Трихомониаз относится к наиболее распространенным излечимым невирусным инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), среди женщин во всем мире.
Эта инфекция связана с неблагоприятными исходами родов, повышенным риском заражения и передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и других ИППП, а также с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодием и раком шейки матки.
Этиология и патофизиология трихомониаза
Trichomonas vaginalis — это паразитический патоген, в первую очередь поражающий клетки плоского эпителия половых путей человека, вызывая повреждение этих клеток. Он поражает нижние отделы половых путей у женщин (влагалище, уретру и эндоцервикс), а также уретру и простату у мужчин.
Хотя иногда отмечалось о передаче инфекции через фомиты, в основном заражение происходит во время полового акта. Имеются противоречивые данные о связи между инфекцией T. vaginalis и личной гигиеной, но в целом это не считается основным фактором.
Инкубационный период составляет 4–28 дней. Патоген не имеет формы цисты и плохо приживается в окружающей среде, но был обнаружен вне организма человека в теплых и влажных местах (например, на влажных полотенцах) в течение более 3 часов после контакта.
У него есть собственная микробиота, в которой обитают два вида микоплазм и вирус T. vaginalis (TVV) с двухцепочечной РНК, который может способствовать его патогенезу.
Из четырех известных вирусов T. vaginalis TVV1 и TVV2 связаны с тяжестью генитальных симптомов, а TVV2 и TVV3 — с поверхностной экспрессией иммуногенного белка P270, связанного с цитотоксичностью, цитоадгезией и уклонением от иммунного ответа хозяина. Роль TVV4 не выяснена.
Отмечалось, что инфекция чаще встречается у женщин, и, как предполагается, это происходит из-за особенностей анатомии половых путей. Другие возможные причины могут быть связаны с происходящим в некоторых случаях спонтанным выздоровлением у мужчин или с менее эффективным тестированием бессимптомных пациентов мужского пола.
Исследования T. vaginalis проводились в основном среди пациенток с симптомами, поэтому его естественное течение у женщин до конца не изучено. Тем не менее, исследования показывают, что даже спустя несколько месяцев без лечения у большинства женщин тест остается положительным.
Более высокая вероятность заражения у женщин также связана с большей доступностью железа. Менструальная кровь создает богатую питательными веществами среду, способствующую прикреплению и росту патогена во влагалище.
Признаки и симптомы при трихомониазе
Классические симптомы инфекции, вызванной T. vaginalis, включают неприятный запах и желто-зеленые пенистые выделения из влагалища. Однако у большого числа пациенток проявления минимальны или отсутствуют (83–89%). Тем не менее у половины инфицированных женщин, не имеющих симптомов на начальном этапе заболевания, они появляются в течение 6 месяцев после заражения.
Нередко у пациенток развиваются циклические проявления, усиливающиеся во время менструации. Кроме того женщины с классическими признаками инфекции могут отмечать дополнительные симптомы, включая генитальный зуд, дизурию и диспареунию.
При осмотре у женщин могут наблюдаться эритема влагалища, пенистые выделения из влагалища с неприятным запахом, кольпит или «клубничная шейка матки», а также повышенный уровень pH влагалища. Однако инфекция может присутствовать и при нормальном показателе кислотно-щелочной среды в этом органе.
Таблица. Симптомы трихомониаза у женщин и мужчин
| Симптом | Женщины | Мужчины |
| Выделения из влагалища/ полового члена | Жидкие, пенистые, зеленовато-желтые или зловонные выделения из влагалища | Прозрачные или слизистые выделения из полового члена |
| Зуд/раздражение | Зуд в области вульвы или влагалища; зуд внутренней поверхности бедер | Зуд в области уретры |
| Боль при мочеиспускании | Болезненное мочеиспускание | Болезненное мочеиспускание |
| Боль во время половой активности | Боль во время полового акта | Ощущение жжения после мочеиспускания или эякуляции |
| Набухание/отек | Опухание половых губ | Боль в яичках |
| Другие симптомы | «Клубничная шейка матки» (присутствует примерно в 40% случаев); покраснение и раздражение тканей влагалища | Частое мочеиспускание; мутная моча |
Диагностические исследования при симптомах трихомониаза
Диагностика трихомониаза требует комплексного подхода, включая клинические исследования, микроскопию и современные молекулярные методы.
