You are currently viewing Актиномикоз органов малого таза
Актиномикоз. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Актиномикоз тазовых органов — хроническая бактериальная инфекция, вызываемая Actinomyces, грамположительными анаэробными бактериями. Симптоматика патологии имитирует некоторые злокачественные опухоли малого таза, вызывая абсцессы и свищи. 

Возбудитель актиномикоза — условно-патогенный микроорганизм, поэтому для развития инфекции требуется изменение нормального слизистого барьера. Диагностика затруднительна, часто болезнь определяют лишь по гистологическому отчету после ошибочного первоначального диагноза.

Что представляет собой актиномикоз тазовых органов

Актиномикоз — хроническая бактериальная инфекция гнойного и гранулематозного характера, вызываемая бактериями рода Actinomyces. Актиномикоз органов таза — редкое заболевание, его симптоматика имитирует раковые опухоли, туберкулез или нокардиоз, поскольку оно распространяется прогрессивно и непрерывно. 

Образование прорастает в слои тканей, вызывая образование абсцессов и свищей. Диагностика патологии  затруднена, и это приводит к повышенной морбимортальности (индекс, погибших в результате определенной патологии в N-группе населения). 

Актиномикоз — древнее заболевание. Актиномицеты были обнаружены в челюстных костях ископаемого носорога и в ребрах древнего человека (230 г. н.э.). В 1877 г. уч. Боллинджер и Гарц обнаружили, что причиной актиномикоза крупного рогатого скота была бактерия, названная первооткрывателями Actinomyces bovis. 

Актиномикоз у людей был подробно описан в 1878 г. немецким уч. Д. Израэлем. В 1891 году Вольф и Израэль полностью охарактеризовали анаэробные бактерии, вызывающие актиномикоз у человека, назвали их в честь первооткрывателя Actinomyces israelii. С тех пор было обнаружено много других видов актиномицетов, потенциально патогенных для человека и животных.

В настоящее время описаны различные клинические разновидности актиномикоза. Бактерия обнаруживается на лице, костях и суставах, в дыхательных путях, урогенитальном тракте, пищеварительном тракте, центральной нервной системе, коже и структурах мягких тканей. 

Клинические формы актиномикоза

Наиболее частая клиническая форма заболевания: шейно-лицевой актиномикоз, составляющий примерно 60% всех зарегистрированных случаев. Патология связана с одонтогенной инфекцией. 

Другие клинические типы:

  • Актиномикоз урогенитального тракта. Вторая по частоте клиническая форма актиномикоза. Его основная локализация — органы малого таза.
  • Торакальный актиномикоз. 3-ий наиболее распространенный тип. Включает легочный, бронхиальный и ларингеальный актиномикоз.
  • Абдоминальный актиномикоз. Наиболее частые места инфекции — аппендикс, слепая кишка и толстая кишка.
  • Актиномикоз центральной нервной системы. Протекает в форме менингитов (головного мозга, цереброспинального менингита). 

Характеристика возбудителя

Актиномицеты относятся к типу Actinobacteria и порядку Actinomycetales. Эти группы грамположительных анаэробных бактерий обнаруживают морфологическое сходство с грибами, а на микроскопическом изображении часто имеют вид сплетенных, разветвленных нитей (нитевидные микроколонии).

Споры актиномицеты не образуют. Имеют размер до 1  мкм м в диаметре, растут медленно. 

Существуют сотни видов актиномицетов, большинство из них населяют почву. Другие связаны с растениями, участвующими в фиксации азота, а некоторые виды живут в организме человека в качестве сапрофитных бактерий. Следует подчеркнуть, что большинство Actinomyces spp. присутствуют в микробиоте, в основном населяющей ротоглотку, желудочно-кишечный тракт и мочеполовой тракт.

Наиболее распространенный возбудитель у человека — Actinomyces israelii. Другие известные виды включают A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. pyogenes, A. urogenitalis и A. turicensis.

Пути заражения актиномикозом

Актиномикоз органов малого таза поражает людей разного возраста, независимо от профессии, статуса, места жительства или времени года. Развивается вторично после механического повреждения тканей. Обычно ворота инфекции — повреждение слизистой оболочки, вызванное травмой или инвазивной процедурой (диагностической, хирургической).

