возникать одновременно с цистоцеле.
Кроме того, исследования показали, что предоперационное использование местных эстрогеновых кремов улучшает синтез коллагена, предотвращая истончение стенки влагалища и снижая активность разрушающих ткани ферментов.
Крайне важно работать с модифицируемыми факторами риска. К ним относятся: высокий ИМТ (> 30), курение, поднятие тяжестей, хронический кашель, запоры.
Консультация врача по безоперационной интимной пластике — 2000 рублей. Стоимость процедуры — от 4500 рублей.
Хирургическое лечение пролапса мочевого пузыря
Хирургическое лечение – необходимый шаг для женщин в следующих случаях:
- наличие тяжелых или раздражающих симптомов;
- если требуется немедленная помощь;
- при отказе от консервативного лечения;
- если консервативный подход не принес пользы.
В молодом возрасте хирургическое вмешательство должно назначаться после родов, поскольку мышечная система поддержки таза может быть повреждена во время прохождения ребенка через родовые пути.
Выбор типа операции зависит от того, является ли выпадение передней части влагалища изолированным или сочетается с апикальным или задним выпадением влагалища. При любой операции требуется тщательное обследование.
Полная стоимость комплексной пластики влагалища (вагинопластика, кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика, мышцы, вход, стенки) — 84000 рублей. Дополнительная передняя пластика собственными тканями (при необходимости) 20000 рублей. Включены все расходы!
Передняя кольпорафия
Передняя реконструкция выполняется трансвагинально для устранения дефектов центральной стенки влагалища и уменьшения размера передней стенки влагалища.
Для этой процедуры пациента помещают в положение для литотомии и катетеризируют, затем вставляют зеркало Симса для лучшего обзора дефекта. Щипцы Алиса помещают по средней линии передней стенки на 1 см проксимальнее уретры и еще два щипца с каждой стороны рядом с шейкой матки или влагалищной манжетой.
Для достижения гидродиссекции, обезболивания и сведения к минимуму интраоперационного кровотечения обычно используется локальная инфильтрация раствором лидокаина.
С помощью ножниц Метценбаума производят рассечение слизистой оболочки влагалища от подлежащей пузырно-влагалищной фасции. Излишки слизистой удаляются, а рана ушивается рассасывающимися нитями. Аккуратное наложение швов имеет решающее значение – важно не повредить мочевой пузырь. Нужно следить за тем, чтобы диаметр влагалища не уменьшался слишком сильно, поскольку впоследствии это может вызвать боль во время полового акта.
По статистике, успех этого хирургического подхода варьирует в диапазоне 63-76,5%.
Крестцовая кольпопексия
Другой способ устранения пролапса мочевого пузыря — крестцовая кольпопексия, обычно выполняется лапароскопически. Эта процедура направлена на то, чтобы поместить постоянную сетку на переднюю и заднюю стенки влагалища, а затем прикрепить ее к передней продольной связке ниже мыса крестца. Операция может выполняться вместе с передней кольпорафией или самостоятельно.
Преимущество крестцовой кольпопексии: позволяет избежать разрезов и рубцевания влагалища, что снижает риск укорочения влагалища или диспареунии.
Вероятность успеха этой процедуры – 60-89%. Согласно исследованиям, лапароскопическая крестцовая кольпопексия имеет более высокий уровень успеха и меньшую вероятность повторного вмешательства и при переднем, и при заднем пролапсе.
Дифференциальная диагностика
Существует множество различных состояний, имитирующих симптомы пролапса мочевого пузыря. В дифференциальный диагноз цистоцеле должны быть включены:
- выпадение прямой кишки и матки;
- доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и матки;
- злокачественные новообразования вульвы;
- доброкачественные поражения вульвы (бартолиновая киста (бартолиновой железы), киста Скена);
- дивертикул уретры;
- другие причины недержания мочи, задержки мочи или гиперреактивности мочевого пузыря.
Прогноз излечения патологии
Цистоцеле не считается опасным для жизни состоянием. Тем не менее это прогрессирующее заболевание, и если его не лечить, оно может вызвать множество неприятных симптомов и состояний. Из-за выпячивания стенки мочевого пузыря во влагалище у женщин могут возникать проблемы и дисфункция мочеиспускания. Позже это грозит инфекциями мочевыводящих путей и повреждением почек.
Если выпадение выходит за пределы входа во влагалище, на слизистой оболочке будут образоваться язвы, и она более склонна к кровотечениям и инфекциям.
Также портит жизнь психологическое напряжение, связанное с половой дисфункцией и недержанием мочи.
Осложнения
Осложнения, связанные с цистоцеле, можно классифицировать в зависимости от типа назначенного лечения.
- Если женщина отказывается от лечения или не соблюдает его, естественное течение заболевания может привести к полному выпадению влагалища (процидентии).
- У консервативного лечения есть свои подводные камни. Например, вагинальные пессарии могут вызывать боль, эрозию влагалища, кровотечение или инфекцию. Чтобы их предотвратить, необходимо регулярно посещать уролога, гинеколога.
- Хирургические вмешательства несут в себе наибольшее количество осложнений. Наиболее распространенным остается рецидив пролапса и необходимость дальнейшего восстановления. Около 40% женщин нуждаются в повторной процедуре после передней кольпорафии из-за рецидива симптомов.
Другие осложнения включают послеоперационное кровотечение, гематому, повреждение окружающих органов малого таза, инфекцию операционного поля, расхождение швов раны, инфекцию мочевыводящих путей, боль во время полового акта, задержку мочи и образование пузырно-влагалищного свища. Более высокая частота осложнений встречается при трансвагинальной пластике сеткой, чем при пластике нативными тканями. Осложнения проявляются преимущественно в виде хронической тазовой боли.
Независимо от стадии цистоцеле, женщинам рекомендуется:
- регулярные консультации специалистов (урологов, гинекологов);
- соблюдение рекомендаций врача;
- при малейшем ухудшении состояния, усилении симптомов обратиться в клинику для обследования и коррекции лечения.
Продолжение статьи
- Цистоцеле: симптомы, причины, виды пролапса мочевого пузыря.
- Диагностика и лечение цистоцеле.
