Малакоплакия мочеполовых органов

Малакоплакия – редкое хроническое воспалительное заболевание. Чаще всего поражается мочеполовая система (репродуктивные органы и мочевыделительная система), но также могут быть вовлечены другие области, включая таз, кости, легкие, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт, кожу и почки. Люди с ослабленной иммунной системой имеют повышенный риск развития малакоплакии.

Симптомы малакоплакии различаются в зависимости от пораженной области. Например, при поражении кожи малакоплакия может выглядеть как сыпь с небольшими участками зудящей, покрасневшей кожи, которая может быть болезненной и/или заполненной жидкостью.

Причина малакоплакии до конца не изучена. Считается, что это связано с проблемой функции макрофагов – одного из типов клеток иммунной системы, реагирующих на чужеродные бактерии. E.coli – это наиболее распространенный тип бактерий, вызывающих это заболевание. Поэтому лечение обычно начинается с антибиотиков.

Общие сведения о малакоплакии

Малакоплакия была впервые подробно описана ​​в 1902 году уч. Михаэлисом и Гутманом, но годом ранее это заболевание впервые выявил профессор фон Хансеманн.

Это редкое воспалительное заболевание, которое обычно обнаруживается в мочевыводящих путях, главным образом в мочевом пузыре. Например, при обзоре 153 случаев патологию обнаружили в 89 случаях (58%) в мочевыводящих путях, из них 63 (40%) произошли в мочевом пузыре.

При данном заболевании образуются мягкие желтые бляшки, отсюда и его название от греческих слов malako (мягкий) и plakia (бляшка). Оно вызвано в основном хроническими бактериальными инфекциями (особенно Escherichia coli) и редко вирусными или паразитарными инфекциями, а также связано с опухолями и иммуносупрессивными состояниями. 

Малакоплакия гистопатологически определяется наличием телец Михаэлиса-Гутмана, и хотя этиология не ясна, считается, что она связана с дефектной функцией макрофагов. При малакоплакии наблюдается вовлечение почти всех систем органов, которое кроме мочеполовой, включает легочную, желудочно-кишечную, эндокринную, опорно-двигательную, лимфатическую, покровную и центральную нервную системы.

Распространенные подходы к лечению включают комбинацию хирургического иссечения и пероральных антибиотиков или их прием в качестве монотерапии.

Краткие сведения о малакоплакии:

• Чаще всего наблюдается у женщин (75%) и достигает пика в 50–70 лет.
• Из-за недостаточной бактерицидной способности гистиоцитов, проглоченные бактерии кальцинируются и расслаиваются, образуя характерные включения.
• Обычно вызывается Escherichia coli и другими грамотрицательными бактериями.
• Часто встречается в мочевом тракте, особенно в мочевом пузыре.
• Также поражается желудочно-кишечный тракт (чаще всего толстая кишка, затем желудок и двенадцатиперстная кишка), центральная нервная система, женские половые пути
• При цистоскопии на слизистой оболочке видны единичные или множественные мягкие желтые или желто-коричневые бляшки.
• Гистология:
  • накопление гистиоцитов с бледно-розовой пенистой цитоплазмой (гистиоциты фон Ганземана);
  • диагностический признак – наличие внутрицитоплазматических круглых концентрических базофильных включений (тельца Михаэлиса-Гуттмана);
  • тела Михаэлиса-Гуттмана могут быть обнаружены пятнами PAS (реактивом Шиффа), окраской фон Косса, окраской Перлса.

Распространенность малакоплакии

Заболевание считается редким, но вероятно, более распространено, чем предполагается, потому что внешний вид поражений варьируется, и диагноз может быть трудно установить гистологически. 

Малакоплакия мочеполового тракта более распространена у женщин с приблизительным соотношением мужчины / женщины 4:1. Однако это соотношение теряется в случаях малакоплакии, обнаруженной вне мочеполового тракта. Существует повышенный риск развития кожной малакоплакии у мужчин, при приблизительном соотношении 2:1. 

