Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин. Часть 5

Существуют разные методы хирургического лечения стриктур уретры. Какой именно вариант выбрать, решает уролог, исходя из степени нарушения, расположения и количества стриктур.

Сквозная анастомотическая уретропластика

Метод сквозного анастомотического восстановления традиционно используется при бульбарных стриктурах. 

При бульбарных стриктурах при выборе метода лечения ориентируются на их длину. Так, рецидивирующие стриктуры данного типа у мужчин до 1-2 см, как правило, лечат только прямой оптической внутренней уретротомией ОВУ, что приводит к хорошим долгосрочным показателям успеха. А при бульбозных стриктура протяженностью 2-3 см применяют анастомотичекую уретропластику. Ее еще называют операцией Хольцова или анастомотической уретропластикой “конец в конец”. Суть ее состоит в удалении стриктуры и сшивании получившихся свободных концов уретры.

Анастомотическая уретропластика по эффективности высоко оценивается как по объективным, так и по субъективным критериям, ориентированным на пациента, причем большинство исследований сообщают об успехе между 90-95%. 

Кроме того, некоторые специалисты считают, что молодые мужчины имеют лучшую комплаентность тканей, что увеличивает шансы на успешное иссечение при довольно длинных стриктурах.

В последние годы был разработан новый подход без рассечения уретры. Рассечение уретры позволяет полностью удалить рубцовую ткань. При стриктурах после тупой травмы промежности и бульбарной травмы уретры удаление травмированных рубцовых тканей обязательно, так как если она остается, это может со временем привести к рецидиву стриктуры. Однако эта процедура (рассечение) может также вызвать сосудистое и нейрональное повреждение мочеиспускательного канала, что приводит к возможной мочевой и сексуальной дисфункции.

Поэтому такая не пересекающая анастомотическая бульбарная уретропластика более безопасна и в то же время эффективна, как и традиционная анастомотическая уретропластика с меньшей хирургической травмой.

Трансплантационная уретропластика

Заместительная или трансплантационная уретропластика традиционно применяется при стриктурах длиной более 2 см, при которых анастомотическая уретропластика невозможна из-за натяжения анастомоза. Исторически препуциальные кожные трансплантаты были основой трансплантационного материала до тех пор, пока трансплантаты слизистой оболочки полости рта не стали популярными в начале 1990-х годов. Однако принцип трансплантации оставался неизменным с самого начала: местная ткань должна иметь здоровое кровоснабжение, чтобы поддерживать трансплантат. Одномоментная трансплантационная уретропластика использует васкулярность губчатой ткани вентрально или кавернозных тел дорсально для поддержки свободного трансплантата. 

Общие показатели успеха при пересадке накладки приближаются к 90%, в зависимости от расположения накладки-трансплантата. Положительный результат по поводу стриктур пенильного отдела колеблется в диапазоне от 75-90%, в зависимости от протяженности стриктуры и достигается в один или два этапа процедуры. Показатели успеха для бульбарной уретропластики с применением трансплантата составляют примерно 88%.

В качестве трансплантатов разрешено использование нескольких видов тканей, в том числе на всю толщину и частичную толщину: кожных лоскутов, мочевого пузыря, уротелиальных трансплантатов, слизистой оболочки полости рта (щечного и язычного), ректальной слизистой. 

Оральные трансплантаты стали наиболее распространенным типом трансплантата, благодаря их короткому сроку забора, отсутствию волос, низкой заболеваемости, долговечности и отличным показателям успеха. Исследование одномоментной бульбарной уретропластики показало более высокие показатели успеха при трансплантации слизистой оболочки полости рта, чем при трансплантации кожи полового члена.

Одно из разногласий в этой сфере, касается того, как трансплантат должен быть размещен: на вентральной или дорсальной поверхности уретры. Сторонники вентральной трансплантации утверждают, что эта методика технически проще и требует меньше рассечения и мобилизации уретры, чем дорсальная трансплантация. Сторонники дорсальной пластики, с другой стороны, утверждают, что губчатое тело обеспечивает большую механическую поддержку дорсальной накладки и, следовательно, снижает риск образования дивертикулов, а также предлагает больший просвет реконструированной уретры и возможность для неоваскуляризации. Несколько исследований показали сходные показатели успеха при дорсальной и вентральной пластике накладок, в диапазоне 84-100%.

