You are currently viewing Дивертикул уретры — симптомы, диагностика, лечение

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Reading time:8 минут чтения

Дивертикул уретры – это состояние, при котором рядом с уретрой образуется «карман» или выпячивание различного размера. Поскольку дивертикул чаще всего соединяется с мочеиспускательным каналом, во время акта мочеиспускания он постоянно наполняется мочой, вызывая различные симптомы.

Дивертикул уретры гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно возникает в возрасте от 40 до 70 лет. Возникновение у детей крайне редко, за исключением случаев предшествующей операции на уретре.

С развитием сложных методов визуализации диагностика патологии становится все более распространенной. Однако истинная распространенность среди данной популяции до сих пор неизвестна, поскольку многие случаи не учитываются или диагностируются неправильно просто потому, что никто не подозревал об этом.

Общие сведения о патологии

В 1805 году Уильям Хей впервые в медицинской литературе описал женщину с субуретральным дивертикулом. Определение дивертикула согласно Медицинскому словарю Дорланда – это «мешочек или мешок, возникающий в норме или образованный грыжей слизистой оболочки через дефект мышечной оболочки трубчатого органа». Дивертикул уретры (ДУ) определяется как локализованный выход из уретры в переднюю стенку влагалища.

Дивертикулы уретры – это эпителиальные выпячивания уретрального просвета в окружающую периуретральную соединительную ткань (также называемую периуретральной фасцией). Эти дефекты обычно соединяются с просветом уретры через шейку или «устье» и заканчиваются изолированным кистоподобным выпячиванием. 

Эти выпячивания могут быть простыми по своей природе, могут частично распространяться вокруг уретры или могут охватывать уретру по окружности. Более 90% устьев дивертикулов расположены на заднебоковой стенке средней и дистальной части уретры. Это подтверждается наблюдением, что периуретральные железы расположены дорсолатерально по отношению к уретре, дренируясь в дистальной трети уретры. 

Результаты физического обследования бывают необычными или ничего не дают. Полученные результаты могут быть продиктованы естественной историей заболевания и наличием или отсутствием острой инфекции. При осмотре наиболее распространенная находка – передняя вагинальная масса, лежащая под уретрой, обнаруживаемая у до 90 % пациенток с симптомами.

Диагностика и лечение дивертикулов уретры представляют сложную задачу для уролога. Первая проблема заключается в диагностике этого состояния, поскольку ДУ проявляется множеством способов, включая: бессимптомные и случайно обнаруженные поражения, болезненные образования во влагалище, беспокоящие СНМП, камни или злокачественные новообразования. 

Для подтверждения диагноза доступны различные методы, включая цистоскопию, ультразвуковое исследование, микционную цистоуретрограмму. К счастью, развитие методов визуализации, таких как УЗИ и МРТ, улучшило понимание и способность диагностировать ДУ. 

После постановки диагноза второй проблемой становится выбор правильного окончательного метода лечения. Хирургия – основа терапии ДУ, состоящей чаще всего из хирургического иссечения и реконструкции. Успешное хирургическое вмешательство требует знания соответствующей хирургической анатомии, а также творческого подхода и иногда импровизации в операционной.

Дивертикул
Дивертикул

Распространенность дивертикула уретры у женщин

Уретральный дивертикул – редкое заболевание, которым страдают от 1% до 6% взрослых женщин. Однако, поскольку у многих пациентов нет симптомов или поставлен неправильный диагноз, истинная частота неизвестна. У большинства пациентов они развиваются между третьим и седьмым десятилетиями жизни, со средним возрастом 40 лет, но могут произойти в любом возрасте.

Дивертикул уретры регистрируется у 1,4% женщин, обращающихся за обследованием по поводу недержания мочи, при этом диагноз ставился почти у 80% женщин с периуретральным новообразованием. Хотя считается, что ятрогенное повреждение уретры играет роль в развитии заболевания, а также в развитии множественных поражений, недавнее исследование показало, что 31% пациенток с ДУ были нерожавшими.

Причины и механизм развития дивертикула уретры

Этиология дивертикула уретры неясна. Большинство специалистов сходятся во мнении, что обструкция одного или нескольких парауретральных протоков может привести к образованию ретенционной кисты в парауретральной железе. Наличие повторных инфекций усугубляет ситуацию. Позднее инфекция усиливается и приводит к образованию абсцесса и разрыву его обратно в просвет уретры. Затем происходит эпителизация разорванного тракта, что приводит к образованию шейки дивертикула.