Малакоплакия наиболее часто встречается у пожилых пациентов с пиковой частотой развития в возрасте старше 50 лет. Но возрастной диапазон больных варьирует от 6 недель до 85 лет.

Причины и механизм развития малакоплакии

Точный патогенез малакоплакии изучен слабо. Считается, что это происходит из-за приобретенного бактерицидного дефекта в макрофагах.

Для нормальной функции и фаголизосомальной активности необходимы бета-глюкуронидаза и циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). У пациентов с малакоплакией продемонстрированы снижение высвобождения бета-глюкуронидазы и снижение уровня цГМФ. Считается, что это приводит к снижению выведения патогенных организмов из-за сохранения фаголизосом.

Патогномоничные тельца Михаэлиса-Гутмана (кальцифицированные внутрицитоплазматические включения) представляют собой фаголизосомы, которые не подвергались экзоцитозу. То есть механизм развития (предположительно) состоит в том, что при малакоплакии нарушена бактерицидная способность макрофагов, нарушается переваривание бактерий, что приводит к накоплению кальция и железа в остаточных бактериальных гликолипидах (по другому скапливаются частично переваренные бактерии).

Процесс заболевания обычно связан с приобретенной иммуносупрессией, описан у пациентов со следующими состояниями:

• вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
• трансплантацией органов;
• злокачественными новообразованиями;
• сахарным диабетом;
• заболеваниями соединительной ткани;
• гепатитом С;
• саркоидозом.

Заболевания у детей выявляются редко. Есть случаи, связанные с х-сцепленной агаммаглобулинемией, общим вариабельным иммунодефицитом и тяжелым комбинированным иммунодефицитом.

Малакоплакия обычно вызывается грамотрицательными микроорганизмами. Наиболее распространенным возбудителем является кишечная палочка, но в заболевании участвуют многие другие бактериальные организмы, в том числе Klebsiella, Proteus, Corynebacterium, Pseudomonas, Acinetobacter, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Aerobacter, Rhodococcus, Mycobacterium, Salmonella и Burkholderia.

Коротко малакоплакию можно разделить на 3 этапа:

1. Начальная воспалительная стадия.
2. Классическая сцена с обильными телами Михаэлиса-Гутмана.
3. Третья стадия с прогрессирующей фиброзной тканью и рубцеванием.

Гистологические особенности

При гистологическом исследовании пораженной ткани выявляются клетки фон Ганземана и смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Клетки фон Ганземана представляют собой увеличенные пенистые гистиоциты с эксцентрическим гиперхроматическим ядром и эозинофильными гранулами. Клетки фон Ганземана содержат внутрицитоплазматические тела – тела Михаэлиса-Гутмана.

Тельца Михаэлиса-Гутмана – это внутрицитоплазматические слоистые структуры, представляющие собой скопления кальцифицированных железосодержащих фаголизосом, которые считаются частично разрушенными бактериальными организмами. Тельца Михаэлиса-Гутмана патогномоничны для состояния малакоплакия.

Они обладают специфическими характеристиками окрашивания, являясь положительными для ализаринового красного и окраски по фон Косса (кальций), окраски Перлса и берлинской синей (железо), а также окраски периодической кислотой Шиффа (PAS).

Проявления малакоплакии

При малакоплакии наиболее часто вовлеченная область – мочеполовой тракт. В основном поражается мочевой пузырь, предстательная железа, мочеточник, почки, женские половые пути и забрюшинная ткань. Во многих наблюдениях наиболее распространенным местом был мочевой пузырь.

Проявление малакоплакии мочеполового тракта может быть очень разнообразным в зависимости от пораженной области и часто не диагностируется до тех пор, пока симптомы не сохраняются в течение достаточно длительного времени.

Малакоплакия мочевого пузыря обычно проявляется: 

• рецидивирующими ИМП;
• симптомами заболеваний нижних мочевыводящих путей, например, императивными позывами, частым мочеиспусканием;
• гематурией.