Заместительная уретропластика

Заместительная уретропластика обычно проводится для лечения длинных или сложных стриктур. При проведении этой процедуры замещающая ткань должна обладать толстым эпителиальным слоем, минимальной болезненностью донорского участка и быть легко забираемой. В настоящее время альтернативные замещающие ткани включают: 

• кожный покров мошонки;
• кожу пениса;
• эпителиальную ткань мочевого пузыря;
• слизистые оболочки толстой кишки;
• слизистые щек и языка. 

Среди всех этих тканей в настоящее время наиболее часто используются на практике и дают успех слизистая щек, кожный покров половых органов. 

Кожный лоскут полового члена на ножке

В 1968 году уч. Оранди представил свой опыт использования ротационного кожного трансплантата для проведения одномоментной уретропластики на заседании Британской ассоциации урологических хирургов. Через десять лет другой ученый опубликовал свой опыт использования дистальной части полового члена или препуциальной кожи в качестве васкуляризированных островковых лоскутов при реконструкции уретры.

В 1993 году McAninch описал модифицированную методику, использующую круговой фасциально-кожный лоскут из дистальной части кожи полового члена. Подобно кожным лоскутам, описанным ранее, этот метод основан на кровоснабжении фасции Бака и может быть использован вдоль всего полового члена и бульбарной уретры. Кроме того, его можно использовать у обрезанных мужчин, у которых нет препуциальной кожи для восстановления.

Пока остается неясным, превосходит ли трансплантат слизистой оболочки щеки кожный лоскут полового члена по лечебным результатам. Выбор замещающего материала в первую очередь зависит от предпочтений хирурга и состояния пациента. Следует отметить, что в целом использование кожных лоскутов для реконструкции уретры является более технически сложной задачей, чем заместительная уретральная хирургия. У мужчин со средней длиной стриктуры 9 см начальная общая успешность реконструкции фасциально-кожного лоскута составила 79% в одном исследовании, причем рецидивирующая стриктура отмечалась в 13% накладных трансплантатов и в 58% тубуляризированных трансплантатов. Сообщалось, что общий долгосрочный показатель успеха, включая повторную уретропластику или уретротомию, составляет 85-95%. 

Заместительная уретропластика слизистой оболочкой щеки требует менее интенсивной подготовки и имеет меньше осложнений. 

Кроме того, для пациентов со склерозирующим лишаем использование слизистой оболочки полости рта является обязательным, так как склерозирующий лишай является кожным заболеванием, и любая кожа, которая будет использоваться для восстановления, уже является или может стать больной.

Но большинство исследований показывают, что свободные трансплантаты и реконструкция с помощью кожных лоскутов на ножках имеют эквивалентные показатели успеха при выполнении опытным хирургом.

Многоступенчатая уретропластика при стриктурах уретры

Одномоментная уретропластика с использованием трансплантата слизистой оболочки щеки достигла высокого успеха. Тем не менее, когда речь идет о более сложной стриктуре или случаях с неблагоприятными местными условиями, чаще всего рекомендуется поэтапная процедура. Многоступенчатая уретропластика применяется при:

• Сложных передних стриктурах. Сложные передние стриктуры уретры включают в себя стриктуры одновременно с участием полового члена и бульбарной уретры (пануретральная стриктура), обычно вызванные склероатрофическим лишаем;
• Неудачной ранее проведенной операции. К ним относятся стриктуры у пациентов, перенесших ранее неудачную уретропластику (часто репарацию гипоспадии), длина стриктуры уретры (более 4 см) и отсутствие эффекта от эндоскопической терапии. Таким образом, у этих пациентов одноэтапная методика может оказаться не самым подходящим вариантом из-за возможного высокого риска неудачи;
• Местных заболеваниях.  Для случаев с неблагоприятными местными условиями, такими как обширные рубцы, свищи, инфекции и рак, рекомендуется двухэтапный подход. Он характеризуется более низкой частотой повторных стриктур, чем одноэтапная уретропластика в половой уретре, несмотря на значительно более высокую частоту ревизий. 

Когда ствол полового члена в целом нормален и уретральная пластинка, губчатое тело и фасция Дартоса подходят для одноэтапной реконструкции, следует проводить одноэтапную процедуру всякий раз, когда это возможно, чтобы избежать дискомфорта и неудобства для пациента. С другой стороны, при стриктурах после восстановления гипоспадии или там, где кожа полового члена, уретральная пластинка и фасция Дартоса не подходят для одноэтапной реконструкции, рекомендуется двухэтапная уретропластика.

