You are currently viewing Мужское бесплодие: диагностика с расшифровкой результатов
Мужское бесплодие. Автор фото LightFieldStudios

Никита Белоконь, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +5 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:8 минут чтения

В случае проблем с зачатием, мужчине следует обратиться к врачу-урологу. Этот врач проводит первичную оценку состояния, включая сбор анамнеза и физическое обследование, а также назначает первичный анализ спермы. Важно понимать, что диагностика и лечение подобных проблем могут быть сложными и дорогими.

Цель оценки мужчины в паре, страдающей бесплодием

Оценка состояния здоровья мужчины, являющегося партнером в паре, страдающей от бесплодия, имеет несколько важных целей:

  • Выявить, может ли мужской фактор быть причиной бесплодия в этой паре.
  • Определить случаи (около 20%), которые можно исправить с помощью лечения.
  • Оценить, будет ли вспомогательное репродуктивное лечение (ВРТ) эффективным для этой пары.
  • Выявить возможные фоновые патологии или сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на результат лечения.
  • Определить факторы возраста, состояния здоровья, образа жизни или генетики, которые могут повлиять на успех ВРТ, если это необходимо.

О чем нужно знать урологу, чтобы поставить диагноз

Диагностика начинается с подробного изучения полового и медицинского анамнеза, включающего информацию о репродуктивной системе, семейном здоровье, наличии значительных травм в области таза, яичек или головы, а также о половой активности, либидо, профессии, системных заболеваниях, употреблении алкоголя, курении, употреблении лёгких наркотиков и лекарств.

Также уролог интересуется, не злоупотребляет ли пациент стероидами, проходил ли ранее химио- или радиотерапию, как происходило половое развитие, не было ли опущения яичек, подвергался ли он хирургическим вмешательствам в области мошонки и паха, сталкивался ли с воздействием токсичных химических веществ, таких как пестициды, терял ли волосы на теле и как часто брился, имел ли инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), болел ли туберкулёзом, эпидемическим паротитом или инфекциями мошонки (эпидидимит).

Кроме того, врач может спросить о ранее рождённых биологических детях, о воздействии DES (Диэтилстильбэстрола — гормональный препарат) на мать, аносмии (связанной с синдромом Каллмана), увеличении груди и галакторее, а также о преждевременном половом созревании, которое начинается в возрасте 9 лет и ранее.

Знать о наличии патологий важно, так как многие из них непосредственно влияют на репродуктивную функцию:

  • Неопущение яичек, как одностороннее, так и двустороннее, может оказывать негативное влияние на мужскую фертильность, даже после хирургического вмешательства. 
  • Серповидноклеточная анемия может стать причиной внутрияичковой ишемии. 
  • Хроническая почечная недостаточность связана с гипогонадизмом. 
  • Печеночная недостаточность иногда приводит к гинекомастии из-за повышенного уровня эстрогена, атрофии яичек и снижению вторичных половых признаков.
  • Туберкулез, простатит, эпидидимит и инфекции, передающиеся половым путём (особенно гонорея), могут вызывать сосудистое рубцевание и обструктивную азооспермию. 
  • Микоплазменные инфекции, как правило, снижают подвижность сперматозоидов.

Также уролог интересуется, использовались ли при половых актах меры контрацепции и вспомогательные средства. Например, следует избегать использования смазок, токсичных для спермы, и слюны. Вазелин не является особенно сперматотоксичным, но его вязкость делает его менее предпочтительным выбором.

Что включает в себя урологический осмотр

Во время физического осмотра уролог изучает форму тела пациента и осматривает его на возможные признаки эндокринопатии: гинекомастию, изменения кожи, распределение волос и, особенно, вторичные половые признаки.

Важные признаки:

  • Накаченные мускулы. Если пациент выглядит мускулистым, а количество сперматозоидов у него низкое, рекомендуется провести скрининговую панель на гормоны (тестостерон, ФСГ и ЛГ). Это связано с тем, что у таких пациентов часто наблюдается очень низкий уровень ЛГ, что может указывать на злоупотребление тестостероном.
  • Ожирение. Лишний вес способствует увеличению периферического преобразования тестостерона в эстроген, что снижает уровень ЛГ и может быть связано с уменьшением количества сперматозоидов.
  • Наличие горба буйвола. Слой жировой ткани чуть ниже шеи и между плечами в сочетании с круглым (лунообразным) лицом, тонкой кожей с многочисленными синяками и растяжками может указывать на болезнь Кушинга. 
  • Пигментация кожи. Пятнистая, диффузная гиперпигментация может свидетельствовать о синдроме перегрузки железом.