Симптомы малакоплакии почек аналогичны симптомам, присутствующим во время почечной инфекции, включая: 

• лихорадку;
• боль в спине (боку) или паху;
• боль в животе;
• частое мочеиспускание;
• гной или кровь в моче;
• ощущение жжения при мочеиспускании. 

Осложнения малакоплакии

Малакоплакия, возникающая из забрюшинных органов, потенциально может распространиться по всему забрюшинному пространству, что приводит к обширной тазовой малакоплакии. Чаще всего это происходит при малакоплакии мочевого пузыря и женских половых путей.

Механизм поражения органов таза неизвестен. По-видимому, это связано с агрессивной иммунной реакцией на патоген мочевыводящих путей, который вызывает рубцовую ткань вокруг мочеполовых органов. Рубцовая ткань затем вовлекает соседние внутренние органы, образуя массу. Последствия зависят от вовлеченных органов, но могут вызвать почечную недостаточность, если сдавлены оба мочеточника. 

Интерстициальный нефрит и почечная недостаточность – одни из наиболее серьезных осложнений урогенитальной малакоплакии. Также заболевание приводит к двустороннему гидронефрозу. 

Диагностика малакоплакии мочевыводящих путей

Диагностика малакоплакии мочевыделительой системы затруднена из-за двух основных причин: редкости заболевания и неспецифичности симптомов.

Во время консультации уролог выясняет симптомы, собирает анамнез, проводит физикальный осмотр и после этого назначает комплексное обследование, которое включает:

• Лабораторную диагностику. В общем анализе мочи присутствуют изменения, но их выраженность зависит от тяжести малакоплакии (наличие лейкоцитурии, макро- и микрогематурии, альбуминурии). В крови обнаруживается лейкоцитоз (нейтрофилы преобладают), понижен цветной показатель, количество эритроцитов, гемоглобин. Рекомендуется выполнить посев мочи, это позволяет выявить возбудителя и определить чувствительность к препаратам;
• УЗИ (исследуют мочевой пузырь, мочеточники, почки). Изменения на УЗИ зависят от области поражения. Например, при поражении почек, эхогенность паренхимы повышена, органы увеличены, деформированы, контуры неровные. Рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза, брюшной полости (из-за частой вовлеченности в патологический процесс);
• Цистоскопию. На слизистой обнаруживаются бляшки желтоватого или желто-коричневого цвета. Могут быть единичными или множественными. Цистоскопию можно сочетать с биопсией; 
• Биопсию тканей. Она необходима для гистологического исследования, только так можно точно поставить диагноз малакоплакии. Обнаруживаются гистиоциты Ганземана с бледно-розовой пенистой цитоплазмой, включения/тельца Михаэлиса-Гуттмана;
• МРТ/КТ мочеполовой системы, брюшной полости позволяет оценить объем поражений, локализацию, состояние органов и исключить другие заболевания. На КТ обширную тазовую малакоплакию часто можно ошибочно принять за инвазивный рак, поэтому тщательное изучение тканей по результатам биопсий жизненно важно.

Объем исследований может дополняться в зависимости от вовлеченных органов, например эксткреторной урографией, ангиографией почек. 

При диагностике кожной малакоплакии руководствуются анамнезом пациента и физическим осмотром. В анамнезе будет история иммуносупрессии, которая может быть ятрогенной или медицинской (например, из-за приема препаратов). Клиническая картина кожной малакоплакии различна, при этом поражения проявляются в виде болезненных изъязвлений, узелков, папул и бляшек или грибковых масс обычно с поражением кожи перианальной и генитальной областей. Однако, другие системы органов могут быть вовлечены и могут представлять собой подобные изменения на грудной клетке, брюшной стенке, голове, шее и конечностях.

Необходима биопсия кожи подозрительного поражения не только для диагностики кожной малакоплакии, но и для исключения других неопластических, воспалительных или инфекционных процессов. Гистологические данные при кожной малакоплакии характеризуются телами Михаэлиса-Гутмана и клетками фон Ганземана.

