Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты: чем лечить пациента?

Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова

Студент медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.
  • Время чтения:1 mins read

Нимесулид — хороший и безопасный выбор для пациентов с непереносимостью других НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются для лечения многих состояний и заболеваний, когда требуется комплекс эффектов — обезболивающих, противовоспалительных и жаропонижающих. Но встречаются пациенты с аллергией на подобные препараты. Что выписывать в таком случае?

Патогенез аллергии на НПВП

Основной механизм действия этого класса препаратов — ингибирование фермента циклооксигеназы. ЦОГ участвует в синтезе простагландинов и тромбоксанов из арахидоновой кислоты. ЦОГ существует в нескольких изоформах. 

  • ЦОГ-1 — конституциональный (постоянно активный) фермент, участвующий в синтезе защитных простагландинов, которые необходимы для поддержания нормальной функции почек, целостности слизистой оболочки желудка, гемостаза и аутокринной реакции на циркулирующие гормоны. 
  • ЦОГ-2 – индуцибельный фермент, важный в патогенезе воспалительных процессов.

Ингибирование ЦОГ-1 нарушает защитную функцию слизистой оболочки желудка и функцию тромбоцитов. Ингибирование ЦОГ-2 приводит к противовоспалительному и анальгезирующему эффекту НПВП. Лекарства, которые являются мощными ингибиторами ЦОГ-2 и в меньшей степени ингибируют ЦОГ-1, обладают сильным противовоспалительным действием и дают значительно меньше побочных эффектов на слизистую оболочку желудка и почки.

Поскольку НПВП часто прописываются врачами, продаются без рецепта и часто используются пациентами неправильно, может возникнуть гиперчувствительность к этой группе: анафилактический шок, бронхоспазм, ангионевротический отек, крапивница и различные поражения кожи. Патогенез гиперчувствительности к НПВП до конца не выяснен, рассматриваются несколько механизмов патогенеза. 

Бронхоспазм
Бронхоспазм

Некоторые пациенты испытали аллергические реакции на пиразолоны, аспирин, соединения антраниловой кислоты и дикофенак. Могут возникнуть реакции с клеточными механизмами аллергии и IgE. В первом случае реакции проявляются в виде контактного аллергического и фотоаллергического дерматита. Спектр IgE-индуцированных реакций варьируется от острой крапивницы или ангионевротического отека до анафилактического шока.

Наиболее частой причиной аллергических реакций на НПВП является не иммунная гиперчувствительность, а неспецифическая активация базофилов и тучных клеток и активация компонентов комплемента, что в первую очередь связано с ингибированием ферментов ЦОГ. 

Это объясняет патогенез бронхиальной астмы, вызванной приемом НПВП. Ингибирование ферментов ЦОГ нарушает баланс циклооксигеназ и липоксигеназ в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, что приводит к меньшему производству бронходилататора простагландина PGE 2 и большему количеству бронхоконстриктивных лейкотриенов C 4 и D 4. 

Нимесулид альтернатива при аллергии к другим НПВП

Нимесулид — сульфонанилидный нестероидный противовоспалительный препарат, который избирательно ингибирует циклооксигеназу 2 (ЦОГ-2). Таким образом, нимесулид может быть отличным выбором для пациентов с непереносимостью НПВП. 

Нимесулид
Нимесулид

Результаты исследования, направленного на оценку переносимости нимесулида у взрослых пациентов с непереносимостью НПВП, показали интересные результаты.

Слепое плацебо-контролируемое исследование включало 171 пациента. Им давали различные препараты. У 130 пациентов была аллергическая кожная реакция, у 58 была аллергическая респираторная реакция, а у 17 пациентов была аллергия с респираторными и кожными симптомами. Чаще всего они были вызваны аспирином (86% случаев), пиразолонами (61%) и дикофенаком (30%). 

В исследовании всем пациентам давали два раза в день в течение трех разных дней (с перерывом от 7 до 14 дней): плацебо и плацебо в первый день, нимесулид 5 и 50 мг во второй день и нимесулид 50 и 150 мг в третий день. И плацебо, и нимесулид вводили в виде пероральных капсул (делеция). Дозы вводили с часовым перерывом.

Перед приемом лекарства и через 3 часа после него измерялись артериальное кровяное давление, частота сердечных сокращений (CHF) и максимальная скорость выдоха (PEF). Больных астмой дополнительно проверяли на ОФВ через 1 и 24 часа. Пациент считался непереносимым к нимесулиду, если наблюдались крапивница, ангионевротический отек, ринит, глазные симптомы или снижение ОФВ1 на 20%. Пациенты, у которых не развились аллергические реакции, наблюдались в течение 18 месяцев.

  • Двадцать пять пациентов (15%) не переносили нимесулид (тест на переносимость был отрицательным). Чаще всего сообщалось о крапивнице, ангионевротическом отеке, астме, рините и зуде. 
  • У 20 пациентов (т.е. 80% группы с непереносимостью нимесулида) аллергические реакции возникали только после приема самых высоких доз (150 мг) нимесулида. 
  • У 14 пациентов признаки непереносимости появились в течение первых 2 часов. 8 пациентов в течение 3-6 часов и 4 в течение 6 часов после приема препарата.

82 пациента получали нимесулид в течение дополнительных 18 месяцев для подавления воспаления. Из них 93% хорошо переносили этот препарат и у 7% после многократного приема нимесулида возникали эпизоды крапивницы и ангионевротического отека, подобные тем, которые наблюдались при применении других НПВП.

