Ожирение затрагивает различные аспекты здоровья человека и связано с возникновением множества болезней, среди которых особое место занимают гинекологические заболевания.
Влияние избыточного веса и ожирения на здоровье женщин имеет сложный и многогранный характер, затрагивая не только физическое, но и их психоэмоциональное состояние.
Что такое ожирение
Ожирение относится к хроническим заболеваниям, характеризующимся образованием в организме человека избытка липидной массы. В качестве основных причин развития ожирения рассматриваются такие факторы:
- Генетическая предрасположенность. Наследственность влияет на многие процессы, в том числе на скорость обмена веществ и образование жировых отложений;
- Нарушения гормонального баланса. Лишний вес нередко возникает при нестабильных показателях уровня гормонов. Например, повышение показателей инсулина в крови способствует ускоренному накоплению жировых отложений;
- Высококалорийный рацион. Если диета насыщена калориями, но при этом она обладает низкой питательной ценностью, то у человека, в отсутствии адекватной физической активности, повышается индекс массы тела и развивается ожирение.
Индекс массы тела (ИМТ) — это показатель, полученный путем деления веса человека (в килограммах) на квадрат его роста (в метрах в квадрате). Параметры для определения избыточного веса и ожирения различаются в зависимости от пола человека. Нормальный ИМТ составляет от 18,5 до 24,9 кг/м2, избыточный вес — 25 кг/м2, ожирение — 30 кг/м2.
В дополнение к индексу массы тела, для распознавания взрослых людей с повышенным риском развития заболеваний в более зрелом возрасте, жизненно важное значение имеет измерение окружности талии. Особенно это касается пациентов, чей индекс массы тела более 25 кг/м2. Окружность талии от 88 см у женщин и более 102 см у мужчин – предрасполагающий фактор к развитию сердечно-сосудистых расстройств.
Люди с ожирением подвержены повышенным рискам в отношении многих серьезных заболеваний, включая гипертонию, дислипидемию, диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, инсульт, некоторые виды рака, апноэ во сне, остеоартрит и психические расстройства, в том числе депрессию и тревожность.
Кроме того, из-за повышенного веса у женщин, по сравнению с мужчинами, возникает более широкий спектр осложнений, связанных с репродуктивной системой.
Ожирение и синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который, как известно, связан с резистентностью к инсулину, представляет собой сложное функциональное эндокринное заболевание с клиническими проявлениями хронической ановуляции, гиперандрогении и нарушения развития фолликулов, приводящее к появлению поликистозных яичников.
Женщины с СПКЯ имеют уникальное нарушение действия инсулина, приводящее к значительной резистентности к этому веществу. Сочетание синдрома поликистозных яичников и ожирения оказывает синергетическое неблагоприятное воздействие на толерантность к глюкозе.
С увеличением веса повышается уровень циркулирующего инсулина, что приводит к нарушению регуляции и уменьшению количества его рецепторов в сочетании с сопутствующим повышением резистентности. Важно отметить, что при инсулинорезистентности жировые, мышечные и печеночные клетки не способны нормально реагировать на циркулирующий инсулин, и поэтому для поступления глюкозы в клетки требуется более высокий показатель этого вещества.
Повышенный уровень глюкозы влияет на метаболизм белков, углеводов и жиров, а также на катаболизм триглицеридов, что приводит к увеличению значений циркулирующих свободных жирных кислот и уровня холестерина ЛПНП. Гиперинсулинемия, связанная с ожирением, при снижении веса обычно обратима.
Ожирение способствует хронической ановуляции по нескольким причинам. Во-первых, описанная ранее гиперинсулинемия стимулирует выработку андрогенов в строме яичников, нарушая развитие фолликулов. При увеличении жировой ткани периферическая ароматизация андрогенов приводит к повышению уровня эстрогена, что оказывает негативное влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.
Кроме того, уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), белкового переносчика, вырабатываемого в печени и транспортирующего основные половые стероиды, обратно пропорционален массе тела. У женщин с ожирением низкий показатель ГСПГ в печени приводит к дальнейшему повышению уровня несвязанного тестостерона и эстрадиола в крови.
