You are currently viewing Дивертикул мочевого пузыря — симптомы, диагностика, лечение

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Reading time:6 минут чтения

Дивертикулом называют выпячивание в стенке мочевого пузыря. Такие образования распространены у пожилых мужчин, особенно в ассоциации с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Клиническая проблема дивертикулов мочевого пузыря заключается в том, что они плохо опорожняются во время мочеиспускания, что приводит к множественным патологическим симптомам со стороны нижних мочевых путей и к рецидивирующим инфекциям (ИМП). Кроме того, не исключена злокачественная трансформация ткани, что подчеркивает важность своевременной постановки диагноза и надлежащего лечения.

Что представляет собой дивертикул мочевого пузыря

Дивертикул мочевого пузыря — это грыжа уротелия через мышечную оболочку органа. Визуально дивертикул МП представляет собой мышечный мешок с тонкими стенками, наполненный мочой, соединенный с просветом мочевого пузыря через шейку или устье. При этом функции органа нарушаются, отмечается плохое опорожнение из-за неполноценного детрузора. 

Обычно изначально дивертикулы бессимптомны и обнаруживаются случайно при обследовании по другим причинам. Бывают случаи гигантского ДМП, сопровождающиеся дискомфортом в эпигастрии, диспепсией и легкими проявлениями симптомов патологий нижних мочевых путей.

Когда дивертикул обнаруживается по отношению к ходу мочеточника в переднебоковом направлении за пределами треугольника, состояние обозначают как дивертикул Хатча. Впервые патология была описана у пациентов с параличом нижних конечностей, считается что проблема связана с неврологическими заболеваниями.

В экспериментах на животных обнаружено, что присутствующий в мочевом пузыре дивертикул вызывает дисфункциональное мочеиспускание с непроизвольными сокращениями, снижением накопительной способности и влияет на эластичность мочевого пузыря.

Классификация дивертикулов мочевого пузыря

ДМП классифицируются таким образом:

  1. Врожденный тип, встречающийся редко и часто возникающий в сочетании с задним клапаном уретры или нейрогенным поражением пузыря. Ассоциируется с различными синдромами. К этому типу относится дивертикул Хатча. 
  2. Вторичный (приобретенный) тип, обычно наблюдаемый на фоне обструкции выходного отверстия пузыря.

Некоторые авторы предлагают классификацию по количеству образований:

  • одиночный дивертикул;
  • многочисленные дивертикулы.

Множественные выпячивания детрузора определяются как дивертикулез.

Причины заболевания

Самая частая этиология приобретенных дивертикулов:

Эти состояния препятствуют свободному нормальному оттоку мочи. Для мочеиспускания приходится прилагать усилие, натуживаться. В результате создается длительное или постоянное повышенное давление, стенки органа растягиваются, расслабляются и образуется выпячивание (дивертикул).

Аномалии развития детрузора приводят к его слабости, в результате формируются врожденные дивертикулы.

Есть данные, что с ДМП связаны генетические расстройства, такие как синдром Элерса-Данлоса или Вильямса.

Дивертикул
Дивертикул

Распространенность заболевания

Истинную встречаемость патологии оценить трудно из-за ее часто бессимптомного течения. Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пожилых мужчин, многие пациенты, не получающие должного внимания, подвержены риску развития дивертикулов мочевого пузыря, и его частота намного выше, чем обычно диагностируется. 

Результаты одного из крупнейших исследований, проведенных Shakeri et al, показали, что распространенность дивертикулов мочевого пузыря — большая проблема. Они были выявлены более, чем у 27% больных по результатам цистоскопии и у 40% после проведения цистографии.

У мужчин ДМП образуются в десять раз чаще, чем у женщин. Пожилые люди подвержены повышенному риску развития гигантского дивертикула мочевого пузыря. Распространенность ДМП в сочетании с гиперплазией простаты составляет примерно 6%.

Симптомы дивертикула мочевого пузыря

Преимущественное большинство дивертикулов мочевого пузыря протекают скрыто. Основная причина необращения к урологу – отсутствие каких-либо характерных клинических признаков, указывающих на дивертикул мочевого пузыря. 

И все-таки некоторые пациенты, имеющие дивертикулы, обращаются: 

  • с признаками симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей;
  • с периодическим «частичным мочеиспусканием»;
  • с большим количеством остаточной мочи, часто инфицированной.

Часто дивертикул МП развивается на фоне доброкачественной гиперплазии простаты. Гиперплазия простаты – это постепенно развивающаяся патология, следовательно, люди приспосабливаются к процессу болезни и склонны игнорировать симптомы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Когда дивертикул становится достаточно большим, возникают дизурия и уростаз. Моча задерживается не только в пузыре, но и в дивертикуле. Акт мочеиспускания становится длительным, в несколько этапов. В застойной моче очень быстро размножаются бактерии, что способствует возникновению цистита (появляются соответствующие проявления).

Осложнения при дивертикулах мочевого пузыря

Самые распространенные осложнения ДМП: 

  • рецидивирующие ИМП — до 68%; 
  • злокачественные внутридивертикулярные опухоли — до 20%;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР); 
  • обструкция мочеточника (5–15%); 
  • спонтанный разрыв дивертикула.

Кроме того, высок риск уролитиаза из-за застоя урины. Присоединение вторичной инфекции к дивертикулу вызывает его воспаление (дивертикулит) или воспаление всего пузыря (цистит).

ПМР опасен тем, что обратный рефлюкс мочи сначала в мочеточник, затем в почку приводит к развитию расширения мочеточника, пиелонефрита с последующим рубцеванием, гидронефроза, даже почечной недостаточности.

