Стриктура уретры – характеристика патологии, причины. Часть первая

Стриктура уретры – это сужение уретры, вызывающее обструктивные симптомы. 

Стриктуры обычно возникают в результате повреждения слизистой оболочки уретры и окружающих ее тканей. 

Это распространенное заболевание, возникающее у обоих полов, но преимущественно встречается у мужчин и является частой причиной обращения к урологу.

Что представляет собой стриктура уретры

Стриктура уретры – сужение просвета уретры, которые приводят к развитию ее непроходимости (частичной или полной) – распространенное и сложное заболевание в урологии. В настоящее время для его лечения существует множество хирургических процедур. 

Стриктуры могут развиваться по всей длине мужской уретры и могут быть вызваны разнообразными причинами. В западных странах основная этиология стриктур уретры – ятрогенное повреждение. Среди ятрогенных случаев наиболее частой причиной оказалась катетеризация, за которой последовали репарация гипоспадии и трансуретральная хирургия.

Неудавшаяся репарация гипоспадии представляет собой важную ятрогенную причину стриктур, особенно у молодых пациентов. В основном стенозирующий сегмент, вызванный ятрогенной травмой, часто включает в себя половой член, мочеиспускательный канал и меатус, которые могут возникнуть в результате ишемии после урологических эндоскопических процедур, сердечно-сосудистой хирургии или длительного размещения внутреннего катетера.

Стриктуры уретры можно разделить на передние и задние, причем передние составляют 92,2%. Большинство из них встречаются только в бульбарной части уретры (46.9%), далее следуют только полового члена, мочеиспускательного канала (30.5%), или в сочетании бульбарные и полового члена (9.9%), и, наконец, пануретры (4.9%). 

Стриктуры уретры вызывают широкий спектр симптомов, от нарушения опорожнения мочевого пузыря и дизурии до полной задержки мочи. Поэтому требуют специфического диагностического исследования, прежде чем переходить к любому способу лечения.

Лечение стриктуры уретры имеет глубокую историю и является воплощением одного из старейших документированных урологических образований, известных человечеству. Во второй половине прошедшего столетия урологи пытались найти решения для лечения как простых, так и сложных стриктур уретры, а в течение последних нескольких десятилетий исследования были в основном сосредоточены на совершенствовании существующих процедур для смягчения негативных послеоперационных последствий. 

Однако, несмотря на значительный научный прогресс в этой области, многочисленные исследования выявили недостаточные знания о хирургии стриктуры уретры среди урологов и показали, что пациентам со стриктурами уретры, как правило, предлагается неадекватный вариант лечения.

Распространенность патологии

Стриктуры уретры распространены. например, распространенность в США составляет около 200/100 000 у молодых мужчин и более 600/100 000 у мужчин старше 65 лет. По оценкам, ежегодный уровень заболеваемости в США составляет 0,9%. На долю мужских стриктур уретры приходится 5 000 госпитализаций в год и 1,5 миллиона посещений клиник. В Великобритании распространенность значительно меньше с оценкой 40/100,000 у людей до 65 летнего возраста и 100/100,000 позже.

Во всем мире, по оценкам, стриктуры уретры у мужчин имеют распространенность 229-627/100,000.

Анатомия мужской уретры

Терминология, описывающая анатомию мужской уретры, часто используется неверно и поэтому нуждается в уточнении. Уретра у мужчин простирается от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия уретры. Мужской мочеиспускательный канал содержится в губчатом теле, которое находится в углублении под двумя кавернозными телами. Внутренняя стенка мочеиспускательного канала выстлана многослойным плоским эпителием. 

Уретра анатомически делится на три части: 

• Простатическую. Ближе всего расположена к мочевому пузырю, протяженность около 2,5 см, проходит через простату, самая широкая и растяжимая часть уретры, на задней стенке есть семенной бугорок;
• Перепончатую. Самая короткая (около 1 см) и узкая, берет начало от верхушки простаты, заканчивается в начале луковицы пениса (bulbus penis);
• Губчатую. Самая длинная (около 15 см, но это индивидуально), расширяется в начале, на уровне луковицы полового члена и в конце, в головке (ладьевидная ямка), на остальном протяжении равномерная. Эта часть окружена губчатым телом.