Кратко механизм развития дивертикула уретры выглядит так: ДУ возникает в результате многократной обструкции, инфекции и последующего разрыва периуретральных желез в просвет уретры, что приводит к образованию эпителиализированной полости, сообщающейся с уретрой.

Некоторые более ранние исследования предполагали врожденные изменения как причины ДУ.

Ятрогенное повреждение уретры также играет роль, поскольку до 20% женщин с дивертикулом уретры имеют в анамнезе предшествующие операции на уретре, дилатацию или травматичные роды.

Симптомы дивертикула уретры

Симптомы дивертикулов уретры у женщин сильно различаются, наиболее распространенные из них:

  • симптомы раздражения (например, частота, позывы и дизурия) нижних мочевыводящих путей (СНМП);
  • диспареунию отмечают от 12 до 24 % пациентов; 
  • от 5 до 32 % пациентов жалуются на подтекание жидкости после мочеиспускания;
  • рецидивирующий цистит или ИМП – также частый симптом у одной трети пациентов, вероятно, из-за застоя мочи. 

Другие жалобы включают боль, гематурию, выделения из влагалища, обструктивные симптомы или задержку мочи и недержание мочи. До 20 % пациентов с диагнозом ДУ не имеют заметных симптомов. У некоторых пациентов также может быть болезненное образование передней стенки влагалища, при легком сдавливании которого выходит задержанная моча или выделения гноя через отверстие уретры.

Важно отметить (и это удивительно), что размер и сложность дивертикула уретры не коррелирует с симптомами. В некоторых случаях очень большой дивертикул приводит к минимальным симптомам, и наоборот, некоторые непальпируемые дивертикулы вызывают значительный дискомфорт и дистресс.

Наконец, симптомы могут появляться и исчезать, а могут даже исчезать на долгое время.

Цистит
Цистит

Диагностика дивертикула уретры

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза. По результатам опроса пациента поставить диагноз практически невозможно. Проявления ДУ могут быть от минимальных (могут случайно обнаружиться во время физикального обследования) до частых ИМП, диспареунии или даже похожи на злокачественные новообразования. 

Классическое проявление исторически описывалось как «три Ds»: 

  • дизурия;
  • диспареуния;
  • дриблинг (пост-мочеиспускание). 

По правде говоря, ни один из этих симптомов не является специфическим для дивертикула уретры, классическая триада наблюдается в совокупности только у 5% пациентов. 

Расплывчатый и перекрывающийся характер симптомов часто задерживает постановку диагноза ДУ на 2–5 лет, при этом средний интервал между появлением симптомов и постановкой диагноза составляет 5,2 года. Таким образом, важно иметь определенную подозрительность и проводить тщательное обследование органов малого таза у женщин с СНМП, ИМП или имеющих пальпируемое образование во влагалище. 

Осмотр. При гинекологическом осмотре переднюю стенку влагалища следует пальпировать на предмет новообразований и связанной с ними болезненности. Большинство уретральных дивертикулов расположены вентрально на передней стенке влагалища, на 1–3 см внутри входа, но могут распространяться проксимальнее по направлению к шейке мочевого пузыря. 

Это следует учитывать. Так как такой УД будет искажать выходное отверстие мочевого пузыря и треугольник, подвергая риску мочевой пузырь и мочеточники во время хирургического иссечения и реконструкции. 

Если обнаружено твердое новообразование передней стенки влагалища, это может указывать на камень или злокачественное новообразование в дивертикуле и требует тщательного дальнейшего исследования. 

Обследование пациентки должно включать оценку атрофии стенки влагалища, так как наличие плохо эстрогенизированной ткани влагалища представляет проблемы во время операции. Полное вагинальное обследование должно включать провокационные меры для выявления стрессового недержания мочи, оценку пролапса влагалища и может включать катетеризацию для оценки остатка после мочеиспускания.

Исследование мочи. Несмотря на то, что многим пациентам проводят эмпирическую антибактериальную терапию, необходимо проводить анализ и посев мочи. Любые патологические процессы почек и мочевыводящих путей изменяют ее состав. 

Посев мочи с определением чувствительности к препаратам сделает антибактериальную терапию максимально эффективной, чтобы пролечить часто встречающиеся, повторяющиеся ИМП при дивертикулах. 

Наиболее распространенный микроорганизм, выделяемый у пациентов с дивертикулом уретры, – это кишечная палочка, хотя часто присутствует и другая грамотрицательная кишечная флора. Ее нужно определить. У пациентов с выраженными симптомами раздражающего мочеиспускания, гематурией или подозрением на злокачественное новообразование необходимо проверить цитологию мочи.

