Заболевания яичников — виды, симптомы, диагностика, лечение. Часть 2

В этой части рассмотрим раковые опухоли яичников.

Рак яичников — особенности диагностики и лечения

Дифференциальная диагностика ракоподобных кист яичников и опухолей яичников — большая проблема, требующая повышенного внимания со стороны гинекологов, так как эти патологии требуют совершенно разного лечения. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела обычно подлежат консервативному лечению, опухоли яичников требуют хирургического вмешательства. 

Основной принцип онкологической гинекологии заключается в том, что каждое значительное новообразование, обнаруженное после менопаузы, и любое образование диаметром >6 см требует хирургии. Исключение составляют текалютеиновые кисты, исчезающие самопроизвольно после родов или удаления трофобласта. 

Большое значение в дифференциальной диагностике и принятии клинических решений имеет УЗИ с визуализацией в режиме реального времени и доплеровской оценкой кровотока в сосудах опухоли.

Классификация раковых опухолей яичника

Рак яичников — большой и разнообразная группа. По гистогенетическим признакам выделяют:

• эпителиальные новообразования;
• гонадные новообразования – из клеток, специфичных для гонад;
• рак из липидных клеток;
• рак из половых клеток;
• гонадобластома (из первичных половых клеток и гонад-специфических клеток);
• неспецифические органоподобные новообразования – из стромальных клеток;
• неклассифицированные новообразования;
• метастазы;
• новообразование-подобные изменения.

Эпителиальные новообразования

Из эпителия происходят наиболее распространенные виды рака яичников. Типы таких опухолей:

• серозные;
• слизистые;
• эндометриоидные;
• светлоклеточные.

В каждой из этих подгрупп есть также доброкачественные, пограничные злокачественные и злокачественные поражения, т.е. рак яичников.

К эпителиальным новообразованиям также относятся:

• опухоли Бреннера (чаще всего доброкачественные);
• смешанные опухоли;
• недифференцированные опухоли
• неклассифицированные опухоли.

Новообразования гонад

Гонадные опухоли, т.е. образованные из стромальных клеток, дифференцирующихся в гонадах в гонад-специфические клетки, представляют собой довольно неоднородную группу. К ним относятся:

• опухоли из зернистых клеток (например, гранулематоз – фолликулома) – довольно распространенные, чаще всего злокачественные;
• текома – довольно распространенная, гормонально активная, обычно легкая;
• герминогенные опухоли;
• смешанные формы;
• низкодифференцированные опухоли.

Новообразования зародышевой линии

Эти опухоли происходят из первичной зародышевой клетки или тотипотентных (ранних стволовых) эмбриональных клеток. К ним относятся:

• Репродуктивная (дисгерминома). Злокачественная опухоль, аналогичная семиноме, развивающейся в яичке. Часто встречается у молодых женщин.
• Тератома яичника. Обычно протекает в легкой форме, поздно дает симптомы. Эти опухоли растут медленно и могут достигать больших размеров. Бывают нескольких форм: незрелые – состоят из различных типов незрелых тканей, зрелые – чаще это твердое кистозное поражение, содержащее различные ткани и структуры, например, волосы, хрящи, жир и т. д.
• Высокодифференцированные виды рака. Например, карциноид. Такие опухоли способны продуцировать гормоны щитовидной железы или серотонин.
• Некоторые из наиболее злокачественных видов рака. Эмбриональный рак, хорионический рак (происходящий преимущественно из яичника, не метастатический из полости матки), опухоль эндодермального синуса и полимбриома. Эти опухоли продуцируют очень большое количество белков плода: антиген карциномы-фетопротеина, α-фетопротеин, хорионический гонадотропин. Прогноз при таких опухолях очень плохой, при некоторых из этих форм срок жизни до 5 лет.

Метастазы рака в яичник

Метастазы в яичник чаще всего дают:

• Новообразования, происходящие из других отделов репродуктивного органа;
• Железистые карциномы, происходящие из желудочно-кишечного тракта. Классическая форма — опухоль Крукенберга: метастазирование рака желудка в яичник. Большие, часто двусторонние опухоли придатков могут быть первым клиническим признаком (обычно меньшего) первичного поражения стенки желудка.
• Рак молочной железы.
• Новообразования кроветворной системы.