Наиболее частое злокачественное новообразование – переходно-клеточная карцинома (70-80%).

Диагностика

Наличие дивертикулов в мочевом пузыре можно заподозрить у любого пациента с симптомами рецидивирующей инфекции, проблемным мочеиспусканием, переполнением брюшной полости, предполагающими закупорку выходного отверстия и застой урины. Осмотр пациента проводится в положении лежа. Если дивертикул большого размера, его можно пропальпировать как округлое, похожее на мешочек выпячивание. 

Цистоуретрография – отличное средство обнаружения дивертикулов мочевого пузыря, поскольку предоставляет четкую и подробную информацию. Она позволяет точно диагностировать ДМП, четко показать размер, расположение, форму и раскрытие. Также дает данные о связанном пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Кроме этого, дивертикулы необходимо оценить с помощью цистоскопии и биопсии, не только помогающих в диагностике, но и позволяющих исключить любые карциноматозные изменения.

Практически всем проводится урофлоуметрия, поскольку показания у метода широкие (ДГПЖ, циститы, стриктуры уретры, последствия воспалений), он безопасен и в то же время информативен.

Функционирование мочевого пузыря и наличие любых препятствий на его выходе оценивают с помощью уродинамических исследований, однако уродинамические исследования могут быть ошибочными при наличии большого дивертикула. 

При оценке степени дивертикула и изменений давления в почках, вторичных по отношению к обструкции, необходимо учитывать данные УЗИ брюшной полости, также компьютерную томографию с усилением.

Список необходимых тестов при обследовании по поводу дивертикулов мочевого пузыря:

Перечень других исследований будет зависеть от результатов основных: биопсия при подозрении на злокачественность, ПЦР при воспалении для установки возбудителя и т.п.

Если достоверно установлен дивертикул мочевого пузыря (проведено полноценное обследование), дифференциальная диагностика не требуется. 

Лечение дивертикулов мочевого пузыря

Лечение дивертикула мочевого пузыря в первую очередь направлено больше на устранение причины его развития, чем на сам дивертикул. В случае небольшого образования снятие причины может привести к его разрешению. Однако средний и большой дивертикул требуют устранения.

Камни при мочекаменной болезни
Камни при мочекаменной болезни

Дивертикулы мочевого пузыря можно лечить несколькими способами, такими как консервативное безоперационное лечение, хирургическое удаление и эндоскопическое лечение. Показания к лечению дивертикулов мочевого пузыря включают: 

  • ИМП; 
  • камни;
  • злокачественные новообразования. 

Злокачественные новообразования вызывают особую озабоченность в отношении дивертикулов мочевого пузыря из-за отсутствия мышечной стенки за пределами слизистой оболочки, потенциально приводя к повышенному риску распространения возможного злокачественного образования за пределы мочевого пузыря. 

ДМП с сопутствующим воспалением (циститом) вначале лечат медикаментозно курсом антибактериальной терапии. Список препаратов первой линии:

  • ципрофлоксацин, перорально, суточная доза 1000 мг (по 500 мг два раза), 7-10 дней;
  • левофлоксацин, перорально, суточная доза 500-750 мг, 7-10 дней;
  • фосфомицин (Монурал), перорально, по схеме: 3,0 г порошка (развести в 100 мл воды) на ночь, затем второй прием также через сутки;
  • фуразидин (Фурамаг), перорально, суточная доза 300 мг (по 100 мг три раза), 7-10 дней.

Если по результатам посева удалось определить чувствительность к препаратам, лечение корректируют (добавляют или меняют лекарство).

При наличии гиперплазии простаты назначают соответствующее лечение (например, альфа-адреноблокаторы).

Существует множество вариантов лечения ДМП с помощью хирургического вмешательства, они включают:

  • дивертикулэктомию классическую (открытый доступ);
  • дивертикулэктомию лапароскопическую;
  • варианты эндоскопии, включая трансуретральную резекцию дивертикулярной шейки и фульгурацию уротелия самого дивертикула.

Сообщается об успешных лапароскопических и роботизированных методах, однако открытая дивертикулэктомия остается предпочтительным методом лечения. Такое вмешательство сопровождается послеоперационным антибактериальным лечением, обезболиванием по показаниям, постановкой катетера на 5 дней в среднем, швы снимают через неделю.

В лечении дивертикулов МП успешно зарекомендовала себя ТУР (способы выполнения различны – с помощью лазера, коагуляции (фульгурации)). Этот способ удаления имеет неоспоримые преимущества, например меньшую травматизацию, малую кровопотерю, незначительные осложнения и легкий восстановительный период. 

Также успешно применяется фульгурация ДМП. Предпочтения в пользу эндоскопической фульгурации дивертикулов рассматриваются лицам, непригодным для хирургического вмешательства. Например, это:

  • пожилые пациенты с множественными сопутствующими болезнями;
  • лица, перенесшие абдоминальные операции или лучевую терапию;
  • пациенты, получающие антикоагулянтную терапию.

Удаление дивертикулов с помощью методов робототехники осуществим, воспроизводим, дает хорошие результаты и обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии. Использование роботизированной технологии предпочтительно в тех случаях, когда размер или положение дивертикулов в мочевом пузыре сопряжены с серьезными техническими трудностями (неудобная локализация, индивидуальные особенности строения органов таза).

После лечения ДМП любым методом проводят контрольное обследование в среднем через 10 дней (7 после оперативного вмешательства, 10-14 после консервативного курса): анализы крови/мочи, УЗИ, определение количества остаточной мочи.

Дальнейшее наблюдение при ДМП включает УЗИ и консультацию уролога раз в 3-4 месяца.

Запись в Университетскую клинику