Анализы мочи
Анализы мочи

Дифференциальная диагностика дивертикула уретры

Дифференциальный диагноз периуретральных новообразований включает:

  • кисты стенки влагалища; 
  • лейомиому; 
  • аномалии желез Скина; 
  • аномалии протока Гартнера; 
  • пролапс уретры;
  • карункул уретры в дополнение к уретральному дивертикулу. 

Тщательного осмотра органов малого таза с пальпацией передней стенки влагалища на предмет болезненности или выделений недостаточно для постановки диагноза. В таких случаях и для оперативного планирования необходимо дальнейшее цистоскопическое и рентгенологическое обследование.

Цистоуретроскопия

При подозрении на дивертикул уретры цистоуретроскопия дает возможность визуализировать расположение дивертикулярного устья и оценить другие причины раздражающих или обструктивных симптомов мочеиспускания. Для исследования женской уретры рекомендуется гибкая цистоскопия или жесткий женский цистоскоп. 

Короткий выступ на тубусе специально разработанного жесткого женского цистоскопа поддерживает поток ирригационного раствора, непосредственно примыкающего к линзе, и способствует растяжению относительно короткой (по сравнению с мужской) уретры, обеспечивая улучшенную визуализацию. 

Визуализации устья часто способствует сжатие шейки мочевого пузыря с одновременным приложением давления к предполагаемому дивертикулярному мешку. Несмотря на использование специализированного оборудования и специальных маневров, эффективность определения дивертикулярного устья при цистоуретроскопии варьирует и регистрируется в 15–89% случаев. Опять же, устье обычно располагается на заднебоковой стенке в проксимальной или средней трети уретры.

Уретроскопия
Уретроскопия

Другие методы визуализации дивертикула уретры

Радиологические методы оценки дивертикула уретры включают: УЗИ, микционную цистоуретрографию и МРТ. Трансперинеальное и трансвагинальное УЗИ имеют чувствительность до 95–100% и очень полезны для интраоперационной идентификации уретральных дивертикулов при сложных диссекциях.

УЗИ легко выполнимо, доступно, недорого, безопасно (без необходимости облучения пациента), оно сильно зависит от специалиста. Чувствительность этого метода визуализации зависит от навыков сонографиста. Сообщается, что новые методы УЗИ, такие как УЗИ с трансуретральным контрастированием, обладают 95% чувствительностью и 100% специфичностью в диагностике дивертикулов уретры.

Микционная цистоуретрография предлагает возможность визуализировать дивертикул уретры при проходимости устья с чувствительностью 67–95%. Однако этот метод диагностики имеет определенные недостатки – исследование инвазивное и неудобное, дискомфортное для пациента.

Для диагностики дивертикула уретры используется уретрография с двойным баллоном – когда контраст под давлением вводится в просвет уретры, закрытый специальным двойным баллоном. Контрастное вещество заполняет саму полость образования, ее шейку, что позволяет визуализировать дивертикул. Метод более информативен, чувствителен, чем микционная цистоуретрография, но сейчас выполняется редко, поскольку инвазивен, доставляет дискомфорт пациенту и имеет некоторые технические трудности. 

МРТ (вместе с УЗИ) – оптимальное исследование для диагностики и оперативного планирования дивертикулов уретры. Мягкие ткани превосходно контрастируются, это позволяет точно определить анатомию уретры и ее поддерживающих структур. 

Для многих специалистов МРТ стало «золотым стандартом» для диагностики ДУ. МРТ позволяет определить устье в 85% случаев. Т2-взвешенные изображения будут отображать дивертикулы уретры в виде ярких, заполненных жидкостью объектов, прилегающих к уретре.

Таблица 1. Краткое изложение методов визуализации дивертикула уретры

Техника визуализацииПреимуществаНедостатки/ограничения
Цистоуретроскопия– позволяет всесторонне оценить другие причины симптомов;

– отсутствие радиационного воздействия

– визуализация устья вариабельна (15–89%);

– невозможность полностью охарактеризовать ДУ;

– инвазивная процедура.

Микционная цистоуретрография– чувствительность 67-95%– инвазивная процедура;

– возможно частичное, слабое наполнение контрастом, что уменьшает истинный размер образования;

– информативно, то есть имеет значение, только если не закрыто устье дивертикула;

– радиационное облучение;

– зависит от проходимости уретры.

УЗИ– чувствительность 95-100%;

– легкодоступный;

– низкая стоимость;

– не причиняет дискомфорт;

– неинвазивный;

– отсутствие радиационного воздействия

– невозможно увидеть устье дивертикула;

– значительно зависит от квалификации специалиста.