Результаты этого исследования показывают, что лечение нимесулидом переносится хорошо у 85% пациентов с непереносимостью других НПВП. Это согласуется с данными других ученых.

Чуть меньше данных о переносимости более длительного лечения нимесулидом. Поэтому было выполнено другое исследование с участием 625 пациентов, у которых развились аллергические реакции на один или несколько НПВП (таблица 1).

Класс НПВП Крапивница / ангионевротический отек Астма Анафилактический шок Многоформная эритема Сыпь Общее количество (%)
Салицилаты 248 41 год 1 2 3 295 (34,3)
Пиразолоны 190 13 4 7 37 251 (29,2)
Арилпропионы 107 3 1 0 8 119 (13,8)
Фенетидины 35 год 17 5 4 18 80 (9,3)
Арилацетаты 25 11 4 2 6 48 (5,7)
Oxycams 17 10 0 0 4 31 (3,6)
Фенаматай 11 8 0 0 0 19 (2,2)
Кити 16 0 0 0 0 16 (1,9)
В целом 650 103 15 15 76 859

Все пациенты получали тестовые дозы нимесулида, которые хорошо переносились всеми пациентами. В первый день исследования были даны плацебо. На следующий день дозу нимесулида увеличили до общей терапевтической суточной дозы 100 мг нимесулид (10 мг, 20 мг, 30 мг и 40 мг) и препарат вводили с перерывами. Крапивница развилась в первые сутки всего у 2,1 % пациентов, получавших нимесулид. Остальные 97,9% пациентов принимали нимесулид от 15 дней до 4 месяцев после введения тестовой дозы и у них не развилось аллергических реакций.

У пациентов, у которых развилась аллергическая реакция на нимесулид (хотя в этом исследовании их было очень мало), были выявлены три значимых фактора риска: 

  • хроническая крапивница в анамнезе (p <0,05; относительный риск 77,6);
  • гиперчувствительность к антибактериальным средствам (p < 0,05; относительный риск 11,5);
  • гиперчувствительность более чем к одной группе НПВП. 
Хроническая крапивница
Хроническая крапивница

Тот факт, что пациенты, чувствительные к нимесулиду, также могут быть чувствительны к антибактериальным средствам, подтверждается предыдущими данными других ученых. Это означает, что такие люди чувствительны ко многим лекарствам; восприимчивость к нескольким неродственным веществам, скорее всего, связана с неиммунными механизмами.

В прошлом было известно, что существует связь между гиперчувствительностью к НПВП и хронической крапивницей. И, судя по результатам описанного исследования, одним из факторов риска восприимчивости к нимесулиду является хроническая крапивница в анамнезе.

Наконец, у трех из четырех пациентов, чувствительных к нимесулиду, была диагностирована атопия. Но данных, объясняющих связь между гиперчувствительностью к НПВП и атопией, пока нет. В последнем случае специфический IgE вырабатывается в ответ на общие аллергены, тогда как гиперчувствительность к НПВП обычно объясняется неиммунными механизмами. Одна из гипотез объясняет, что гены атопии и гены синтетазы LTC4 у этих пациентов находятся в одной хромосомной области. 

Резюме

Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) используется в большинстве стран почти 10 лет. Традиционно функциональная группа НПВП — карбоксильная, енольная или гидроксильная. Функциональная группа молекулы нимесулида — сульфилид. Это обеспечивает эффективность и безопасность этого препарата в борьбе с воспалительными процессами. 

Нимесулид считается более эффективным или, по крайней мере, таким же эффективным, как другие НПВП, но переносится лучше из-за редких побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Доказано, что этот препарат безопасен и эффективен при лечении многих патологических состояний, характеризующихся воспалением и болью: остеоартроз, псориатический артрит, тендинит и бурсит, послеоперационная боль, первичная дисменорея. 

Механизмы действия нимесулида следующие:

  • Слабо подавляет ЦОГ-1, но сильно ингибирует ЦОГ-2; это может объяснить не только его противовоспалительное действие, но и редкие побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт.
  • Подавляет продукцию супероксид-анионов в нейтрофилах, не снижая их фагоцитарной и хемотаксической активности.
  • Инактивирует радикалы кислорода, которые являются цитотоксичными и поддерживают воспалительные процессы. Считается, что противовоспалительный эффект нимесулида связан не столько с ингибированием ЦОГ-2, сколько с инактивацией кислородных радикалов и ингибированием образования супероксид-анионов.
  • Подавляет выработку факторов активации тромбоцитов и лейкотриена C4 в эозинофилах.
  • Обладает антианафилактическим и антигистаминным действием: он конкурентно подавляет действие гистамина на рецепторы H 1. Антигистаминные и антианафилактические эффекты нимесулида были изучены у пациентов с аллергической астмой и ринитом. Было показано, что он уменьшает выделения из носа, чихание.
Механизм действия нимесулида
Механизм действия нимесулида

Благодаря этим свойствам нимесулид может применяться у пациентов с аллергическими реакциями на другие НПВП. Все авторы, изучавшие толерантность пациентов к лечению нимесулидом, сообщают, что пациенты хорошо переносят препарат и что частота нежелательных явлений и аллергических реакций очень низкая.

Таким образом, нимесулид является эффективной и безопасной альтернативой при аллергии на НПВП. Но его следует использовать с осторожностью у пациентов с хронической крапивницей в анамнезе, гиперчувствительностью к антибактериальным средствам и гиперчувствительностью к более чем одному НПВП. 

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика