Асцит: бактериальный, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический — часть 3

Бактериальная асцитная жидкостная инфекция попадает в брюшную полость из просвета кишечника (путем транслокации из-за повышенной проницаемости стенок) при отсутствии первичных внутрибрюшных очагов инфекции (острый холецистит, аппендицит, перфорация кишечника и др.). Это состояние встречается исключительно у пациентов с циррозом печени. Большинство случаев вызывается аэробными G (-) палочками (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и G (+) бактериями (энтерококки, стрептококки).

Бактериальная асцитная жидкостная инфекция

Клинические проявления местных симптомов перитонита включают боль в животе (1/2 пациента), боль в животе при пальпации, рвоту, диарею, паралитическую непроходимость кишечника. Также присутствуют системные признаки воспаления: лихорадка (2/3 пациентов), гипотермия, озноб, тахикардия, тахипноэ, печеночная недостаточность, прогрессирующая печеночная энцефалопатия, артериальная гипотензия, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение. 

Боль в животе при пальпации

Диарея

У 7-30% пациентов нет клинических признаков. Цитология асцита показывает ≥500 лейк / л и ≥250 нейтро / мкл. Установлено, что рост асцитных бактерий в посевах составляет всего 40%, но отрицательный результат посева не исключает инфекцию.

Бактериальную асцитную жидкостную инфекцию следует отличать от вторичного бактериального перитонита (вследствие острого воспаления или перфорации органов брюшной полости). Для асцита характерны: локальная боль в животе, очень высокое количество нейтрофилов, высокое содержание белка (> 10 г / л), повышенный уровень глюкозы (> 2,8 ммоль / л) и уровни лактатдегидрогеназы. В асцитной жидкой культуре растет поливалентная инфекция. При подозрении на вторичный перитонит необходима компьютерная томография брюшной полости.

Патологию лечат внутривенными цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, пиперациллин с тазобактамом) в течение 5-7 дней. Совместные инфузии 1–1,5 г/кг альбумина снижают частоту и смертность от гепаторенального синдрома. После первого случая выживаемость составляет 30-50% в первый год, 25-30%. – на второй год. Основные меры профилактики представлены в таблице 5.

Таблица 5. Первичная и вторичная профилактика бактериальной асцитной жидкостной инфекции в соответствии с рекомендациями EASL

Злокачественный (карциноматозный) асцит

Более длительная выживаемость у женщин с репродуктивными опухолями.

Основные методы лечения злокачественного асцита — ограничение натрия, диуретики, парацентез большого объема, формирование перитовенического шунта (Денверский шунт), из которых парацентез является наиболее часто используемым и эффективным.

Асцит нефрогенного происхождения

У пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, жидкость может начать накапливаться в брюшной полости без какой-либо другой причины. Частота асцита, связанного с гемодиализом, неизвестна, но это относительно редкое состояние.

Патогенез асцита нефрогенного происхождения до конца не выяснен. Предполагается, что возможными механизмами являются хроническая перегрузка объемом в сочетании с застоем в печени и повышенным гидростатическим давлением в венах печени, изменения проницаемости перитонеальной мембраны у пациентов, ранее проходивших перитонеальный диализ, и нарушение лимфатической перитонеальной резорбции. Другие способствующие факторы включают гипоальбуминемию, застойную сердечную недостаточность и гиперпаратиреоз.

Хилиотический асцит

Хилиотический асцит — это жидкость молочной консистенции, которая накапливается в брюшине и развивается из-за лимфатического дренажа при кишечном расстройстве, вызванном травматическим повреждением или непроходимостью (доброкачественной или злокачественной). Это довольно редкое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 20000 пролеченных пациентов с диагнозом асцит. 

Хотя новых эпидемиологических исследований не проводилось, наблюдается рост числа случаев хилиотического асцита. Это было связано с увеличением продолжительности жизни при раке, с увеличением числа более сложных операций и процедур на брюшной полости, сердце и грудной клетке.

Две трети всех случаев составляют онкологические заболевания (лимфома, лимфангиоматоз, карциноиды, саркома Капоши, опухоли груди и яичников, опухоли поджелудочной железы) и цирроз печени. 

Другие возможные причины включают:

• повреждение лимфатической системы после операции (аневризмы брюшной полости, удаление забрюшинных лимфатических узлов, фундопликация Ниссена, панкреатодуоденэктомия, использование перитонеального диализного катетера);
• тупая травма живота;
• инфекции (туберкулез);
• воспалительные заболевания;
• панкреатит и другие.