Дефицит тестостерона может проявляться по-разному, в зависимости от степени тяжести и возраста, в котором он был обнаружен. На ранних сроках беременности гипогонадизм может привести к формированию атипичных гениталий, а на поздних — к микропенису. У детей гипогонадизм вызывает задержку полового созревания, а у взрослых — снижение либидо, эректильную дисфункцию, уменьшение роста волос на теле, бесплодие и утрату вторичных половых признаков.

Далее проводится осмотр половых органов.

Консультация уролога в Университетской клинике
Консультация уролога в Университетской клинике

Осмотр полового члена включает в себя проверку на гипоспадию, фимоз и б.Пейрони. Врачу необходимо измерить размер яичек. У среднестатистического взрослого мужчины объем яичек должен составлять не менее 15 мм, а их длина — не менее 4 см. Если яичко имеет размер менее 4 см в самом большом измерении, его считают «маленьким».

В целом, если у пациента азооспермия с двусторонней атрофией яичек, хороший результат лечения возможен только с помощью ЭКО и ИКСИ.

Необходимо также выявить любые клинические отклонения в области яичек: эпидидимальные поражения, сперматоцеле и большие варикоцеле:

  • Гидроцеле. Уролог осматривает половые органы на наличие гидроцеле. Если оно присутствует, рекомендуется провести ультразвуковое исследование яичка, так как в противном случае невозможно провести полноценное физическое обследование.
  • Варикоцеле. Это заболевание, которое можно обнаружить при физическом осмотре и может быть связано с бесплодием. Оно является наиболее распространённой и устранимой причиной мужского бесплодия, поэтому важно тщательно проверить его наличие. Варикоцеле встречается у 15% мужчин, но у тех, у кого есть проблемы со спермой, этот показатель может достигать 40%. Как правило, считается, что только клинически значимое варикоцеле влияет на мужскую фертильность. Из-за анатомических особенностей варикоцеле обычно обнаруживается на левой стороне мошонки.

Традиционно считалось, что изолированное правостороннее варикоцеле может быть признаком ретроперитонеальной патологии: правосторонней почечноклеточной карциномы с опухолевым тромбом в нижней полой вене. Однако последние исследования показали, что частота почечноклеточного рака у пациентов с правосторонним варикоцеле не выше, чем в общей популяции. Поэтому рутинная визуализация брюшной полости, основанная исключительно на наличии варикоцеле в правой мошонке, больше не рекомендуется. Тем не менее, если правостороннее варикоцеле не уменьшается, является недавно приобретенным или особенно большим, визуализацию следует рассмотреть.

Важно отметить и задокументировать наличие или отсутствие семявыносящего протока. Двустороннее отсутствие семявыносящего протока встречается у 1–2% бесплодных мужчин и связано с мутациями гена трансмембранного регулятора проводимости кистозного фиброза (CFTR). Это может происходить даже в отсутствие каких-либо клинических признаков кистозного фиброза.

В таких случаях оба партнера должны пройти генетическое обследование. Если результаты будут положительными, необходимо провести генетическое консультирование перед любыми вспомогательными репродуктивными технологиями, такими как ЭКО или ИКСИ.

Как проводится оценка спермограммы

Анализ спермы — важнейший инструмент диагностики бесплодия, играющий ключевую роль в выявлении и оценке тяжести любых факторов, связанных с бесплодием мужчины.

Качества анализа зависит от соблюдения ряда правил. ВОЗ опубликовала следующие рекомендации по сбору биоматериала:

  • Сперму можно собирать путем мастурбации в контейнер или специальный презерватив, не содержащий токсичных веществ.
  • Если не получается решить вопрос в лаборатории, материал можно собрать в домашних условиях. В этом случае образец держат в условиях комнатной температуры доставляют в лабораторию в течение одного часа. Этот срок имеет решающее значение. 
  • Для точности результатов требуется сдавать от двух образцов биоматериала с перерывом 7-30 дней. Чем больше перерыв, тем лучше. 
  • Перед каждым сбором рекомендуется воздерживаться от половой жизни не менее 3-х суток. Это требование обусловлено высокой изменчивостью показателей спермы. 

Анализ нужно сдавать в надежной лаборатории. В Европе в продаже имеются домашние тесты, однако они не рекомендуются, так как их надежность вызывает сомнения и не определяют  все необходимые параметры спермы. 

Результат спермограммы оценивают по нескольким параметрам: 

  • объему, pH;
  • кол-ву лейкоцитов;
  • кол-ву незрелых сперматозоидов;
  • разжижению. 

