Резерв яичников и его практическая оценка

Резерв яичников описывает потенциал яичников для роста и созревания определенного количества фолликулов и яйцеклеток, пригодных для оплодотворения. Это понятие включает 3 критерия яйцеклеток — качество, количество и их репродуктивную способность. Оценка овариального резерва особенно важна в случаях, когда основной или одной из причин невынашивания беременности являются нарушения фертильности у женщин.

Яичники плода женского пола имеют наибольшее количество незрелых фолликулов примерно на 20-й неделе беременности, в этот момент их 6-7 млн Активация и атрезия пренатальных фолликулов происходят еще до рождения, в результате чего в яичниках новорожденной их остается 1-2 млн. После рождения продолжается отбор фолликулов хорошего качества, и, таким образом, до начала полового созревания их остается 300-500 тысяч.

Фолликулы полностью созревают только в период полового созревания. В репродуктивный период каждый месяц яичники активируются, благодаря этому начинают созревать около 1 тыс. фолликул, но только один — доминантный (Graf) фолликул дозревает и высвобождает яйцеклетку, а остальные рассасываются. Подсчитано, что за весь фертильный период женщины, который длится в среднем 35 лет, полностью созревают только около 400-500 фолликулов, в то время как другие фолликулы исчезают.

Небольшой резерв яичников означает снижение способности яичников к росту и созреванию определенного количества фолликулов и яйцеклеток, пригодных для оплодотворения. Наиболее тяжелой формой данной патологии является преждевременное истощение функции яичников. Частота преждевременного истощения резерва яичников составляет 1% в возрастной группе 30-40 лет, 0,1% в возрастной группе 20-30 лет и 0,01% в младшей возрастной группе. 

Низкий овариальный резерв может быть вызван многими причинами: пожилой возраст женщины, хирургическое вмешательство на яичниках, эндометриоз яичников, лучевая и химиотерапия, генетические факторы.

Более полувека считалось, что размер овариального резерва определяется периодом внутриутробного развития плода и не может регенерироваться, а только неуклонно уменьшается. В 2004 году ученый Дж. Джонсон и его коллеги, оценивая атрезию фолликулов у мышей в разные дни, обнаружили, что регенеративный потенциал фолликулов яичников может превышать скорость их регрессии, что побудило исследователей критиковать теорию нерегенерирующего резерва яичников. С тех пор были начаты исследования для оценки обоснованности этой теории и осуществимости, эффективности и безопасности возможных методов лечения (колониестимулирующие факторы и лечение стволовыми клетками).

Исследования по оценке овариального резерва

Что касается оценки овариального резерва, то чаще всего используются следующие тесты: 

• определение сывороточных концентраций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• анализ концентрации базального эстрадиола (Е2);
• определение антимюллерова гормона (АМГ);
• определение количества вторичных фолликулов (ВФС) ультразвуковыми методами. 

Зная эти показатели, гинеколог может понять, стоит ли делать стимуляцию яичников и каковы шансы на успех.

Другие тесты, такие как определение ингибина B, тест с цитратом кломифена, тест на гонадотропин-высвобождающий гормон, измерение объема яичников и кровотока, не используются в повседневной клинической практике.

ФСГ и базальная концентрация E2

ФСГ — гонадотропный гормон, вырабатываемый гипофизом. Выводится из организма женщины в импульсном режиме. Этот гормон стимулирует рост и созревание фолликулов в яичниках и выработку эстрогенов (эстрадиол, E2).

Определение ФСГ в сыворотке крови долгое время было наиболее часто используемым тестом для оценки овариального резерва. ФСГ исследуют на 2-3 день менструального цикла. Тест не дорогой, его легко сделать.  

Основное внимание при оценке значения ФСГ должно быть направлено на повышение его уровня в крови. Уровни ФСГ обычно начинают повышаться во время пременопаузы из-за снижения функции яичников. При истощении резерва яичников уровень ФСГ может измениться раньше. Например, ученые обнаружили, что уровни ФСГ в крови были статистически значимо выше у женщин с бесплодием по сравнению с женщинами детородного возраста (8,77 ± 4,65 мМЕ / л и 6,71 ± 4,12 мМЕ / л соответственно). К сожалению, не существует общепринятых строгих норм на значение ФСГ, так как даже при низких или нормальных концентрациях ФСГ можно диагностировать небольшой овариальный резерв. В таких случаях, в дополнение к тесту на ФСГ, рекомендуется оценить уровень E2 в крови.

Из-за колебаний концентрации ФСГ в зависимости от времени суток, дня менструального цикла и между разными менструальными циклами, это исследование в настоящее время не является универсальным индикатором оценки резерва яичников.

АМГ

АМГ — это антимюллеров гормон, вырабатываемый зернистыми клетками фолликулов яичников диаметром ≤6-8 мм. Определение его концентраций — самый ранний и наиболее точный гормональный тест для определения резерва яичников. Основное преимущество теста AMН заключается в том, что его концентрация не колеблется или колеблется очень мало в течение менструального цикла. 

Различия в этом исследовании в основном связаны с хронологическим возрастом женщины: уровни АМГ в крови постепенно снижаются в течение репродуктивного периода женщины, заметно снижаются в период пременопаузы и полностью неизмеримы после менопаузы.

Определение уровня АМГ в крови важно не только в репродуктивной медицине, но и при онкологических заболеваниях. Важно помнить, что повышенный уровень АМГ может предупреждать об одном типе злокачественной неэпителиальной опухоли яичников -. генитальные стромальные опухоли (гранулезные или клетки Сертоли-Лейдига). Кроме того, этот показатель используется для оценки прогрессирования этих онкологических заболеваний.

Уровни АМГ в крови определяются в лабораториях, которые обеспечивают стандартизованное и высоконадежное качество работы.

Антральные фолликулы

Антральные фолликулы – это вторичные фолликулы, имеющие большую вероятностью дозревания до стадии  яйцеклетки. Определение антральных фолликулов в обоих яичниках — один из ключевых показателей оценки резерва яичников, используемых в повседневной клинической практике. Трансвагинальное ультразвуковое исследование — один из наиболее важных инструментальных неинвазивных методов исследования для оценки АФ.

Вторичные фолликулы — это фолликулы на поздних стадиях развития, размер которых варьируется от 2 до 10 мм в диаметре. Средний размер фолликула рассчитывается путем вычисления среднего арифметического от 2 до 3 размеров перпендикулярно пересекающихся фолликулов. Подсчет вторичных фолликулов рекомендуется проводить в начале фолликулярной фазы менструального цикла, на 2–4 дни цикла. Кроме того, была обнаружена сильная связь между уровнем АМГ в крови и АФ.

Резюме

Резерв яичников — важный показатель оценки репродуктивного здоровья женщины. По мере того как резерв яичников уменьшается, уменьшается не только количество яйцеклеток, но и их качество и потенциал оплодотворения. Поэтому в этой области постоянно проводятся исследования, повышающие точность методов определения овариального резерва и его оценки.

В настоящее время наиболее надежные исследования для оценки овариального резерва — определение сывороточного уровня АМГ биохимическими методами и определение АФС ультразвуком. Для улучшения прогностической значимости оценки резерва яичников рекомендуется объединить эти исследования. Правильная интерпретация этих двух показателей особенно важна при попытке предсказать потенциально плохую реакцию на стимуляцию яичников, длительный прием лекарств и риск прекращения стимуляции яичников. 

Более важный прогностический показатель качества эмбриона, частоты имплантации и вероятности беременности, чем показатели оценки резерва яичников, — хронологический возраст женщины.