Клинические аспекты различий в трансформации рака

Чрезвычайно сложная и плохо изученная трансформация нормальных клеток в раковые связана с потерей признаков, характерных для хорошо дифференцированных клеток, и приобретением других, характерных для рака. Этот процесс непрерывен. С одной стороны, например, находится правильно дифференцированная железистая клетка, с другой — анапластическая раковая опухоль. Между ними можно обнаружить переходные формы, например, аденому, хорошо дифференцированный рак и т.д. 

Степень отличия от исходной клетки пропорциональна потере функции этой клетки, а свойства опухоли часто напоминают свойства первичных клеток плода. Раковые заболевания, продуцирующие вещества, характерные для зрелых тканей, обычно имеют относительно низкую злокачественность, в то время как опухоли, секретирующие белки, характерные для внутриутробного периода, обычно характеризуются более низкой степенью дифференцировки и более высокой злокачественностью.

Клиническая картина рака яичников

Хотя симптоматика рака яичников довольно богата, типичных ранних симптомов у таких патологий нет.

Симптомы доброкачественных новообразований

Доброкачественные опухоли дают симптомы поздно:

• При больших размерах опухоли. У больных отмечается чувство распирания в животе, увеличение окружности живота. При очень больших доброкачественных кистах происходит увеличение массы тела. Слизистые и серозные кисты могут достигать нескольких десятков кг.
• При осложнениях (скручивание, разрыв, инфицирование или давление на мочевыводящие пути). Боли в животе, частые позывы в туалет, ощущение инородного тела или давления и т. д.

Диагноз ставится на основании комплексного обследования. Часто опухоль обнаруживается во время контрольного осмотра у больных без клинических признаков. Большую пользу приносит УЗИ малого таза и яичников, в частности, позволяющее оценить расположение, размеры и эхоструктуру образования в придатках.

Некоторые опухоли могут вызывать симптомы в зависимости от их строения или секретируемых гормонов.

• Солидные доброкачественные опухоли придатков могут вызывать асцит и экссудат, чаще всего в правую плевральную полость (гидроторакс).
• Синдром Мейгса (жидкость в брюшине, жидкость в плевре, доброкачественная опухоль яичника) возникает при солидных правосторонних опухолях яичников, таких как текома, фибротекома, опухоль Бреннера. Накопление жидкости в брюшине и плевре объясняется давлением на лимфатические пути. Удаление поражения вызывает регрессию жидкости (условие для диагностики синдрома Мейгса).

Симптомы злокачественных новообразований

Злокачественные новообразования яичника не дают типичных ранних симптомов. Более половины случаев рака яичников диагностируется в 3 стадии, т.е. после вовлечения в процесс брюшной полости.

Частый первый клинический признак злокачественных опухолей яичника — асцит. Иногда патология сопровождается транссудатом в плевральную полость. В транссудатной жидкости могут быть обнаружены раковые клетки. Сосуществование асцита и гидроторакса у пациенток со злокачественным раком яичников называется синдромом псевдо-Мейгса.

Эпидемиология рака яичников

Злокачественные новообразования яичника могут возникать в любом возрасте, но особенно часто встречаются у пожилых женщин. Более половины злокачественных опухолей яичников развиваются после 50 лет. 

Рак яичников чаще встречается у женщин, которые не беременели и не рожали. Риск также повышается при генетической предрасположенности. Поэтому этим группам женщин необходимо постоянно наблюдаться у гинеколога.

Диагностика раковых опухолей яичников

Диагноз опухоли яичника устанавливается на основании анамнеза и гинекологического осмотра через влагалище и прямую кишку. Также проводится ультразвуковое исследование яичников.

Природу поражения можно заподозрить на основании оценки клеток из жидкости, взятой при дренаже асцита, но это всегда должно подтверждаться гистопатологическим исследованием всей опухоли или (при невозможности удаления) срезов, взятых во время лапаротомии.

Лечение рака яичников

Основное лечение рака яичников — удаление органа. 