Одно из наиболее распространенных диагностических исследований — микроскопический анализ секрета из влагалища у женщин или уретры у мужчин. В этом случае врач собирает образцы выделений и исследует их под микроскопом для выявления трихомонады. Этот метод позволяет быстро получить результаты, однако его чувствительность может варьироваться, и при отсутствии симптомов или низкой концентрации паразита результаты могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.
Другой распространенный метод диагностики — культуральный тест (метод посева). Он основан на выращивании микроорганизмов на специальных питательных средах, при котором также собираются образцы выделений и помещаются в специальную питательную среду.
Этот анализ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя точно выявить инфекцию. Однако данный тест требует больше времени для его проведения.
К более современным молекулярно-генетическим исследованиям относится метод ПЦР (полимеразная цепная реакция). Этот анализ позволяет выявить ДНК трихомонады даже в очень малых концентрациях и считается наиболее чувствительным и специфичным.
Тестирование на трихомониаз рекомендуется проводить всем людям, имеющим активную половую жизнь, особенно при наличии симптомов или высоком риске заражения. Важно отметить, что диагностика рекомендуется не только у инфицированного человека, но и у его половых партнеров, чтобы предотвратить повторное заражение.
Трихомониаз часто сложно своевременно диагностировать из-за отсутствия у пациентов выраженных симптомов. Поэтому критически важны регулярные обследования и тестирования на инфекции, которые могут передаваться половым путем. Это особенно актуально для женщин, так как трихомониаз приводит к различным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза и повышенный риск заражения другими инфекциями, включая ВИЧ.
Лечение при наличии инфекции Trichomonas vaginalis
Лечение трихомониаза важно не только для устранения инфекции, но и для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть из-за запущенной формы заболевания. Чаще всего оно предусматривает применение противопротозойных средств. Например, врачом может быть назначен препарат метронидазол, принимаемый в виде таблеток или в виде местного лечения. В качестве альтернативы применяется тинидазол.
Важно, чтобы лечение трихомониаза проводилось одновременно у обоих партнеров, даже если у одного из них нет явных симптомов. Это предотвратит повторное заражение и поможет избежать хронической инфекции.
При назначении лечения врач учитывает ряд факторов, включая индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний или имеющуюся у женщины беременность, в случае которой применение некоторых препаратов ограничено.
После завершения лечения врачом рекомендуется провести повторное диагностическое исследование через несколько недель. Это необходимо, чтобы убедиться в том, что инфекция была успешно устранена.
В некоторых случаях, несмотря на успешную терапию, симптомы сохраняются. Это может быть связано с другими инфекциями или заболеваниями, требующими отдельного лечения. В таком случае проводятся дополнительные анализы и обследования.
В дополнение к медикаментозному лечению, существуют и другие поддерживающие меры, помогающие в быстром восстановлении. Они включают изменение образа жизни, отказ от алкоголя, соблюдение правил личной гигиены и укрепление иммунной системы через сбалансированное питание и физическую активность.
Осложнения трихомониаза очень опасны
Осложнения, связанные с инфекцией T. vaginalis у женщин, включают неблагоприятные исходы родов, риск ВИЧ и других ИППП, ВЗОМТ, бесплодие, инфекцию шейки матки и рак шейки матки.
Неблагоприятные исходы родов при трихомониазе
В метаанализе 19 исследований были обнаружены значимые связи между T. vaginalis и преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек и низкой массой тела при рождении. Однако физиологические механизмы, связывающие T. vaginalis и неблагоприятные исходы родов, изучены недостаточно.
Одна из гипотез заключается в том, что преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек у беременных женщин, инфицированных T. vaginalis, связаны с врожденными иммунными воспалительными реакциями матери на патоген, включающими повышенные уровни цервикального интерлейкина-8 (ИЛ-8) и вагинального дефензина.