Еще причины:

  • бактериальный вагиноз, способствующий анаэробной среде и связан с другими микроорганизмами; 
  • наличие опухолей;
  • использование ВМС

Один из возможных путей распространения — внутриматочная спираль, способствующая росту микроорганизмов через проводники, оставленные в экзоцервиксе. Кроме того, ВМС изменяет углеводный обмен в клетках эндометрия, способствуя еще большему воспалению.

Существует вероятность заражения через оральный половой акт, поскольку эти бактерии относятся к части микробиоты полости рта.

Другой вероятный путь заражения — распространение микроорганизмов из ануса вверх через влагалище и шейку матки.

Механизм развития

Актиномикоз — оппортунистическая хроническая инфекция, поскольку бактерии-возбудители имеют низкий потенциал вирулентности. Следовательно, для развития воспалительного процесса, требуется изменение нормального слизистого барьера в результате травмы, хирургического вмешательства или инфекции. Именно таким способом бактерии пересекают слизистую оболочку или поверхность эпителия. 

Например, легочная инфекция может быть вызвана аспирацией, а инфекция органов таза может возникнуть в результате использования внутриматочной спирали (ВМС). ВМС может повредить или перфорировать слизистую оболочку матки и способствовать инфицированию.

Время от поселения актиномицетов до развития местной реакции точно неизвестно, примерный срок — 2-3 недели. При заражении бактериями рода Actinomyces развивается подострое или хроническое гнойное воспаление, вовлекающее ткани и вызывающее образование многочисленных абсцессов, что может привести к образованию свищей на поздних стадиях заболевания.

Симптомы актиномикоза

Брюшно-тазовая форма актиномикоза обычно проявляется в виде медленно растущих воспалительных очагов, чаще всего: 

  • в яичниках и маточных трубах;
  • мочевыводящих путях;
  • толстой кишке;
  • слепой кишке; 
  • аппендиксе;
  • брюшной стенке; 
  • перианальной области.

Развитие такого образования, сопровождается:

Диагностика актиномикоза

Диагностика тазового актиномикоза затруднена, поскольку он не дает характерных признаков или симптомов заболевания.

Диагноз ставится с использованием различных методов, поскольку культивирование Actinomyces spp. представляет трудности, зависит от навыков и доступа к оборудованию, необходимому для его выполнения.

Сначала выясняются признаки и симптомы, указывающие на возможную абдоминальную инфекцию, абсцесс или опухолевый процесс. Собирают гинекологический анамнез: 

  • наличие вульвовагинитов, бактериального вагиноза;
  • использования внутриматочных систем для контрацепции, инструментальных исследований урогенитального тракта и брюшной полости;
  • практику интимных отношений (актиномикоз передается через оральные контакты). 

При медицинском осмотре пораженная зона пальпируется для выявления наличия уплотнений, твердых масс и проводится гинекологический осмотр для проверки воспаления слизистой оболочки влагалища или видимых повреждений слизистой оболочки. Выделения могут быть желтоватого цвета с неприятным запахом. 

При физикальном осмотре пальпируется образование в области таза неправильной формы, без четких границ и с положительной болевой реакцией.

Лабораторная диагностика актиномикоза тазовых органов

Лабораторная диагностика включает:

  1. Мазок. Цервиковагинальные клетки собирают для окрашивания по Папаниколау (Пап). В мазке обнаруживаются бациллы с типичными разветвлениями или микроорганизмы, по строению сходные с актиномицетами.
  2. Анализ крови. При лабораторных исследованиях крови определяют лейкоцитоз, увеличение нейтрофилов, снижение гемоглобина, эритропению, высокую СОЭ, высокие значения С-реактивного белка (но бывает и в норме). Значения онкомаркеров в пределах референтных диапазонов или слегка выше нормы, например, повышен Са 125 (маркер онкопатологии яичников) и раковый антиген 15–3.
  3. Биопсия. Позволяет дифференцировать актиномикоз от опухолей и предотвратить ненужное хирургичесое вмешательство (удаление).
  4. Гистология биопатов. В большинстве случаев для постановки окончательного диагноза используется гистологическое исследование биоптатов или аспирационных образцов, полученных хирургическим путем во время лапаротомии или лапароскопии. До операции по удалению образования диагноз определяется редко. При гистологическом исследовании тканей обнаруживаются воспалительные изменения гнойно-гранулематозного характера, пролиферация соединительной ткани, серные гранулы. Эти гранулы представляют собой частицы желтоватого цвета, невооруженным глазом видно, что они образованы группами нитчатых актиномицетов, окруженных нейтрофилами. Подобные гранулы видны при инфекциях, вызванных Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae и золотистым стафилококком.