МРТ– “золотой стандарт” визуализации дивертикула;

– мягкие ткани обладают хорошим поглощением контрастного вещества, что позволяет хорошо определить анатомию уретры;

– определение очертания устья в 85%;

– неинвазивный;

– отсутствие радиационного воздействия

– высокая стоимость.

Уродинамические исследования

Уродинамические исследования назначаются для пациентов с дивертикулом уретры с недержанием. Это нужно, чтобы уточнить, присутствует ли истинное недержание или оно вызвано подтеканием после мочеиспускания из-за остаточной мочи в дивертикуле. 

Кроме документирования наличия подлинного недержания, уродинамика также полезна для оценки наличия дисфункции детрузора. Около 50% женщин с дивертикулом уретры демонстрируют недержание, в том числе стрессовое, при уродинамическом обследовании. Таким пациентам предлагается сопутствующая операция по борьбе с недержанием мочи.

Злокачественность и дивертикул уретры

Естественная история дивертикула уретры при отсутствии лечения неизвестна. Неизвестно, увеличиваются ли такие поражения, становятся более симптоматическими или связаны с другими осложнениями, такими как злокачественное перерождение. 

Да, не все случаи дивертикула уретры требуют хирургического вмешательства. Однако следует отметить, что до 10% ДУ показывают атипичные патологические признаки без каких-либо очевидных результатов визуализации, при этом злокачественные новообразования обнаруживаются в 1–6% ДУ. 

Наиболее распространенные злокачественные новообразования – это аденокарцинома, уротелиальная карцинома и плоскоклеточный рак. Пациенты, которым не показано хирургическое вмешательство, и те, кто не желает хирургического удаления, должны быть предупреждены о риске злокачественной трансформации и должны находиться под постоянным наблюдением. Если обнаружено злокачественное новообразование, рекомендуется, когда это применимо, экзентерация таза, лимфаденэктомия и отведение мочи.

УЗИ малого таза
УЗИ малого таза

Лечение дивертикула уретры

Как только диагноз подтвержден, лечение УД обычно состоит из хирургического иссечения и реконструкции. Хирургические процедуры обычно выполняются при помощи трансвагинального доступа с применением дивертикулэктомии, реже частичной абляции. 

Показания к хирургическому иссечению и реконструкции ДУ включают рефрактерные симптомы, такие как симптомы раздражительного опорожнения, тазовые боли, диспареуния и рецидивирующие ИМП. Пациентам с минимальной симптоматикой и тем, кто желает неоперативного лечения, проводится профилактическая антибиотикотерапия. 

Предоперационная подготовка

Пациентам назначаются профилактические антибиотики в дополнение к предоперационным парентеральным антибиотикам, особенно тем, у кого рецидивирующие или персистирующие ИМП подтверждаются данными предоперационного посева. 

Применение местных эстрогенных кремов за несколько недель до операции полезно, они назначаются некоторым пациентам с постменопаузальным атрофическим вагинитом для улучшения качества тканей. 

Кроме того, большое значение имеет соответствующее предоперационное консультирование, поскольку некоторые сопутствующие симптомы в виде боли, диспареунии, дисфункции мочеиспускания, рецидивирующей ИМП могут не улучшиться или не разрешиться при хирургическом лечении дивертикула уретры.

Хирургические методы лечения дивертикула уретры

О бесчисленном множестве хирургических методов лечения ДУ сообщается с 1805 года, когда Хей впервые описал трансвагинальный разрез дивертикула с набивкой полости материалом. 

Сейчас основной метод лечения ДУ – дивертикулэктомия с трансвагинальным доступом. Принципы успешной трансвагинальной дивертикулэктомии уретры включают: удаление всего мешка УД, водонепроницаемое закрытие уретры, многослойное и неперекрывающееся закрытие окружающих тканей рассасывающимся швом для закрытия мертвого пространства, а также сохранение или создание удержания мочи.

Альтернативные подходы к эксцизии и реконструкции включают:

  • марсупиализацию, применяется только при расположении дивертикула в дистальной ⅓ уретры. Если дивертикул локализован в другом месте, впоследствии развивается недержание почти в 100% случаев;
  • эндоскопическое удаление дивертикула, создается широкое сообщение дивертикула и уретры, чтобы полость образования хорошо дренировалась. Также проводится, если дивертикул расположен в дистальной уретре, при нахождении в проксимальной и средней – не проводится из-за риска недержания в будущем;
  • фульгурацию (прижигание очага плазмой); 
  • разрез и облитерацию полости окисленной целлюлозой или политетрафторэтиленом (редко).

