Крапивница

Крапивница – это заболевание, характеризующееся типичными клиническими признаками – образованием волдырей на коже или ангионевротическим отеком.

По данным Всемирной организации аллергии, распространенность хронической крапивницы в некоторых странах достигает 2%. А, например, в США и Таиланде эпизод острой крапивницы хотя бы один раз в жизни испытывают до 20% людей. У некоторых пациентов развивается хроническая спонтанная крапивница. Последняя является наиболее частой формой хронической крапивницы, составляющей около 2/3 всех случаев.

Многие симптомы крапивницы связаны с аллергией, но эта причина встречается нечасто. Обычно острая форма заболевания вызвана инфекцией или применением антибиотиков, а хроническая спонтанная форма – аутоиммунными механизмами. Аутоиммунные заболевания наблюдаются в 40-45% случаев у пациентов с хронической спонтанной крапивницей. 

Цель этой статьи – обзор классификации, диагностики и лечения крапивницы.

Классификация, этиология и патогенез крапивницы

Крапивница классифицируется по длительности заболевания и причине (таблица 1). 

Клинические признаки могут быть вызваны множеством причин: 

• лекарствами, особенно нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
• салицилатами;
• химическими веществами;
• некоторыми продуктами питания (орехи, рыба, морепродукты);
• пищевыми добавками;
• контактными материалами;
• физическими агентами (давление, тепло, холод, вода);
• ингаляционными аллергенами;
• инфекциями;
• системными заболеваниями;
• эндокринными патологиями и др.

Симптомы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток одним из перечисленных выше факторов. Дегрануляция тучных клеток высвобождает многие биологически активные вещества: гистамин, фактор активации тромбоцитов, триптазу, лейкотриены, простагландины и другие медиаторы. Эти вещества активируют сенсорные нервы, способствуют расширению сосудов, экстравазации плазмы и накоплению воспалительных клеток в коже. По этим причинам развивается ангионевротический отек и образуются волдыри.

Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана как иммунными, так и неиммунными факторами. При аутоиммунной крапивнице на поверхности тучных клеток образуются аутоантитела класса G к иммуноглобулинам (Ig) против IgE или рецепторов IgE. 

• При иммунной крапивнице в организме вырабатывается IgE, который участвует в дегрануляции тучных клеток. 
• При неиммунной крапивнице различные факторы (пищевые добавки, лекарства, физические факторы) способны активировать тучные клетки сами по себе, не стимулируя выработку антител.

Диагностика крапивницы

Крапивницу диагностирует клинический иммунолог-аллерголог. Это заболевание определяется на основании клинических признаков, включающих:

• пузырчатую сыпь, характеризующуюся центральной припухлостью различного размера с окружающей эритемой и разрешающуюся в течение 1-24 часов;
• зудом;
• ангионевротическим отеком. 

Ангионевротический отек характеризуется отеком более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки, проходящим в течение 72 часов, и часто слизистых оболочек. Образование пузырей может происходить без признаков отека Квинке.

Пациенты часто приходят на консультацию к дерматологу или аллергологу, еще не ощутив симптомов заболевания, поэтому в этом случае особенно важен подробный анамнез, точное описание высыпания, длительность, взаимосвязь с факторами окружающей среды. Также важно выяснить сопутствующие заболевания у пациента, принимающего лекарство. При диагностировании крапивницы следует приложить усилия для определения причины заболевания.

Острая крапивница обычно вызвана инфекцией и применением антибиотиков, поэтому после выздоровления и прекращения лечения симптомы исчезают и могут никогда не повторится. 

Часто причину острой крапивницы можно определить путем точного выяснения истории болезни пациента. У детей острая крапивница чаще всего вызывается инфекциями верхних дыхательных путей и другими вирусными инфекциями. Как дети, так и взрослые могут получить крапивницу, спровоцированную едой или лекарствами. 

• Если крапивница рецидивировала впервые в жизни, тестирование рекомендуется только при подозрении на реакцию гиперчувствительности 1 типа (IgE-индуцированную).
• Если крапивница носит хронический характер, пациенту необходимо пройти стандартные и расширенные диагностические тесты для выяснения причины заболевания. При подозрении на индуцированную крапивницу проводятся пробы с провокационным давлением, холодом, теплом, ультрафиолетовыми лучами, дерматографическими, вибрационными, водными, физическими упражнениями, кожными тестами. 
• При подозрении на холодовую крапивницу рекомендуются дополнительные анализы периферической крови, на скорость оседания эритроцитов (СОЭ), C-реактивный белок (CRB), криоглобулины, а также другие причины, особенно инфекции. 
• Если крапивница считается спонтанной, в дополнение к точному анамнезу рекомендуется исследовать показатели периферической крови, ENG и CRB, отменить лекарственные препараты с самым высоким риском крапивницы (например, НПВП), устранить очаги инфекции. 
• При рецидиве симптомов проводится более детальное обследование в зависимости от предполагаемой причины: обследование на конкретную инфекцию, например, Helicobacter pylori, аллергию 1 типа, аутоантитела, онкологические заболевания, патологии щитовидной железы, гинекологическую патологию и т. д. 