Мужская уретра условно в урологической практике также делится на следующие сегменты/отделы: 

• Заднюю уретру (простирается от внутреннего отверстия мочевого пузыря до пещеристого тела), включает простатическую часть мочеиспускательного канала и перепончатую часть; 
• Переднюю или spongious уретру (внедряется в губчатое тело), содержит маленькую бульбарную часть уретры (участок между перепончатой частью мочеиспускательного канала и penoscrotal углом) и губчатую часть мужского мочеиспускательного канала (участок между penoscrotal углом и наружным отверстием).

Однако конференция Всемирной организации здравоохранения в 2002 году рекомендовала отказаться от этой номенклатуры. Согласно новой номенклатуре, уретра делится на семь сегментов: мочеиспускательный канал, за которым следуют ладьевидная ямка, пенильная, бульбарная, мембранозная и простатическая уретры и, наконец, шейка мочевого пузыря.

Причины стриктур уретры

Причины стриктур уретры различны и варьируются в зависимости от локализации. Они делятся на четыре основные группы: идиопатические, ятрогенные, воспалительные и травматические, причем идиопатические и ятрогенные являются наиболее распространенными – по 33% в каждой. За ними следуют травматические причины, составляющие 19%, и, наконец, воспалительные, вызывающие 15% стриктур.

Такие повреждения как опухоль и простатэктомия, составляют лишь незначительную долю причин стриктур уретры.

Причины стриктур уретры в разных странах отличаются. Например, в западных странах наиболее важной этиологией стриктур является ятрогенная, развивающиеся страны в первую очередь сталкиваются с инфекционными стриктурами после венерических инфекций или после неспецифического уретрита. Стриктуры уретры в Индии пропорционально больше вызваны внешней травмой и меньше-ятрогенной причиной, по сравнению с США и Италией.

Что касается склерозирующего лишая, кожного заболевания с важной предрасположенностью к аногенитальной области, то поражение уретры является хорошо известным аспектом заболевания и потенциально приводит к стриктурам уретры в области полового члена или бульбарной области. Кроме того, следует подчеркнуть, что значительная часть этиологии стриктур остается неизвестной даже после тщательной оценки анамнеза пациента.

Ятрогенные причины стриктур

Ятрогенные повреждения являются наиболее частой причиной стриктуры передней уретры. В последние годы бурное развитие диагностики и клинических методов привело к увеличению числа урологических процедур, выполняемых в клинике, что привело к увеличению частоты ятрогенных травм. 

Любое трансуретральное вмешательство (например, введение катетера, введение хирургических инструментов и т. д.) может повредить слизистую оболочку уретры и привести к последующему образованию стриктуры, даже если оно выполняется правильно. Поэтому все практикующие врачи должны иметь это ввиду и тщательно рассмотреть свои показания, прежде чем приступать к любой трансуретральной манипуляции. 

Выделяют пять основных ятрогенных причин стриктур уретры: 

1. Транс-уретральные резекции (ТУР) составляют 41% из них. Во время этих процедур инструменты многократно пропускаются вверх и вниз по уретре, что приводит к повреждению эпителия при растяжении уретры. Это повреждение уретры приводит к стриктуре. 
2. Длительная катетеризация (36%) оказывает давление на мочеиспускательный канал, приводя к некрозу эпителия. Изменения в материалах, используемых для изготовления и конструкции катетеров (использование силикона вместо латекса), помогли снизить частоту возникновения стриктур. Кроме того, даже при использовании прерывистых методов катетеризации стриктуры все еще возникают после длительных периодов использования.
3. Цистоскопия (12,7%) также вызывает повреждение эпителия, приводящее к стриктурам.
4. Восстановление гипоспадии вызывает 6,3% ятрогенных стриктур. Дети, которые проходят репарацию, имеют 10% – ный риск развития стриктур уретры в более позднем возрасте.
5. Простатэктомия (3,2%) является еще одной причиной стриктур мочеиспускательного канала. Стриктуры уретры осложняют случаи у 8,4% мужчин, которые проходят лечение от рака предстательной железы, включая простатэктомию, лучевую терапию и химиотерапию, вызывая стриктуру в задней или бульбарной уретре. Непосредственная причина не очень четко известна, связано ли это с инструментальными повреждениями во время процедуры или послеоперационным стенозом шейки мочевого пузыря в случае радикальной простатэктомии.