Почти каждая многоступенчатая методика уретропластики является производной от оригинальной методики Йохансона (Йогансона). Общий принцип этой методики заключается в том, чтобы сначала открыть больную уретру продольно, а затем сшить созданные края уретры к границам кожи полового члена/мошонки (в зависимости от локализации стриктуры). Таким образом, больной мочеиспускательный канал остается открытым, и возникает нео меатус. Это считается первым этапом процедуры Йогансона. 

Второй этап процедуры Йохансона в основном состоит из ретубуляризации этой сумчатой уретры вокруг трансуретрального катетера и выполняется самое раннее через 3 месяца после первого этапа. У некоторых пациентов, уретральный канал будет низкого качества, даже через несколько месяцев. В этих случаях может потребоваться рассечь эту фиброзную или ишемическую ткань дорсально и увеличить уретру свободным трансплантатом.

После Йохансона несколько хирургов, например, известный британский уролог Р. Тернер-Уорвик, в дальнейшем адаптировали методику постановочной уретропластики, но эта идея в принципе всегда соблюдается.

Сетчатая трансплантационная уретропластика или многоступенчатая уретропластика трансплантата слизистой оболочки полости рта

Сетчатая трансплантационная уретропластика и многоступенчатая уретропластика слизистой оболочки полости рта представляют собой разновидность многоэтапной уретропластики, при которой устраняются недостатки в виде волосистых участков кожи (камнеобразование, инфекция). При сетчатой уретропластике трансплантат кожи расщепленной толщины собирают с использованием дерматома и сетки, а при втором варианте его готовят также, но используют слизистую рта.

Сетчатый трансплантат или трансплантат слизистой оболочки полости рта затем сшивают между созданными краями уретры (после ее вскрытия) и границами кожи. Впоследствии, на втором этапе, нет необходимости тубуляризировать кожу с волосяными фолликулами, только чистый материал трансплантата. 

Эти методы в основном предназначены для сложных реконструкций, а сетчатые трансплантаты особенно интересны в случаях с ограниченными вариантами трансплантата/лоскута.

Тканевая инженерия при уретропластике

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый нынешними процедурами, серьезные проблемы в реконструкции уретры еще существуют. Основные проблемы – дефицит достаточного количества замещающих материалов, заболеваемость доноров и трудоемкий забор ткани еще не преодолены. Однако появление методов тканевой инженерии несет в себе потенциальные решения. С помощью регенеративной медицины тканеинженерная уретра может быть построена из ограниченного количества материала без сбора массы аутологичной здоровой ткани. 

Уретральная реконструкция с использованием матриксной ткани, выведенной из собственного уротелия пациента или слизистой оболочки полости рта, недавно была введена в качестве альтернативного подхода, который решает ограничения, присущие классической заместительной уретропластике. То есть в лаборатории с помощью аутологичных клеток самого человека и биологически совместимого матрикса с помощью тканевой инженерии создается трансплантат для уретропластики.

Ранее тканевая инженерия с уротелием была описана только в лабораторных исследованиях. Но в 2018 году, уч. Barbagli и соавт. в одном клиническом исследовании (медиана длины стриктуры 5,0 см и медиана наблюдения 55 мес) после уретропластики трансплантатом MukoCell® была достигнута частота успеха 86%. Это первый инновационный трансплантат созданный с помощью тканевой инженерии для применения в урологической практике. В данной методике с помощью биопсии провели забор слизистой оболочки полости рта размером 0,5 см2, затем его отправили в лабораторию тканевой инженерии. Через 3 недели изготовленный кусок ткани был отправлен обратно в больницу и введен во время уретропластики (вентральная накладка, дорсальная накладка, дорсальная накладка и комбинации).

Сегодня самый большой недостаток тканевой инженерии заключается в ее стоимости, но, безусловно, эта техника предполагает ряд преимуществ, особенно когда классические замещающие материалы становятся дефицитными или даже полностью отсутствуют.

Кроме того, для этого метода нужно очень мало донорской ткани, необходимой для реконструкции. Следовательно, это потенциально может уменьшить побочные эффекты участка трансплантата, которые наблюдаются после классической свободной трансплантационной уретропластики (для выяснения этого вопроса требуются дальнейшие исследования). Кроме того, для успешной операции требуются те же условия, что и при классической свободной трансплантационной уретропластике – тесный, неподвижный контакт с хорошо васкуляризованным ложем трансплантата при отсутствии инфекции.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины. 
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.