Диагностика хронической спонтанной крапивницы наиболее сложна, и ее причина часто остается невыявленной.

Рекомендации по лечению крапивницы

Лечение крапивницы начинается с устранения причины. К сожалению, это часто бывает сложно осуществить, причина крапивницы определяется не всегда. 

• Если есть подозрение, что заболевание вызвано приемом лекарств, рекомендуется прекратить их прием и переключить на другой класс препаратов. 
• При наличии физически индуцированной крапивницы важно научить пациента, как защитить себя. Например, если симптомы спровоцированы холодом, необходима соответствующая одежда и защита в холодную погоду. 
• Если у пациента с крапивницей диагностирована инфекция, его необходимо лечить, поскольку инфекция часто может осложнить течение болезни, необязательно являясь единственной причиной симптомов. 
• Если крапивница вызвана пищевой аллергией, индуцированной IgE, продукт необходимо исключить из рациона. Симптомы крапивницы пациенты часто связывают с едой, однако сенсибилизация в этом случае не обнаруживается. Реакция связана с пищевыми добавками или веществами в некоторых продуктах, которые вызывают псевдоаллергические реакции.

Следующий этап лечения крапивницы – прием лекарств. Поскольку механизм патогенеза заболевания основан на дегрануляции тучных клеток и высвобождении биологически активных веществ, цель лечения – подавление активности этих медиаторов. 

Известно, что основной секретор дегрануляции тучных клеток – гистамин, что приводит к лечению антагонистами рецептора H1. При крапивнице рекомендуется назначать антигистаминные препараты второго поколения, которые имеют длительную продолжительность действия и вызывают мало побочных реакций, а главное – отсутствие реакций со стороны центральной нервной системы.

Медикаментозное лечение делится на 3 этапа. Если симптомы сохраняются после 2 недель приема антигистаминных препаратов, нужно постепенно увеличивать дозу этих препаратов до 4 раз. Рекомендуется использовать антигистаминные препараты до тех пор, пока симптомы не перестанут появляться в течение 7–10 дней. 

Если пациент принимает более 1 таблетки в день и не проявляет симптомов крапивницы в течение 7-10 дней, лечение следует постепенно сокращать. При появлении сыпи следует возобновить прием антигистаминных препаратов или увеличить их дозу. 

Если симптомы сохраняются после 1–4 недель лечения (уровень 1 и уровень 2), следует назначить терапию уровня 3. В состав лечения входит антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст, циклоспорин, который умеренно подавляет высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, но часто вызывает побочные эффекты.

Глюкокортикоиды также уменьшают инфильтрацию тканей воспалительными клетками, но их следует использовать только при наличии тяжелых, устойчивых к традиционным методам лечения случаях крапивницы или тяжелых обострений в короткие сроки. 

Если обнаружен высокий уровень аутоантител и медикаментозное лечение неэффективно, стоит использовать возможность удалить антитела с помощью плазмафереза.

Резюме

Крапивница характеризуется образованием волдырей и / или ангионевротическим отеком. Причин этого состояния много – аутоиммунные заболевания, лекарства, пищевые добавки, инфекции, воздействие физических факторов, аллергия и т. д. Часто причина остается неизвестной. 

В патогенезе крапивницы важнейшую роль играют тучные клетки – под действием иммунных и неиммунных факторов они дегранулируют, в результате высвобождаются различные медиаторы (наиболее значительную роль играет гистамин), что определяет появление симптомов. 

Крапивница классифицируется по продолжительности и причине. Диагноз ставится на основании клинических признаков и подробного анамнеза. При острой крапивнице, развившейся впервые, специальные диагностические тесты не рекомендуются, кроме случаев подозрения на реакцию гиперчувствительности 1 типа. У пациентов с хронической крапивницей тесты подбираются индивидуально в зависимости от предполагаемой причины. 

Начиная лечение крапивницы важно исключить факторы, провоцирующие симптомы. Медикаментозное лечение крапивницы делится на 3 этапа. Основное – антигистаминные препараты второго поколения, дозу которых можно постепенно увеличивать до 4 раз в сутки по графику при отсутствии положительного эффекта через 2 недели. Если лечение неэффективно, рекомендуется добавить одно из запасных лекарств, омализумаб, циклоспорин или монтелукаст. 

Системные глюкокортикоиды можно вводить короткими дозами во время обострений, а при высоких уровнях аутоантител, когда медикаментозное лечение неэффективно, может проводиться процедура плазмафереза. 

Классификация, диагностика и лечение крапивницы у детей и взрослых не различаются.