Дивертикулом называют выпячивание в стенке мочевого пузыря. Такие образования распространены у пожилых мужчин, особенно в ассоциации с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Клиническая проблема дивертикулов мочевого пузыря заключается в том, что они плохо опорожняются во время мочеиспускания, что приводит к множественным патологическим симптомам со стороны нижних мочевых путей и к рецидивирующим инфекциям (ИМП). Кроме того, не исключена злокачественная трансформация ткани, что подчеркивает важность своевременной постановки диагноза и надлежащего лечения.
Содержание статьи
Что представляет собой дивертикул мочевого пузыря
Дивертикул мочевого пузыря — это грыжа уротелия через мышечную оболочку органа. Визуально дивертикул МП представляет собой мышечный мешок с тонкими стенками, наполненный мочой, соединенный с просветом мочевого пузыря через шейку или устье. При этом функции органа нарушаются, отмечается плохое опорожнение из-за неполноценного детрузора.
Обычно изначально дивертикулы бессимптомны и обнаруживаются случайно при обследовании по другим причинам. Бывают случаи гигантского ДМП, сопровождающиеся дискомфортом в эпигастрии, диспепсией и легкими проявлениями симптомов патологий нижних мочевых путей.
Когда дивертикул обнаруживается по отношению к ходу мочеточника в переднебоковом направлении за пределами треугольника, состояние обозначают как дивертикул Хатча. Впервые патология была описана у пациентов с параличом нижних конечностей, считается что проблема связана с неврологическими заболеваниями.
В экспериментах на животных обнаружено, что присутствующий в мочевом пузыре дивертикул вызывает дисфункциональное мочеиспускание с непроизвольными сокращениями, снижением накопительной способности и влияет на эластичность мочевого пузыря.
Классификация дивертикулов мочевого пузыря
ДМП классифицируются таким образом:
- Врожденный тип, встречающийся редко и часто возникающий в сочетании с задним клапаном уретры или нейрогенным поражением пузыря. Ассоциируется с различными синдромами. К этому типу относится дивертикул Хатча.
- Вторичный (приобретенный) тип, обычно наблюдаемый на фоне обструкции выходного отверстия пузыря.
Некоторые авторы предлагают классификацию по количеству образований:
- одиночный дивертикул;
- многочисленные дивертикулы.
Множественные выпячивания детрузора определяются как дивертикулез.
Причины заболевания
Самая частая этиология приобретенных дивертикулов:
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
- стриктура мочеиспускательного канала;
- дисфункция мочеиспускания;
- непроходимость выходного отверстия пузыря;
- нейрогенный МП.
Эти состояния препятствуют свободному нормальному оттоку мочи. Для мочеиспускания приходится прилагать усилие, натуживаться. В результате создается длительное или постоянное повышенное давление, стенки органа растягиваются, расслабляются и образуется выпячивание (дивертикул).
Аномалии развития детрузора приводят к его слабости, в результате формируются врожденные дивертикулы.
Есть данные, что с ДМП связаны генетические расстройства, такие как синдром Элерса-Данлоса или Вильямса.
Распространенность заболевания
Истинную встречаемость патологии оценить трудно из-за ее часто бессимптомного течения. Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пожилых мужчин, многие пациенты, не получающие должного внимания, подвержены риску развития дивертикулов мочевого пузыря, и его частота намного выше, чем обычно диагностируется.
Результаты одного из крупнейших исследований, проведенных Shakeri et al, показали, что распространенность дивертикулов мочевого пузыря — большая проблема. Они были выявлены более, чем у 27% больных по результатам цистоскопии и у 40% после проведения цистографии.
У мужчин ДМП образуются в десять раз чаще, чем у женщин. Пожилые люди подвержены повышенному риску развития гигантского дивертикула мочевого пузыря. Распространенность ДМП в сочетании с гиперплазией простаты составляет примерно 6%.
Симптомы дивертикула мочевого пузыря
Преимущественное большинство дивертикулов мочевого пузыря протекают скрыто. Основная причина необращения к урологу – отсутствие каких-либо характерных клинических признаков, указывающих на дивертикул мочевого пузыря.
И все-таки некоторые пациенты, имеющие дивертикулы, обращаются:
- с признаками симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей;
- с периодическим «частичным мочеиспусканием»;
- с большим количеством остаточной мочи, часто инфицированной.
Часто дивертикул МП развивается на фоне доброкачественной гиперплазии простаты. Гиперплазия простаты – это постепенно развивающаяся патология, следовательно, люди приспосабливаются к процессу болезни и склонны игнорировать симптомы.
Когда дивертикул становится достаточно большим, возникают дизурия и уростаз. Моча задерживается не только в пузыре, но и в дивертикуле. Акт мочеиспускания становится длительным, в несколько этапов. В застойной моче очень быстро размножаются бактерии, что способствует возникновению цистита (появляются соответствующие проявления).
Осложнения при дивертикулах мочевого пузыря
Самые распространенные осложнения ДМП:
- рецидивирующие ИМП — до 68%;
- злокачественные внутридивертикулярные опухоли — до 20%;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР);
- обструкция мочеточника (5–15%);
- спонтанный разрыв дивертикула.
Кроме того, высок риск уролитиаза из-за застоя урины. Присоединение вторичной инфекции к дивертикулу вызывает его воспаление (дивертикулит) или воспаление всего пузыря (цистит).
ПМР опасен тем, что обратный рефлюкс мочи сначала в мочеточник, затем в почку приводит к развитию расширения мочеточника, пиелонефрита с последующим рубцеванием, гидронефроза, даже почечной недостаточности.
Наиболее частое злокачественное новообразование – переходно-клеточная карцинома (70-80%).