Хроническая ановуляция, связанная с ожирением, приводит к образованию неконтролируемого эстрогена, стимулирующего разрастание ткани эндометрия. Как следствие, у женщин возникают частые, нерегулярные кровотечения. По результатам проведенных исследований было высказано предположение, что более трети женщин с избыточным весом и ожирением имеют нерегулярные менструации и что нарушение менструального цикла коррелирует с увеличением ИМТ.
Воздействие эстрогена на эндометрий, не вызывающее противодействия, также может привести к гиперплазии эндометрия и раку.
У пациенток с СПКЯ нормализация веса сама по себе может восстановить овуляцию. Было показано, что у большинства женщин с ановуляцией, страдающих ожирением, умеренное снижение массы тела на 5-10% связано с восстановлением овуляторной функции.
Состояние гиперэстрогении, связанное с ожирением, также участвует в патогенезе полипов эндометрия. Исследование продемонстрировало, что повышенный ИМТ — независимый фактор развития этих образований, положительно коррелирующий с их размером и количеством, что у женщин с ожирением может выступать в качестве причины аномальных маточных кровотечений.
Взаимосвязь между ожирением и бесплодием
Хотя многие пациенты с ожирением не считаются бесплодными, было установлено, что это состояние связано со снижением фертильности, ухудшением реакции на лечение бесплодия и повышенным риском выкидыша.
Когортное исследование с участием 53 910 пар выявило взаимосвязь между увеличением индекса массы тела и снижением фертильности. Как уже отмечалось, ожирение связано с эндокринной патологией, проявляющейся в виде гиперинсулинемии и резистентности к инсулину в сочетании с гиперандрогенемией, дефицитом лептина, повышенным уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ), аномальным соотношением ФСГ и ЛГ, снижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны, повышением уровня эстрогена и снижением показателя прогестерона. Этот гормональный профиль оказывает влияние на нейрорегуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводит к ановуляции и снижению фертильности.
В когортном исследовании было обнаружено, что увеличение соотношения объема талии к объему бедер связано с задержкой наступления беременности. Другое изучение показало, что у женщин с ИМТ > 29 кг/м2 вероятность естественного зачатия снижается на 4% на каждый килограмм массы тела, умноженный на квадратный метр. Механизмы, связанные с этим снижением фертильности у пациенток с ожирением и овуляцией, до конца не изучены.
Частота самопроизвольных выкидышей при ожирении. Имеются данные, что ожирение увеличивает частоту самопроизвольных прерываний беременности почти в три раза по сравнению с женщинами с нормальным весом. В ретроспективном исследовании было показано, что частота выкидышей составляет 13,3% у женщин с нормальным весом, 15,5% у пациенток с избыточным весом и 38,1% у женщин с ожирением.
Были предложены различные теории для объяснения этого соотношения. В частности, отмечалось, что ожирение и связанные с ним эндокринные изменения могут влиять на функцию желтого тела, раннее развитие эмбриона или восприимчивость эндометрия, тем самым влияя на имплантацию эмбриона и его дальнейшее развитие.
Вспомогательные репродуктивные технологии. Помимо влияния на шансы на спонтанную беременность, ожирение также снижает вероятность успеха при применении вспомогательных репродуктивных технологий. С увеличением индекса массы тела наблюдается рост числа случаев отмены цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), увеличение потребности в гонадотропинах, уменьшение количества полученных яйцеклеток и общее снижение частоты живорождений.
Увеличение массы тела также усложняет процедуру извлечения яйцеклеток, повышая риск осложнений. Часто врачи, занимающиеся вопросами бесплодия, рекомендуют своим пациентам с патологическим ожирением сбросить вес перед началом проведения процедуры ЭКО, чтобы достичь порогового значения ИМТ менее 40.
Эффективность контрацепции у женщин с ожирением
Комбинированные оральные, трансдермальные и вагинальные контрацептивы. Ожирение может снижать эффективность комбинированных контрацептивов. Существуют данные о более высоком риске неэффективности оральных контрацептивов (ОК) у пациенток с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным весом. В проведенном исследовании было показано, что у женщин с ИМТ >27,3 риск неудачи при применении ОК был на 60% выше, а у женщин с ИМТ >32,2 — на 70% выше.