Хилиотический асцит выявляется примерно в 0,5–1% случаев у пациентов с циррозом печени без онкологического заболевания.

Диагностика асцита выявляет повышенное количество лимфоцитов, уровни триглицеридов >2,26 ммоль/л, SAAG s >11 г/л, атипичные клетки, уровень α-амилазы> 40 Ед/л (при остром панкреатите). При обнаружении хилиотического асцита пациенту также следует пройти обследование на туберкулез. Лабораторные анализы крови проводятся для выяснения причины асцита. 

Компьютерная томография брюшной полости полезна при выявлении патологических внутрибрюшных лимфатических узлов и их производных, поражения грудного протока. Магнитно-резонансная лимфография, лимфангиография и лимфосцинтиграфия могут быть выполнены для обнаружения измененных, поврежденных забрюшинных лимфатических узлов, свищей и других поражений лимфатического дренажа.

Лечение асцита при хилиозе зависит от причины. При отсутствии ответа на лечение основного заболевания рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жира с триглицеридами со средней длиной цепи, чтобы избежать длинноцепочечных триглицеридов и свободных жирных кислот. Однако этот метод не подходит для пациентов с запущенным циррозом печени. При запущенном циррозе печени применяется стандартное лечение асцита, выполняется парацентез и принимается решение TIPS.

Несколько небольших исследований описали преимущества орлистата, соматостатина и октреотида в борьбе с накоплением хилозирующего асцита. 

Хирургическое лечение может помочь пациентам, у которых асцит развивается из-за послеоперационных осложнений, онкологического заболевания или врожденных состояний.

Геморрагический асцит

Это скопление кровянистой жидкости в брюшной полости, когда количество эритроцитов превышает 50000/мкл. Количество эритроцитов менее 1000/мкл. Асцит приобретает розовый цвет в присутствии эритроцитов в концентрации около 10000/мкл.

Основные причины геморрагического асцита:

• цирроз печени – 19%;
• онкологические заболевания – 20%, из них около 50% – гепатоцеллюлярная карцинома;
• системных заболеваний (саркоидоз, васкулит);
• сердечной недостаточности;
• травм у пациентов с циррозом — разрыв селезенки, биопсия печени, формирование TIPS;
• лапароскопия;
• травматическое повреждение сосудов во время парацентеза.

Для уточнения диагноза проводится УЗИ брюшной полости или компьютерная томография. Пациенты, у которых после парацентеза развивается геморрагический асцит, должны находиться под тщательным наблюдением путем повторных лабораторных тестов. Не требуется специального лечения для пациентов с циррозом печени, у которых диагностирован спонтанный геморрагический асцит при отсутствии гепатоцеллюлярной карциномы. При гепатоцеллюлярной карциноме может быть выполнена эмболизация поврежденного сосуда. 

Асцит поджелудочной железы

Асцит поджелудочной железы — это скопление большого количества жидкости поджелудочной железы в брюшной полости, обычно из-за повреждения протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом.

Это асцит непортового происхождения (SAAG> 11 г / л), в основном серогеморрагический, с выраженным повышением α-амилазы (> 1000 Ед / л), сывороточного и асцитного жидкостного индекса амилазы, равного 6. 

Для правильного диагноза требуется компьютерная томография брюшной полости и таза,  эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная панкреатография.

Около трети пациентов подходит эффективное стандартное консервативное лечение панкреатита — голодная диета, инфузионная терапия, анальгетики. При отсутствии ответа некоторым пациентам рекомендуется введение октреотида 50 мг/день подкожно 2 недели в сочетании с диуретиками. 

В случае стойкого асцита и повреждения протока поджелудочной железы рассматривается возможность применения ЭРХПГ и стентирования протока поджелудочной железы.

Вывод

Асцит может быть следствием многих заболеваний. Важно определить первопричину накопления асцита, вылечить основное заболевание и назначить симптоматическое лечение асцита в зависимости от его степени.

Продолжение статьи

1. Асцит: первопричины, классификация — часть 1.
2. Асцит: лечение асцита от легкой, умеренной (I-II) степени. Лечение асцита высокой степени (III) – часть 2.
3. Асцит: бактериальная асцитная жидкостная инфекция, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический, поджелудочный — часть 3.

Вывод

Асцит может быть следствием многих заболеваний. Важно определить первопричину накопления асцита, вылечить основное заболевание и назначить симптоматическое лечение асцита в зависимости от его степени.