• Лечение доброкачественных поражений предполагает удаление самой опухоли, придатков или (у женщин в постменопаузе) всего репродуктивного органа. 
• У пациенток в репродуктивный период крайне важна возможность интраоперационного обследования. Обнаружение злокачественного поражения — показание к удалению матки с придатками независимо от возраста больной. При высокой местной стадии опухоли такая операция невозможна. Необходимо стремиться к удалению максимальной массы опухоли.

Каждая больная с диагнозом злокачественный рак яичников нуждается после операции в радио- или химиотерапии. Способ лечения зависит от вида рака, например, репродуктивная опухоль обладает очень высокой чувствительностью к ионизирующему излучению.

Прогноз излечения

Прогноз зависит от типа, степени, объема опухоли и наличия метастазов.

Рак яичников – это заболевание брюшины, распространяющееся, в том числе через метастазы. Прогноз неблагоприятный. Шансы на постоянное излечение зависят от степени клинического прогресса:

• В I стадии, когда опухоль ограничивается яичниками, шансы на успех относительно высоки (>70%). Но ранние диагнозы рака яичников обычно случайны и возможны только при регулярных осмотрах у гинеколога.
• В III стадии происходит внутрибрюшинное распространение опухоли. На этой стадии диагностируется каждый второй случай. Шанс на пятилетнее выживание имеет только 20% пациенток.
• В IV стадии, когда уже есть отдаленные метастазы, более года выживает не более 5% больных.

Гормональные аспекты заболеваний яичников

Гормональная активность яичника чаще всего нарушается в следующих случаях:

• Образование функциональных кист – фолликулярной, кисты желтого тела, текалютеиновой кисты.
• Заболевания, при которых не происходит развития опухоли, например, мелкопузырчатая дегенерация яичников (PCO) и гипертекоз яичников.
• Опухоли яичников.

Отдельные заболевания яичников, связанные с гормональными нарушениями

Гипертекоз яичников

Патология приводит к незначительному увеличению яичников и часто (в силу схожей клинической картины) патологию путают с тяжелой формой синдрома поликистозных яичников. Диагноз устанавливается, как правило, на основании исследования послеоперационного материала. Яичники, охваченные гипертекозом, вырабатывают избыточное количество андрогенов и эстрогенов, поэтому у женщин в детородном периоде в клинической картине преобладают особенности гиперандрогении, а после менопаузы аномальные кровотечения, связанные с гиперстимуляцией эндометрия эстрогенами.

Лютеома беременности

Это редкое поражение, классифицируемое как опухолеподобное функциональное изменение или как липидно-клеточная опухоль, образующаяся во время беременности. Опухоль образована многочисленными узелками лютеиновых клеток. Чаще лютеома имеет диаметр 5-10 см, но встречаются большие опухоли — до 20 см. 

На поперечном сечении яичника видны мягкие, коричневые тканевые массы с многочисленными мелкими очагами склеротизации. Эта опухоль может продуцировать андрогены, описаны случаи маскулинизации плодов женского рода. Поскольку поражение часто носит двусторонний характер, в случае случайного обнаружеия во время кесарева сечения предлагается взять срез с одного яичника или в одностороннем порядке удалить придатки и произвести интраоперационную оценку. 

Опухоль слабо выражена, рассасывается самопроизвольно после родов.

Гормонально активный рак яичников

Понятие гормонально активных опухолей яичников можно определить по-разному:

• Самая узкая группа — гонадные опухоли, способные синтезировать стероидные гормоны – эстрогены, андрогены, реже прогестерон;
• Гормонально активные опухоли также включают карциноид и виды рака яичников, производящие гормонально активные белки плода, например, эмбриональные опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин.

С другой стороны, практически любой рак яичников может – в результате неспецифической стимуляции стромальных клеток – привести к повышенному синтезу стероидных гормонов – эстрогенов, реже андрогенов. Чрезмерный синтез стероидных гормонов встречался в опухоли Бреннера, оболочке яичников и метастазах рака в яичник.