В относительно старшей популяции пациентов местные методы лечения рака предстательной железы, в основном включающие радикальную простатэктомию или лучевую терапию, предрасполагают и приводят к возникновению стриктур, которые очень сложно лечить. 

Реже стриктуры возникают из-за ишемии губчатого тела, которая может возникнуть после гипотермии или экстракорпорального кровообращения, например, во время кардиохирургии или нейрохирургии. В этих случаях стриктуры обычно вовлекают всю переднюю уретру, поскольку весь этот сегмент сильно зависит от губчатого кровоснабжения.

Внешняя травма

Внешняя травма, приводящая к перелому таза, особенно угрожает мембранной части мужской уретры либо травмой сдвига, вызванной движением тазовых костей, либо рваным повреждением, вызванным костными фрагментами, врезающимися в уретру. Эти явления могут привести к частичному или полному разрыву мочеиспускательного канала. Связанное с этим образование гематомы затем дополнительно разделяет оба конца уретры и вызывает такой дефект разрушения между ними.

Тупые травмы и травмы, непосредственно воздействующие на промежность, могут повредить бульбарную уретру, поскольку эта часть уретры раздавливается между областью удара и лобковой костью. Как правило, эти повреждения приводят к образованию стриктуры в месте повреждения уретры и обычно сопровождаются значительной гематомой промежности из-за связанного с этим разрыва окружающей губчатой ткани. Кроме кровотечения, происходит экстравазация мочи, что приводит к воспалению и рубцеванию.

В случае тяжелых травм полового члена разрыв кавернозных тел может быть связан с разрывом мочеиспускательного канала, что может привести к последующему образованию стриктуры.

Идиопатические причины стриктур уретры

Идиопатические стриктуры чаще встречаются в бульбарной уретре и чаще встречаются у молодых по сравнению с пожилыми пациентами (48% против 23%). У более молодых пациентов стриктуры могут возникать в результате непризнанной/не диагностированной детской травмы или врожденной аномалии развития уретры. Снижение тканевого кровоснабжения и ишемия предложены в качестве возможного идиопатического механизма развития стриктур у пожилых пациентов.

Воспаление как причина стриктур уретры

Воспалительные стриктуры являются результатом постинфекционного воспаления, приводящего к сужению просвета и ослаблению эпителия, чаще всего от рецидивирующего гонококкового уретрита. Эти причины становятся все менее распространенными в развитых странах благодаря осведомленности о заболеваниях, их профилактике и своевременному обращению. Но некоторые из них все еще распространены в развивающихся странах. 

Связь других инфекционных причин со стриктурами уретры до сих пор остается неясной. Есть предположения, что хламидиоз, туберкулез и шистосомоз могут вызывать постинфекционное воспаление и стриктуру. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также могут вызывать стриктуры уретры, причем наиболее изолированным микроорганизмом является кишечная палочка.

Склерозирующий (склероатрофический) лишай является еще одной причиной воспалительных стриктур уретры. Причина и патофизиология заболевания остаются неясными, однако существует возможная генетическая предрасположенность и аутоиммунный фактор. Склероатрофический лишай представляет собой бледные, цвета слоновой кости повреждения на головке или вульве и вокруг заднего прохода. Эти повреждения могут распространяться в мочеиспускательный канал и вызывать обструктивные симптомы, приводя к опорожнению под высоким давлением суженой уретры и вызывая дальнейшее повреждение эпителия.

Воспалительные стриктуры уретры затрагивают только переднюю часть и не распространяются, то есть не вызывают стриктуры задней уретры. Кроме того, эти стриктуры значительно длиннее, чем те, которые вызваны другими причинами.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины. 
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.