В свою очередь, сперматозоиды анализируются по следующим критериям: 

  • количество;
  • концентрация в семенной жидкости;
  • жизнеспособность;
  • активность (подвижность);
  • прогрессирование; 
  • наличие остатков;
  • морфология. 

Оценка морфологии выполняется на основании критерий ВОЗ или Крюгера-Тигерберга. 

Нижние референтные пределы анализа спермы

ПоказательВозможные причиныРекомендации
Объем эякулята, млминимум 1,5Недостаточный объем эякулята указывает на ретроградную эякуляцию, анэякуляцию, обструкцию семявыбрасывающего протока, гипогонадизм.Рекомендуется проверить мочу после эякуляции, провести ТРУЗИ и сдать гормональный анализ.
максимум 5Повышенный объем эякулята — признак загрязненияПересдача анализа. Срок и условия определяет уролог
pH> 7,2
Концентрация, млн/млминимум 12, норма — 20варикоцелегормональный анализ
Общее кол-во сперматозоидов: миллионов/эякулят39, норма до 46
Морфология, %> 4 нормальных, норма — >30
Подвижность, %38, норма — 60варикоцелеанализ на на антиспермальные антитела
Выживаемость, %55, норма — 80то жето же
Прогрессивная подвижность, %31, до 34то жето же
Общая подвижность,%>40, норма —  >60то жето же
Прогресс вперед> 2
Фруктоза в семенной жидкости микромоль/эякулят>13
Разжижение, минут20, до 30

Необязательные исследования:

  • Иммуноферментный анализ: <50% подвижных сперматоз., связанных с иммун. шариками;
  • Смешанный антиглобулиновый анализ: <50% подвижных сперматоз. со связан. частицами;
  • Фруктоза: 13 мкмоль/эякулят; 
  • Семенная нейтральная глюкозидаза: 20 миллиединиц/эякулят;
  • Семенной цинк: 2,4 микромоль/эякулят.

Расшифровка патологического качества спермы (Руководство ВОЗ, 2010)

ПатологияХарактеристика
Аспермияэякуляции нет
Астенозооспермияактивноподвижных сперматозоидов до 32%, абсолютная астенозооспермия подразумевает, что половые клетки полностью неподвижны, но жизнеспособны
Азооспермияв эякуляте нет половых клеток
Криптозооспермияв свежем биоматериале нет сперматозоидов, но они есть в центрифугированном осадке
Лейкоспермия (пиоспермия,лейкоцитоспермия)лейкоцитов более 1 миллиона на миллилитр эякулята
Некроспермия (некрозооспермия)в свежей сперме сперматозоиды мертвы; неполная некроспермия если жизнеспособны 5-45% сперматозоидов
Нормоспермиявсе параметры в норме
Олигозооспермияконцентрация сперматоз. до 15 млн на мл, общее кол-во — менее 39 млн на мл, при тяжелой степени — менее 5 млн на мл
Олигоастенотератозооспермиянарушены всех 3 параметра
Тератозооспермияменее 4% сперматозоидов с нормальной морфологией 

Другие тесты при бесплодии

Помимо спермограммы уролог может назначить дополнительное обследование, включающее тест на Антиспермальные антитела, генетические и гормональные анализы.

Исследование на антиспермальные антитела

Антиспермальные антитела (ASA) появляются в случаях агглютинации сперматозоидов или изолированной астенозооспермии со средней концентрацией сперматозоидов. ASA также образуются после операций на яичках, вазэктомии, при простатите и когда сперма контактирует с кровью. У патнерш их появление может быть связано с аллергией на сперму. 

Анализы в Университетской клинике
Анализы в Университетской клинике

Генетические исследования

Распространенные генетические факторы, связанные с мужским бесплодием: 

  • Нарушение функции яичек из-за хромосомных аномалий;
  • Изолированное нарушение сперматогенеза из-за микроделеций Y-хромосомы;
  • Врожденное отсутствие семявыносящего протока, вызванное мутацией гена CFTR.

Генетические анализы включают:

  • Тест на целостность ДНК. Помогает оценить степень фрагментации ДНК в сперме. Он особенно рекомендуется парам с повторяющимися выкидышами. 
  • Генетический скрининг. Хромосомные анализы назначаются при азооспермии и тяжелой олигозооспермии. У бесплодных мужчин хромосомные дефекты встречаются чаще (до 15%), чемпри нормальной фертильности (0,6%). 

Генетические анализы рекомендуются больным с тяжелой олигозооспермией (<5 миллионов сперматозоидов/мл) и азооспермией. Они включают:

  • кариотип; 
  • тестирование CFTR;
  • проверку Y-хромосомы на микроделеции. 