Культуры очагов поражения могут помочь в дальнейшем назначать лечение антибиотиками.

Лечение малакоплакии

Учитывая, что малакоплакия встречается редко, крупные проспективные исследования отсутствуют, а данные об успешном лечении в основном носят характер отдельных сообщений, стандартизированных руководств по лечению нет. Общие принципы лечения включают: 

• системные антибиотики;
• хирургическое удаление;
• ограничение иммуносупрессии.

Успешными при лечении малакоплакии оказались антибиотики, оптимизирующие внутриклеточное уничтожение бактерий фагоцитами. Такие антибиотики включают фторхинолоны (например, ципрофлоксацин 500 мг дважды в день), триметоприм/сульфаметоксазол и рифампицин. Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками неизвестна, но для успешного лечения может потребоваться длительная терапия.

При поражении почек используют комбинацию рифампицина, ципрофлоксацина и амоксициллина длительно. Приветствуется использование бетанехола (Бетхеран), антихолинергического агента и аскорбиновой кислоты, поскольку их добавление может повысить клеточные уровни цГМФ в фагоцитах и ​​привести к улучшенному внутриклеточному уничтожению бактерий. 

Хирургическое удаление очагов малакоплакии следует рассматривать в зависимости от пораженного участка, наличия осложнений или в случае неудачного лечения. Малакоплакия верхних мочевыводящих путей имеет тенденцию быть агрессивной.

• Если поражена паренхима почек, следует рассмотреть возможность нефрэктомии.
• Если имеется обструкция уретры, мочевого пузыря или мочеточника, следует рассмотреть возможность хирургического иссечения или резекции.
• Везикулярная малакоплакия иногда может потребовать трансуретральной резекции, если поражение большое или закупоривает мочеточники, в дополнение к нефростомии/стентированию мочеточника.
• Пациенты с обширной тазовой малакоплакией часто нуждаются в большой, сложной абдоминальной хирургии, особенно если речь идет о кишечнике.

Наиболее эффективный подход к лечению – комбинация хирургической терапии и терапии фторхинолоновыми антибиотиками. 

Малакоплакия часто ассоциируется с приобретенной иммуносупрессией, включая схемы, используемые при трансплантации органов или заболеваниях соединительной ткани. Одна серия случаев показала, что с уменьшением уничтожения бактерий нейтрофилами и моноцитами было связано использование преднизолона и азатиоприна. Состояние больных улучшилось после прекращения приема иммунодепрессантов. Были и другие сообщения об успешном лечении малакоплакии после прекращения или снижения дозы преднизолона и азатиоприна. 

Согласно обзору 140 случаев малакоплакии, сравнивающему методы лечения, группа уч. van der Voort предложила следующие этапы лечения: 

1. Если возможно, прекратить лечение преднизолоном и азатиоприном в тех случаях, когда во время применения этого лекарства развивалась малакоплакия. 
2. Выполнить хирургическую резекцию и дренирование в сочетании с введением ципрофлоксацина. 
3. Если операция невозможна, рекомендовано применять ципрофлоксацина гидрохлорид по 500 мг два раза в день.

Дает ли добавление бетанехола и аскорбиновой кислоты какое-либо преимущество перед другими методами лечения, еще предстоит доказать

Прогноз заболевания и профилактика

Прогноз малакоплакии зависит от локализации процесса и его стадии. Например, при своевременном обнаружении в мочевом пузыре или мочеточнике и правильно назначенном лечении, наступает выздоровление. Если поражаются почки, прогноз неблагоприятный. 

Специфической профилактики малакоплакии нет. Учитывая связь заболевания с урогенитальными инфекциями, необходимо предохраняться от незащищенных контактов, не допускать хронического воспаления (своевременно обследоваться и пройти курс лечения). Кроме того, необходимо укреплять иммунитет, а при приеме иммунодепрессантов проходить профилактические обследования органов мочевыделительной и половой систем.