Лечение сопутствующего недержания

Обе патологии: дивертикул уретры и стрессовое недержание (СНМ), часто сосуществуют. Сообщается, что от 10% до 57% пациентов с ДУ также имеют СНМ. По результатам обследований, только ~50% этих пациентов имели истинное СНМ по сравнению с остаточным дриблингом. 

И наоборот, ДУ также может маскировать СНМ из-за масс-эффекта у 10-33% пациентов, особенно при проксимальном дивертикуле размером >3 см. Таким образом, единого мнения о соответствующих сроках хирургического лечения этих двух состояний нет.

При лечении сопутствующих дивертикула уретры и стрессового недержания некоторые хирурги предпочитают поэтапную процедуру, поскольку опасаются риска обструкции или эрозии уретры, рецидива недержания. Они предпочитают устанавливать трансвагинальный слинг минимум через 3 месяца после удаления дивертикула. 

Другие рекомендуют одновременное пубовагинальное размещение слинга. Установлено, что сопутствующая аутологичная пубовагинальная установка слинга безопасна и эффективна для лечения СНМ во время уретральной дивертикулэктомии и должна решаться на индивидуальной основе после соответствующего предоперационного консультирования и оценки степени тяжести СНМ. Использование синтетических материалов в качестве сопутствующего материала не рекомендуется из-за риска эрозии синтетического трансплантата.

Результаты хирургии дивертикула уретры

Трансвагинальная дивертикулэктомия уретры имеет высокий показатель успеха от 84% до 98%, при этом частота повторных операций составляет 2-13% после первичной репарации в течение среднего периода наблюдения 12-50 месяцев.

По результатам исследований с более длительным периодом наблюдения сообщается о более высокой частоте рецидивов. Факторы риска, связанные с рецидивом, включают:

  • наличие в анамнезе множественных уретральных дивертикулов; 
  • наличие проксимального дивертикула уретры; 
  • предшествующую операцию на органах малого таза;
  • предшествующую лучевую терапию. 

Повтор ДУ после первоначальной успешной дивертикулэктомии уретры может возникнуть в результате новой инфекции или травматического повреждения, такого как роды, формирования нового или рецидива исходного поражения. 

Рецидив УД может быть обусловлен неполным удалением мешка-выпячивания, недостаточным закрытием уретры или остаточным мертвым пространством, а также другими техническими факторами. Повторная дивертикулэктомия уретры представляет собой тяжелую уникальную проблему из-за измененной анатомии, рубцов и трудностей с определением правильных анатомических плоскостей.

Осложнения после дивертикулэктомии

Ранние распространенные послеоперационные осложнения включают: ИМП (0-39%), de novo стрессовое недержание (3,8–33%) и de novo задержку мочи (0-9%), особенно в условиях сопутствующей установки аутологичного пубовагинального слинга. 

Отсроченные осложнения, такие как стриктура уретры, регистрируются в 0-5, 2% случаев. Уретровагинальный свищ – опасное разрушительное осложнение, встречаемое в 0,9–8,3% случаев. Важную роль играет распложение свища. Дистальный свищ, расположенный за сфинктерным механизмом, проявляется разделением струи мочи или вагинальным мочеиспусканием и не всегда требует лечения. Однако свищ, расположенный в любом месте от середины мочеиспускательного канала до шейки мочевого пузыря, приводит к недержанию. 

Этим пациентам необходима репарация фистулы с применением адъювантного тканевого лоскута для закрытия. Сроки восстановления свища четко не определены, часто применяется выжидательная тактика 3-6 месяцев после первоначального удаления дивертикула. Это необходимо для восстановления самого пациента и тканей. 

К редким осложнениям дивертикулэктомии относятся: дистальный некроз уретры, травма мочевого пузыря, травма уретры, травма мочеточника, рубцевание или сужение влагалища с последующей диспареунией. 

Чтобы свести к минимуму вероятность послеоперационных осложнений, необходимо уделить должное внимание хирургической технике, включающей: сохранение периуретральной фасции, хорошо васкуляризированного лоскута передней стенки влагалища, многослойных неперекрывающихся швов, а также адекватный гемостаз и профилактику инфекции.

Всем женщинам с рецидивирующими ИМП, дизурией, диспареунией и симптомами раздражительного опорожнения мочевого пузыря, не поддающимися консервативной терапии, рекомендуется обратиться к урологу за консультацией и обследованием, поскольку это может быть признаком дивертикула уретры. В настоящее время разработаны методы точной диагностики, оценки и лечения этого состояния с высокими показателями успеха.

Запись в Университетскую клинику