Хотя ИКСИ позволяет некоторым мужчинам с дефектными генами стать отцами, есть риск передачи генетических дефектов детям. Поэтому перед продолжением беременности следует тщательно обдумать все последствия. 

Гормональные тесты 

Гормональные тесты обязательны при низком количестве и слабой концентрации сперматозоидов или если симптомы указывают на возможное эндокринное расстройство. По факту эндокринологи рекомендуют проводить тесты на гормоны всем мужчинам с бесплодием. 

В состав панели эндокринных (гормональных) лабораторных тестов входят гормоны: 

Гормональные анализы могут включать глобулин, связывающий половые гормоны, и свободный тестостерон. Дисфункцию щитовидной железы можно определить по отклонениям в показателях функции щитовидной железы в сыворотке крови, а также по наличию аномального уровня ТТГ.

Болезнь Кушинга можно диагностировать с помощью 24-часового анализа мочи на свободный кортизол, теста на подавление дексаметазоном или путем измерения уровня кортизола в ночной слюне.

Возможные варианты расшифровки гормональных анализов:

  • Высокий ФСГ. Указывает на аномалии сперматогенеза. Хотя гонадотропный гормон секретируется пульсирующим образом, даже одного теста может быть достаточно для оценки эндокринологического статуса пациента. 
  • Недостаток тестостерона в сочетании с повышенными показателями ФСГ и ЛГ. Свидетельствует о первичном гипергонадотропном гипогонадизме. Это состояние может негативно сказаться на выработке спермы (ФСГ) и на уровне тестостерона (ЛГ). Для более точного диагноза рекомендуется провести кариотипирование.
  • Тестостерон остается низким, а ФСГ и ЛГ находятся в пределах или ниже нормы. Это говорит о вторичном гипогонадизме. В таком случае необходимо проверить пролактин. 
  • Нормальные тестостерон и ЛГ, сопровождаемые повышенным ФСГ. Говорят о первичной сперматогенной недостаточности, особенно если она проявляется в виде азооспермии либо тяжелой олигозооспермии. Нормальный уровень ЛГ указывает на правильную функцию клеток Лейдига, а повышенный ФСГ свидетельствует о повреждении семенных канальцев. В этом случае следует обратить внимание на размер яичек и рассмотреть возможность проведения кариотипирования и анализа на микроделецию хромосомы Y. Менее тяжелая форма с легкой олигозооспермией может быть связана с дисфункцией клеток Сертоли, что приводит к снижению выработки ингибина и повышению ФСГ.
  • Высокий уровень тестостерона и ЛГ при норме ФСГ. Говорит о частичной резистентности к андрогенам.

Если тестостерон, ЛГ и ФСГ находятся в пределах нормы, дальнейшая оценка опирается на анализ спермы и физические данные. 

При отсутствии сперматозоидов и нормальных размерах яичек можно предположить обструктивную азооспермию, которую потенциально можно лечить хирургическим путем. 

Консультация эндокринолога в Университетской клинике
Консультация эндокринолога в Университетской клинике

Если же проблема связана с двусторонним отсутствием протоков, это может указывать на мутацию гена CFTR, которая может проявляться клиническими признаками кистозного фиброза и без признаков. Тогда нужно изучить семейный анамнез кистозного фиброза и провести анализы на мутации гена CFTR для обоих партнеров.

Если эстрадиол повышен или соотношение тестостерона к эстрадиолу (Т/Э) составляет менее 10, то существует вероятность улучшения фертильности с помощью ингибитора ароматазы, который снижает эффект эстрогенов. 

Посткоитальный тест

Примерно 10% бесплодных пар получают аномальные результаты посткоитального теста.

Анализ назначается при:

  • слишком вязкой сперме;
  • нормальной плотности, но нарушенном объеме (в любую сторону);
  • необъяснимом бесплодии. 

Анализ делают спустя 8 час. после интимного акта. В качестве биоматериала выступает цервикальная слизь, в которой ищут жизнеспособные сперматозоиды. Лучше проводить его за 1-2 суток до овуляции женщины, когда количество цервикальной слизи максимально.

Обнаружение хотя бы одного подвижного сперматозоида свидетельствует о правильном взаимодействии спермы и вагинальной слизи и правильном половом акте, что может способствовать потенциальной беременности. 