Существует два метода полной идентификации возбудителя: посев с последующей идентификацией с помощью биохимических тестов и идентификация с помощью секвенирования сегмента 16S рРНК. последний обладает большей точностью. Хотя эти методы очень эффективны, используются редко, поскольку для выполнения нужны специальные условия — анаэробная среда культивирования и дорогостоящее оборудование.

Инструментальная диагностика актиномикоза тазовых органов

Инструментальная диагностика: назначается визуальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, рентген и лапароскопия. С помощью этих методов можно детально изучить органы малого таза и пораженную зону. Например, при ультразвуковом исследовании выявляется твердое образование в малом тазу неправильной формы, размер бывает различный: от среднего до занимающего почти всю полость малого таза.

На КТ/МРТ определяется масса, похожая на опухоль, но ее происхождение (актиномикоз) не всегда удается отличить от злокачественной. Ни один из методов (УЗИ, КТ, МРТ) не обладают диагностической специфичностью, но важны для оценки степени вовлечения органов брюшной полости и определения характеристик образования.

Диагностические принципы тазового актиномикоза следующие:

  1. Хроническое гнойное воспаление с массой, обширными спайками, образованием пазух и свищей; 
  2. Частицы гранул, друзы в гное; 
  3. Обширная воспалительная инфильтрация, некроз и абсцесс, наблюдаемые микроскопически, с гиперплазией воспалительной грануляционной ткани, образованием пурпурно-красных колоний и положительной окраской по Граму.

Лечение актиномикоза

Предпочтительный медикаментозный метод лечения актиномикоза — длительный курс пенициллина в высоких дозах. Пенициллин рекомендуется вводить в виде внутривенной инфузии 18-24 млн ЕД в сутки в течение 2-6 недель с последующим пероральным приемом Феноксиметилпенициллина в дозировке 2-4 г/сут. в течение 6~12 месяцев. 

В последние годы упор делается на индивидуальное лечение. Конкретный план зависит от поражения, инфицированного участка, готовности пациента к хирургическому вмешательству, клинической и визуальной реакции на терапию. 

Исследования показали, что актиномицеты чувствительны к различным антибиотикам. При аллергии на пенициллин или устойчивости можно использовать сульфаниламиды, эритромицин, доксициклин, тетрациклин. Кроме того, левофлоксацин оказывает губительное действие на актиномикоз. 

У пациентов с быстрым прогрессированием актиномикоза часто встречаются смешанные инфекции, их следует лечить антибиотиками широкого спектра действия. 

Показания к хирургическому вмешательству:

  • осложненный актиномикоз, когда медикаментозное лечение оказалось неэффективным;
  • образование абсцесса, свища. 

Абсцессы вскрывают, некротическую ткань и фистулу резецируют, устанавливают дренаж. Во время операции необходима тщательная санация очагов, поскольку оставшаяся инфекция может стать причиной рецидива. 

Необходимо взять образцы на исследование, во избежание ошибочной диагностики злокачественных опухолей и чрезмерного химиотерапевтического лечения. Даже если ясно, что причина поражения – воспаление, полученные образцы нужно изучить, поскольку встречаются случаи сопутствующей инфекции опухоли.

При использовании хирургического вмешательства в сочетании с длительным курсом лечения большими дозами антибиотиков уровень излечения актиномикоза органов таза составляет около 90%. 

Профилактика

Специфических методов профилактики актиномикоза не разработано, поскольку актиномицеты относятся к условно-патогенным бактериям, в норме обитают на слизистых ЖКТ, кожи. Рекомендуется уделять внимание профилактическим осмотрам в следующих случаях: 

  • после инвазивных диагностических процедур (например, лапароскопии);
  • при использовании ВМС;
  • после диагностических выскабливаний, абортов;
  • при появлении пальпируемого образования в нижней части живота, тянущих болей, патологических выделений.