Новообразования гонад

Чаще гормональную активность проявляют именно гонадные опухоли. Они происходят из клеток, типичных для гонад – зернистых клеток, клеток оболочки, клеток Лейдига, клеток Сертоли фибробластов. В англоязычной литературе их называют «половыми стромальными новообразованиями» — раком полового тяжа и стромы яичников. Они составляют до 8% случаев рака яичников. 

В эту группу входят:

• гранулезоклеточная опухоль;
• фиброма;
• фибросаркома;
• новообразования, происходящие из клеток Сертоли и Лейдига:
• опухоли, состоящие только из клеток Сертоли (сертолиома);
• опухоли, состоящие только из клеток Лейдига (лейдигома);
• смешанные опухоли (наиболее распространенные) – андробластома.

Гранулезоклеточная опухоль

Опухоль происходит из клеток, выстилающих развивающиеся фолликулы яичников. Первое описание этого рака датируется 1895 г. Это опухоли имеют диаметр несколько сантиметров, они многокамерные, кистозные, иногда принимающие форму однокамерной толстостенной кисты. 

Сейчас на основе различий в микроскопическом строении и клиническом течении выделяют ювенильную (5%) и зрелую формы (95%). Ювенильная форма встречается до 30 лет. Зрелая форма чаще диагностируется в возрасте около 50 лет.

Эта опухоль вырабатывает эстрогены, случайная кистозная форма гранулематоза обладает способностью синтезировать андрогены. Симптомы зависят от возраста женщины:

• До 5% гранулем развиваются в детском возрасте, следствием становится преждевременное половое созревание. По статистике, до 10% случаев преждевременного полового созревания — результат развития эстроген-продуцирующего рака.
• Более 60% гранулезоклеточных опухолей диагностируется у женщин в детородный период – они вызывают аномальные нерегулярные кровотечения
• Около трети случаев гранулем развиваются после менопаузы, являясь причиной возникновения аномальных постменопаузальных кровотечений.

Постоянное перепроизводство эстрогенов приводит к аномальной гиперплазии эндометрия. Гипертрофия слизистой оболочки встречается примерно у половины больных, и почти у каждой шестой из них диагностируется рак эндометрия. В подавляющем большинстве случаев это хорошо дифференцированный железистый рак.

Ювенильная форма гранулезоклеточной опухоли

Ювенильная форма, имеющая несколько более высокую форму, чем форма зрелой митотической активности, возникает чаще всего в одностороннем порядке и обычно диагностируется на первом этапе. Несмотря на это, на момент операции эти опухоли, как правило, довольно большие.

Если поражение ограничивается одной гонадой, у молодых женщин удаляют один придаток и берут срез на анализ со второго яичника. Процент общего излечения после операции – 90%. У пожилых больных рекомендуется удалять репродуктивный орган. На высокой стадии рака полное удаление проводится в любом возрасте.

Иногда гранулема ювенильного типа развивается, как рак яичников, с инфильтрацией окружающих тканей и внутрибрюшинным распространением. При этих формах или в случае рецидива применяется радиотерапия.

Зрелая форма гранулезоклеточной опухоли

Эта форма также обычно развивается с одной стороны, но в этом случае чаще происходит разрыв капсулы и внутрибрюшинное распространение. Однако чаще этот рак распространяется по кровеносным и лимфатическим путям. 

На прогноз негативно влияют следующие факторы:

• диаметр опухоли >15 см;
• двусторонние изменения;
• внутрибрюшинное распространение;
• преклонный возраст.

Меньшее значение имеет степень клеточной атипии и количество митотических фигур.

Примерно в 90% случаев у взрослых гранулезоклеточная опухоль диагностируется в I клинической стадии. У возрастных пациенток, как правило, удаляется матка с придатками. На этой стадии рака до 90% женщин имеют шанс на 10-летнюю выживаемость. Больные с последующими стадиями рака, проходят дополнительную радиотерапию. 

Около трети больных имеют рецидивы или отдаленные очаги гранулемы, способные появляться даже через 20-30 лет после операции. Они также вырабатывают эстрогены, поэтому пациентам приходится каждые 3-6 месяцев сдавать анализ на концентрацию эстрадиола. Повышение концентрации этого гормона в постменопаузе свидетельствует о рецидиве рака. 

Иногда, также при случайном обследовании, проводимом после менопаузы, могут быть обнаружены патологически высокие концентрации эстрадиола. После исключения причин ятрогенной и лабораторной погрешности следует провести УЗИ, при котором можно визуализировать небольшую аномальную структуру внутри яичника.

Текома и фибротекома

Это большая группа солидных, доброкачественных опухолей яичников, картина развития которых зависит от пропорций клеток и фиброзных элементов. Это, как правило, односторонние, крупные твердые опухоли, похожие при гинекологическом осмотре на миому. 

Развиваются в основном после менопаузы, диагностируясь около 60 лет. Такие опухоли могут проявлять гормональную активность, особенно когда содержат много тека-клеток, но могут и не проявлять такой активности. Если они вырабатывают эстроген, то приводят к аномальному маточному кровотечению, гипертрофии и раку эндометрия.

Фиброма яичника и гормонально неактивная фиброма яичника могут сопровождаться скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости (синдром Мейгса — образование выпота в серозных полостях). Этот синдром характерен для опухолей, развивающихся в правом яичнике. Жидкость появляется в идентичной плевральной полости.

Лечение этих опухолей заключается в удалении самих придатков или матки с придатками (в зависимости от возраста больной).

Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига

Эти виды рака, называемые вирилизующими опухолями яичника, имитируют мужские половые железы по структуре и по гормональной активности. Они формируются из клеток Сертоли, Лейдига и стромальных клеток. Это редкие виды рака яичников.

К этой группе раковых заболеваний относятся:

• Опухоли с доминированием клеток Сертоли. Чаще мелкие, белые или желтоватые, твердые или цистовидные, обычно односторонние. Встречаются у молодых женщин, чаще около 30 лет. Риск их развития особенно повышен при синдроме Пейтца-Егерса.
• Опухоли, состоящие в основном из клеток Лейдига. Чаще наблюдаются в перименопаузе.
• Опухоли смешанной структуры. Наиболее распространена андробластома. Может содержать мышечные, хрящевые и эпителиальные ткани.

Опухоли этой группы продуцируют андрогены, что приводит к дефеминизации и маскулинизации. Изредка липидно-клеточные опухоли, синтезирующие кортизол, вызывают симптомы синдрома Кушинга. Симптомы гормональных нарушений — повод для ранней диагностики, благодаря которой большинство поражений можно оперировать на начальных этапах.

Около 90% — это доброкачественные опухоли. У молодых женщин доброкачественные поражения требуют одностороннего удаления придатков, злокачественные — двустороннего. Если женщина не планирует иметь детей, удаляют матку с придатками. При запущенных формах рака операцию дополняют радио- и химиотерапией. Для оценки эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов злокачественного процесса проводят анализы на андрогены.

Аналогичная схема лечения рекомендуется при липидно-клеточных раковых заболеваниях.

Диагностика гормональных нарушений при заболеваниях яичников

• Эстрогенсекреторные опухоли. Эстрогены чаще всего вырабатываются гранулемами и опухолями, происходящими из клеток Сертоли, а иногда и эпителиальными опухолями. В репродуктивный период эти опухоли не дают типичных симптомов, возможны нарушения менструального цикла. Такие опухоли вызывают симптомы преждевременного полового созревания, а после менопаузы провоцируют аномальные кровотечения.
• Андрогенсекретирующие опухоли. Гормонально активные опухоли гонад могут продуцировать андрогены. Симптомы вирилизации чаще всего сопровождают раковые опухоли, происходящие из клеток Лейдига. Также андрогенно активны опухоли Бреннера и Крукенберга.

Что касается лейдиг-клеточной карциномы, то часто ее единственный признак — маскулинизация (наличие мужских вторичных половых признаков). Такая опухоль обычно не превышает 1 см, но вырабатывает большое количество андрогенов.

Дифференциация причин гиперандрогении

Дифференциальная диагностика гирсутизма (оволоснения по мужскому типу) должна быть направлена на определение его формы, поскольку бывает:

• семейный гирсутизм (идиопатический);
• гирсутизм яичников;
• гирсутизм надпочечников.

