Асцит: первопричины, классификация — часть 1

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости, которое развивается из-за повышенной проницаемости брюшины, низкого коллоидного и осмотического давления плазмы и лимфы. Наиболее частыми причинами асцита являются цирроз печени, злокачественные новообразования, болезни сердца, туберкулез, диализ и заболевание поджелудочной железы.

Асцит ухудшает качество жизни пациентов и прогноз излечения. При циррозе печени (ЦП) летальность составляет 50% в течение 2 лет после первого эпизода асцита. При развитии злокачественного асцита, из-за перитонеального карциноматоза, потенциальная продолжительность жизни составляет 20 недель. Чтобы успешно лечить асцит, важно точно определить его происхождение и природу.

В этой статье мы обсудим наиболее частые причины асцита и тактику его лечения в соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

Этиология и классификация

Наиболее частые причины асцита:

• цирроз печени – 81%;
• онкология – 10%;
• болезни сердца – 3%;
• туберкулез – 2%;
• диализ – 1%;
• заболевания поджелудочной железы – 1%; 
• другие причины –  2%. 

В течение 10 лет после установления диагноза цирроз печени примерно у 60% пациентов развивается асцит.

Асцит любого происхождения проявляется следующими симптомами:

• увеличение объема живота  — одежда становится тесной в поясе;
• внезапное увеличение веса — прибавка в весе из-за асцита за несколько недель;
• затрудненное дыхание;
• чувство постоянного распирания;
• диффузная боль в животе.

Асцит классифицируется по степени тяжести на простой (неосложненный), рефрактерный и спонтанный бактериальный перитонит. Асцит считается неосложненным при отсутствии инфекции, рефрактерности и гепаторенального синдрома.

Критерии простого асцита:

• среднее количество жидкости в брюшной полости;
• отсутствие электролитного дисбаланса (Na> 130 ммоль / л, K> 3,7 ммоль / л);
• отсутствие гипоальбуминемии;
• отсутствие печеночной энцефалопатии;
• нет проблем с почками.

Согласно классификации Международной ассоциации асцита, патология делится на 3 степени (таблица 1). Асцит, повторяющийся не менее 3 раз за последние 12 месяцев, несмотря на ограничение соли и адекватные дозы диуретиков, называется рецидивирующим.

Таблица 1. Классификация асцита по данным Международного клуба асцита

 Рефрактерный асцит может быть двух типов:

• Устойчивый к диуретикам асцит — асцит, который не уменьшается в достаточной степени или быстро рецидивирует, несмотря на адекватное лечение: ограничение натрия с пищей и интенсивная терапия диуретиками (400 мг спиронолактон + 160 мг фуросемида или соответствующие дозы других диуретиков) в течение как минимум одной недели;
• Трудноизлечимый асцит — когда адекватные дозы диуретиков не могут назначаться из-за побочных эффектов: почечная недостаточность, гипер- или гипокалиемия, гипонатриемия или печеночная энцефалопатия, инвалидизирующие мышечные спазмы или др.

Диагностика

Асцит и его причины диагностируются на основании анамнеза, физикального обследования, ультразвукового исследования брюшной полости, лабораторных тестов — ферменты печени, уремические показатели, электролиты, альбумин и цитологического и биохимического исследования асцита.

Часто причину асцита можно определить путем детальной оценки:

• анамнеза — употребление алкоголя, заболевания печени, вирусный гепатит, семейный анамнез, неалкогольный стеатогепатит, онкологические заболевания;
• данных обследования — ладонная эритема, телеангиэктазия, коллатеральные вены брюшной полости, желтуха. 

Точность осмотра, пальпации и перкуссии при тесте на асцит зависит от наличия жидкости, методики исследования и клинических данных. Асцит можно выявить при осмотре, когда он составляет не менее 1,5 л. Затруднить диагностику может ожирение.  

Перкуссия устанавливает изменяющиеся пределы тупости, сдвигающейся тупости и жидкой волны — эффект волны, вызванный толчками на стороне живота, ощущается на противоположной стороне живота. 

Диагностический парацентез

Диагностический парацентез, цитологическое и биохимическое исследование асцитной жидкости необходимы всем пациентам, у которых впервые развивается асцит II-III степени. Чтобы исключить бактериальный перитонит, диагностический парацентез выполняется всякий раз, когда у пациента с циррозом печени и асцитом ухудшается состояние — внезапное увеличение объема брюшной полости, новая или обострение печеночной энцефалопатии, ухудшение функции почек, лихорадка.

Основные вопросы, на которые мы надеемся получить ответы после выполнения пункции для диагностики асцита, это:

• инфицирована ли жидкость;
• есть ли портальная гипертензия.

Регулярное тестирование на асцит включает макроскопическую оценку (прозрачность, мутность, геморрагия, хилиоз), цитологическое и биохимическое исследование и оценку градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG). Кроме того, могут проводиться микробиологические исследования, тесты на туберкулез и иммуноблоттинг.

• Цитологическое исследование оценивает общее количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эритроцитов, эозинофилов, базофилов, атипичных клеток. > 250 neu / мкл (0,25 × 109 / л) указывает на текущее инфицирование. 
• Концентрация эритроцитов при асците циррозного происхождения обычно составляет 50000 клеток /) l) определяется примерно на уровне 2% при циррозе печени. 

Цитология помогает выявить асцит злокачественного происхождения в 60-90% случаев, особенно при тестировании и иммуноблоттинге более высоких уровней асцита (несколько сотен миллилитров).

При биохимическом тесте на асцит обычно оценивают уровни альбумина, глюкозы, амилазы поджелудочной железы и холестерина. При необходимости проводят другие дополнительные исследования (таблица 2). При обнаружении коричневого асцита следует контролировать уровень билирубина в асците. Если концентрация билирубина в асците выше, чем в сыворотке крови, можно заподозрить прободение желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки. 

При подозрении на туберкулезный асцит проводят тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев на микобактерии.

Таблица 2. Биохимические исследования асцита и их клиническое значение

Оценивая SAAG (разницу между концентрациями сывороточного альбумина и асцитного альбумина), можно определить потенциальное происхождение асцита (таблица 3). Если она составляет не менее 11 г/л, асцит накапливается по системным причинам, обычно из-за гипертензии воротной вены, если SAAG меньше 11 г/л, из-за повреждения самой брюшины, обычно перитонеального карциноматоза.

Таблица 3. Происхождение асцита по SAAG

Продолжение статьи

1. Асцит: первопричины, классификация — часть 1.
2. Асцит: лечение асцита от легкой, умеренной (I-II) степени. Лечение асцита высокой степени (III) – часть 2.
3. Асцит: бактериальная асцитная жидкостная инфекция, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический, поджелудочный — часть 3.