Специфические анализы при мужском бесплодии

Если результаты посткоитального исследования находятся в пределах нормы, можно перейти к более специфическим тестам на функцию спермы: 

  1. Анализы капацитации, акросомальной реакции и проникновения сперматозоидов. Эти тесты применяются, когда есть подозрение на дефект спермы, например, если внутриматочная инсеминация (ВМИ) неоднократно оказывалась безуспешной. ЭКО с ИКСИ является предпочтительным методом лечения для мужчин, чья сперма демонстрирует неудовлетворительные результаты по любому из этих параметров. 
  2. Тест на гипоосмотическое набухание. Живые сперматозоиды набухают при воздействии сильно разбавленных растворов, в то время как мертвые остаются неподвижными. Этот тест позволяет отличить мертвые сперматозоиды от жизнеспособных, но неподвижных, что особенно важно для ИКСИ. 
  3. Уровень ингибина B. Для активации акросом необходим ингибин B. Повышение этого вещества вызвано нарушениями в семявыносящих канальцах или обструкцией протоков, что приводит к самоуничтожению сперматозоидов. 
  4. Окрашивание спермы. Живые сперматозоиды избегают окрашивания специальными красителями на тестовом предметном стекле. Хотя этот метод может быть полезен для дифференциации жизнеспособных неподвижных и мертвых сперматозоидов, его клиническое применение ограничено, так как протестированная сперма не может быть использована для ИКСИ. Однако он может быть полезен для выявления некроспермии. 
  5. Постэякуляторный анализ мочи. Рекомендуется проводить при объеме спермы до 1 мл. Обратите внимание, что любая собранная таким образом сперма может быть использована для ЭКО с ИКСИ. 

Визуализирующее обследование

Важнейшие методы обследования при любых патологиях — это, конечно же, УЗИ. Несмотря на то, что Американская урологическая ассоциация (AUA) не рекомендует использовать УЗИ мошонки в качестве стандартного метода диагностики при мужском бесплодии, эксперты считают его полезным. Это связано с тем, что УЗИ безопасно, безболезненно, доступно по цене, позволяет точно измерить размер яичек и помогает обнаружить патологии, которые могут остаться незамеченными при обычном клиническом осмотре: небольшие сперматоцеле, субклиническое варикоцеле и рак яичек. 

Хотя риск рака яичек у бесплодных мужчин относительно низок — 0,5%, он всё же в 100 раз выше, чем в общей популяции.

  • УЗИ почек. При обнаружении отсутствия одного или обоих семявыносящих протоков рекомендуется провести визуализацию почек. Это связано с тем, что патология может быть связана с аномалиями почек, включая агенезию. Частота встречаемости сопутствующих аномалий почек составляет от 10% до 75%. Также можно провести тестирование на наличие гена CFTR. Однако, независимо от результатов этого теста, если отсутствуют один или оба семявыносящих протока, следует провести визуализацию почек. 
  • УЗИ мошонки. Это важный метод диагностики, который позволяет окончательно установить наличие таких патологий, как сперматоцеле, варикоцеле, отсутствие протока, наличие новообразований в яичках. С помощью этого исследования можно выявить кисты простаты и семявыносящего протока, однако для более точной диагностики обычно используют трансректальное УЗИ.
  • Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Может помочь выявить обструкцию семявыбрасывающего протока, если будут видны расширенные протоки и семенные пузырьки. ТРУЗИ следует проводить вместе с постэякуляторным анализом мочи, особенно когда объём спермы низкий (<1,5 мл), pH кислый, а при азооспермии протоки пальпируются, но уровень тестостерона в сыворотке крови нормальный. Эти признаки могут указывать на обструкцию семявыбрасывающего протока. 

Также могут потребоваться вазография и биопсия:

Вазография. Метод помогает оценить проходимость протоков и определить точное место, где возникает препятствие в виде обструкции. Она особенно полезна при азооспермии и тяжелой олигозооспермии, когда зрелая сперма присутствует при биопсии яичек, и хотя бы один проток можно идентифицировать. 

Вазографию можно провести одновременно с биопсией яичек, как отдельную открытую процедуру или через кожу. В любой конец просвета протока вводят обычный физиологический раствор (с синим красителем или без него) или рентгенологический контраст. Если синий краситель появляется в моче, это свидетельствует об отсутствии дистальной обструкции. Рентгенологический контраст и рентген могут помочь выявить любые проксимальные препятствия.

Биопсия яичек. В некоторых случаях для исключения сперматогенной недостаточности может потребоваться биопсия яичек. Обычно её проводят мужчинам с подозрение на обструкцию протоков, что может проявляться как азооспермия при нормальных гормональных тестах и нормальных размерах яичек. 

Одновременно с биопсией может быть выполнена вазография. Во время процедуры можно извлечь и заморозить сперму и ткань яичек для вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ). Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить сперму консервантами. 

Сообщалось о различиях в результатах биопсии яичек с разных сторон, поэтому рекомендуется рассмотреть возможность проведения двусторонней биопсии.