Диагностика
Наличие дивертикулов в мочевом пузыре можно заподозрить у любого пациента с симптомами рецидивирующей инфекции, проблемным мочеиспусканием, переполнением брюшной полости, предполагающими закупорку выходного отверстия и застой урины. Осмотр пациента проводится в положении лежа. Если дивертикул большого размера, его можно пропальпировать как округлое, похожее на мешочек выпячивание.
Цистоуретрография – отличное средство обнаружения дивертикулов мочевого пузыря, поскольку предоставляет четкую и подробную информацию. Она позволяет точно диагностировать ДМП, четко показать размер, расположение, форму и раскрытие. Также дает данные о связанном пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
Кроме этого, дивертикулы необходимо оценить с помощью цистоскопии и биопсии, не только помогающих в диагностике, но и позволяющих исключить любые карциноматозные изменения.
Практически всем проводится урофлоуметрия, поскольку показания у метода широкие (ДГПЖ, циститы, стриктуры уретры, последствия воспалений), он безопасен и в то же время информативен.
Функционирование мочевого пузыря и наличие любых препятствий на его выходе оценивают с помощью уродинамических исследований, однако уродинамические исследования могут быть ошибочными при наличии большого дивертикула.
При оценке степени дивертикула и изменений давления в почках, вторичных по отношению к обструкции, необходимо учитывать данные УЗИ брюшной полости, также компьютерную томографию с усилением.
Список необходимых тестов при обследовании по поводу дивертикулов мочевого пузыря:
- анализы крови (общий плюс биохимия), нужно оценить работу почек;
- анализ мочи (посев плюс общий), чтобы установить возможную инфекцию;
- урофлоуметрия;
- цистоскопия;
- УЗИ (брюшная полость плюс почки);
- цистоуретрография.
Перечень других исследований будет зависеть от результатов основных: биопсия при подозрении на злокачественность, ПЦР при воспалении для установки возбудителя и т.п.
Если достоверно установлен дивертикул мочевого пузыря (проведено полноценное обследование), дифференциальная диагностика не требуется.
Лечение дивертикулов мочевого пузыря
Лечение дивертикула мочевого пузыря в первую очередь направлено больше на устранение причины его развития, чем на сам дивертикул. В случае небольшого образования снятие причины может привести к его разрешению. Однако средний и большой дивертикул требуют устранения.
Дивертикулы мочевого пузыря можно лечить несколькими способами, такими как консервативное безоперационное лечение, хирургическое удаление и эндоскопическое лечение. Показания к лечению дивертикулов мочевого пузыря включают:
- ИМП;
- камни;
- злокачественные новообразования.
Злокачественные новообразования вызывают особую озабоченность в отношении дивертикулов мочевого пузыря из-за отсутствия мышечной стенки за пределами слизистой оболочки, потенциально приводя к повышенному риску распространения возможного злокачественного образования за пределы мочевого пузыря.
ДМП с сопутствующим воспалением (циститом) вначале лечат медикаментозно курсом антибактериальной терапии. Список препаратов первой линии:
- ципрофлоксацин, перорально, суточная доза 1000 мг (по 500 мг два раза), 7-10 дней;
- левофлоксацин, перорально, суточная доза 500-750 мг, 7-10 дней;
- фосфомицин (Монурал), перорально, по схеме: 3,0 г порошка (развести в 100 мл воды) на ночь, затем второй прием также через сутки;
- фуразидин (Фурамаг), перорально, суточная доза 300 мг (по 100 мг три раза), 7-10 дней.
Если по результатам посева удалось определить чувствительность к препаратам, лечение корректируют (добавляют или меняют лекарство).
При наличии гиперплазии простаты назначают соответствующее лечение (например, альфа-адреноблокаторы).
Существует множество вариантов лечения ДМП с помощью хирургического вмешательства, они включают:
- дивертикулэктомию классическую (открытый доступ);
- дивертикулэктомию лапароскопическую;
- варианты эндоскопии, включая трансуретральную резекцию дивертикулярной шейки и фульгурацию уротелия самого дивертикула.
Сообщается об успешных лапароскопических и роботизированных методах, однако открытая дивертикулэктомия остается предпочтительным методом лечения. Такое вмешательство сопровождается послеоперационным антибактериальным лечением, обезболиванием по показаниям, постановкой катетера на 5 дней в среднем, швы снимают через неделю.
В лечении дивертикулов МП успешно зарекомендовала себя ТУР (способы выполнения различны – с помощью лазера, коагуляции (фульгурации)). Этот способ удаления имеет неоспоримые преимущества, например меньшую травматизацию, малую кровопотерю, незначительные осложнения и легкий восстановительный период.
Также успешно применяется фульгурация ДМП. Предпочтения в пользу эндоскопической фульгурации дивертикулов рассматриваются лицам, непригодным для хирургического вмешательства. Например, это:
- пожилые пациенты с множественными сопутствующими болезнями;
- лица, перенесшие абдоминальные операции или лучевую терапию;
- пациенты, получающие антикоагулянтную терапию.
Удаление дивертикулов с помощью методов робототехники осуществим, воспроизводим, дает хорошие результаты и обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии. Использование роботизированной технологии предпочтительно в тех случаях, когда размер или положение дивертикулов в мочевом пузыре сопряжены с серьезными техническими трудностями (неудобная локализация, индивидуальные особенности строения органов таза).
После лечения ДМП любым методом проводят контрольное обследование в среднем через 10 дней (7 после оперативного вмешательства, 10-14 после консервативного курса): анализы крови/мочи, УЗИ, определение количества остаточной мочи.
Дальнейшее наблюдение при ДМП включает УЗИ и консультацию уролога раз в 3-4 месяца.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.