Для дифференциации причин гиперандрогении проводят гормональные исследования. Некоторые подсказки можно получить из клинического исследования:

• Регулярные менструальные кровотечения отмечаются у женщин с семейно-обусловленным гирсутизмом (если гирсутизм не тяжелый, то нет необходимости его лечить);
• Постепенный рост лишних волос, появление симптомов в период полового созревания, акне, склонность к набору веса (не всегда ожирение), нерегулярные менструации – черты, характерные для гиперандрогении яичников, чаще всего вызванные мелкопузырчатой дегенерацией яичников;
• Внезапное, быстрое появление повышенной андрогенизации с признаками маскулинизации (уменьшение груди, алопеция, утолщение голоса, волос на груди, гипертрофия клитора) указывает на андроген-продуцирующую опухоль.

Гормональные тесты

Анализ	Норма	Расшифровка результатов
Тестостерон	0,2-0,8 нг/мл; 0,7-2,8 нмоль/л	При синдроме поликистозных яичников концентрация тестостерона незначительно повышена, не превышает 2 нг/мл. Характерно также, что тестостерон снижается после приема противозачаточных таблеток, аналогов ГнРГ и дексаметазона. Общая концентрация тестостерона >2 нг/мл говорит о вирилизующей опухоли.
Дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-S)	0,8-3,5 мкг/мл; 2,2-9,5 мкмоль/л	Концентрация ДЭА-S >7 мкг/мл поддерживает вирилизацию надпочечников. Если в тесте с дексаметазоном концентрация ДЭА снижается, это соответствует гиперплазии надпочечников, отсутствие реакции говорит об опухоли надпочечников.
Метаболиты прогестерона	1-3 нг/мл, 3-9 нмоль/л	При врожденных ферментативных дефектах, приводящих к гиперплазии надпочечников (дефиците 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы) в организме накапливается промежуточный метаболит 17-гидроксипрогестерон. Его повышенная концентрация характерна для врожденной гиперплазии надпочечников.
Андростендион	0,6-3 нг/мл; 2,1-10,5 нмоль/л	Для гиперандрогении яичников характерно повышение концентрации андростендиона.
Кортизол и его метаболиты	в 8.00 утра 140-700 нмоль/л	Проводится при подозрении на синдром Кушинга в течении липидно-клеточных опухолей. Для этих редких опухолей характерно повышенное суточное выведение 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикостероидов с мочой.
Гонадотропины		Оценка концентрации гонадотропинов гипофиза малопригодна в диагностике гормонально активных опухолей, так как, как правило, их концентрация низкая или очень низкая. Однако такой анализ следует проводить так как посредственное повышение значений, особенно ЛГ, характерно для синдрома поликистозных яичников.

Визуальные тесты

Подозрение на вирилизующую опухоль — показание к компьютерной томографии надпочечников и трансвагинальному УЗИ яичников.

Интраоперативные обследования

Если по результатам гормональных анализов можно предполажить опухоль, но на компьютерной томографии не было обнаружено никаких изменений в надпочечниках, то, несмотря на хороший результат УЗИ (не показывает мелкие опухоли), больной предлагается лапароскопия, а в случае сосуществования любой другой патологии репродуктивного органа – лапаротомия.

Если лапароскопия выявляет норму, следует взять кровь на анализ непосредственно из вен яичников. Если в крови из одной из вен концентрация андрогенов явно выше, чем в другой, значит, внутри, казалось бы, нормального яичника имеется небольшой опухолевый очаг, что будет показанием к удалению этого яичника.

Опухоли, секретирующие нестероидные гормоны

Такая ситуация встречается очень редко. В эту группу входят:

• высокодифференцированные формы: зоб или карциноиды, продуцирующие гормоны щитовидной железы и вызывающие гипертиреоз) или серотонин (вызывающие карциноидный синдром);
• хорионическая карцинома, продуцирующая хорионический гонадотропин;
• спорадическая (одиночная) феохромоцитома в яичнике, секретирующая адреналин.

Продолжение статьи

• Заболевания яичников — нарушения развития, функциональные нарушения, воспаление, нераковые изменения.
• Заболевания яичников — рак. Диагностика гормональных нарушений при патологиях яичников.