Эти цитокины относятся к маркерам активации нейтрофилов, связанных с преждевременными родами и другими неблагоприятными последствиями при родах. Например, считается, что цервикальный ИЛ-8 запускает созревание и раскрытие шейки матки.
Кроме того, одно исследование показало связь между материнской инфекцией T. vaginalis и умственной отсталостью у детей, рожденных инфицированными матерями.
Риск ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем
Метаанализ 19 исследований показал, что пациенты, инфицированные T. vaginalis, в 1,5 раза чаще заражались ВИЧ, чем неинфицированные люди (95% ДИ 1,3–1,7; p < 0,001).
Более высокая восприимчивость к ВИЧ среди людей, инфицированных T. vaginalis, возможна по нескольким причинам:
- T. vaginalis повреждает эпителиальные клеточные мембраны хозяина, действующие как структурный барьер для ВИЧ;
- иммунный ответ хозяина на T. vaginalis стимулирует увеличение числа клеток-мишеней ВИЧ в слизистой оболочке половых путей,
- T. vaginalis изменяет нормальную микробиоту влагалища, делая ее более восприимчивой к развитию бактериального вагиноза, что, в свою очередь, увеличивает риск заражения ВИЧ.
Сопутствующая инфекция T. vaginalis связана с более высокой частотой генитальной инфекции вируса простого герпеса 2 типа (HSV-2), а также с генитальным выделением HSV-2. Также она имеет связь с наличием других инфекций, передающихся половым путем, включая хламидиоз, гонорею и вирус папилломы человека (ВПЧ).
Воспалительные заболевания органов малого таза при трихомониазе
В исследовании оценки и клинического здоровья ВЗОМТ среди 647 женщин, T. vaginalis был выделен из влагалища у 12,8% пациенток, а вероятность наличия эндометрита на исходном уровне была в два раза выше среди женщин, инфицированных T. vaginalis, по сравнению с женщинами без инфекции T. vaginalis (скорректированное ОШ (AOR): 1,9, 95% ДИ 1,0–3,3).
Также среди пациенток, инфицированных T. Vaginalis, чаще встречалось бесплодие и рецидивирующие ВЗОМТ.
Бесплодие
Метаанализ восьми исследований показал, что T. vaginalis был связан с 1,7-кратным увеличением риска бесплодия у женщин (95% ДИ 1,25–2,31). Аналогичным образом, метаанализ пяти исследований показал, что T. vaginalis имел связь с 1,91-кратным увеличением риска бесплодия у мужчин (95% ДИ 1,02–3,58).
Считается, что это происходит из-за воспалительных процессов в женских репродуктивных органах и изменений во влагалищной среде, приводящих к снижению или потере репродуктивной функции у женщин. У мужчин инфекция T. vaginalis сама по себе или вызванная ею воспалительная реакция могут повреждать сперматозоиды, приводя к снижению жизнеспособности или гибели клеток, что приводит к уменьшению или потере репродуктивной функции.
Инфекция шейки матки и рак шейки матки при трихомониазе
Хотя считается, что трихомониаз — это вагинальная инфекция, есть некоторые доказательства того, что T. vaginalis вызывает поражение шейки матки. Исследование с участием 64 женщин с симптомами ИППП, обратившихся в клинику с цервико-вагинальными выделениями, показало, что 6,4% инфекций шейки матки были вызваны T. vaginalis.
Что касается риска развития рака шейки матки, то исследование, проведенное среди женщин, показало, что у тех, кто был инфицирован T. vaginalis, вероятность заражения ВПЧ высокого риска была в 6,5 раз выше, что указывает на косвенную связь между T. vaginalis и неоплазией шейки матки.
Кроме того, метаанализ 17 исследований показал, что у пациенток, инфицированных этим патогеном, риск развития неоплазии шейки матки выше (ОШ 2,06, 95% ДИ: 1,77–2,39), при этом важную роль играет коинфекция ВПЧ.