Аналогичные результаты были получены в ходе клинических испытаний комбинированного трансдермального пластыря, которые показали повышенный риск неудачи его применения у женщин с весом более 90 кг.
Кроме того, сочетание применения оральных контрацептивов и ожирения считаются независимыми факторами риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Исследование «случай-контроль» показало, что у женщин, использующих оральные контрацептивы, с ИМТ более 25 частота возникновения венозной тромбоэмболии в десять раз выше, чем у худощавых женщин, не использующих оральные контрацептивы.
Внутриматочные спирали. Внутриматочные спирали (ВМС) считаются одним из наиболее эффективных методов контрацепции. В настоящее время доступны различные виды ВМС, в том числе содержащие медь и высвобождающие левоноргестрел. Эффективность ВМС не зависит от ИМТ, поскольку механизм их действия не находится в зависимости от уровня гормонов в крови.
Поскольку у женщин с ожирением часто наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения и гиперплазия эндометрия, чтобы минимизировать вагинальные кровотечения и снизить риск предраковых состояний эндометрия, таким пациенткам врачами могут рекомендоваться внутриматочные спирали с левоноргестрелом.
Рак эндометрия и другие злокачественные новообразования
Ожирение напрямую связано с рядом злокачественных новообразований, включая рак толстой кишки, рак почек, рак пищевода, а также рак эндометрия и рак молочной железы в постменопаузе. При ожирении может быть нарушен нормальный баланс между пролиферацией клеток и апоптозом в уязвимых тканях определенными эндокринными нарушениями, включающими изменения в метаболизме половых стероидов, инсулина и факторов роста в жировых клетках.
У пациенток с ожирением вероятность развития рака эндометрия в два-четыре раза выше, чем у женщин с нормальным весом. В проведенном изучении у женщин с ожирением, обратившихся за бариатрической хирургией, частота гиперплазии эндометрия составила 10%.
Существует два типа рака эндометрия. Эндометриальные аденокарциномы I типа считаются наиболее распространенными и составляют 75% всех случаев. Они зависят от эстрогена, имеют низкую степень злокачественности и предшествуют гиперплазии эндометрия. С другой стороны, рак эндометрия II типа имеет серозную или светлоклеточную гистологию, не имеет предшествующего поражения и, как правило, более агрессивен.
У женщин с высоким индексом массы тела чаще встречается рак эндометрия I типа, поскольку ожирение часто связано с гиперэстрогенией из-за периферической ароматизации андрогенов в эстроген в жировой ткани. Что еще более важно, хроническая ановуляция, которая часто наблюдается у пациенток с ожирением, приводит к тому, что эндометрий подвергается воздействию эстрогена без противодействия. В отсутствие прогестерон-индуцированного отторжения эндометрия может развиться гиперплазия эндометрия.
Снижение веса при ожирении
Более половины взрослых в той или иной степени пытаются сбросить вес либо стараются, по крайней мере, его сохранить на постоянном приемлемом уровне. Для людей с избыточным весом или ожирением, подверженных риску развития заболеваний, связанных с ожирением, доступен ряд методов снижения веса, включая изменение образа жизни, диету, физические упражнения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство. Важно отметить, что даже умеренная потеря веса на 5–10% связана со снижением заболеваемости, связанной с ожирением.
Первоначальное лечение представляет собой сочетание диеты, физической активности и изменения образа жизни. Фармакологические препараты могут быть полезным дополнением к этим мерам, а бариатрическая хирургия чаще используется в качестве последнего средства.
Взрослому человеку в норме требуется примерно 22 калории на килограмм массы тела. Рассчитав суточную энергетическую нагрузку пациента (физическую активность и т.д.), можно определить суточные затраты калорий. Это также используется для оценки недельной потери веса. Рацион, содержащий менее 800 калорий в день, обычно не рекомендуется.
Руководство по кетогенной диете — что такое кето-диета, основные принципыНаиболее часто рекомендуемые диеты включают в себя сбалансированное питание с низким содержанием калорий и контролем порций. Они предусматривают употребление продуктов с достаточным количеством питательных веществ, а также белков и минимальное количество углеводов и жиров. При этом исключаются алкоголь, сахаросодержащие напитки и другие продукты с высоким содержанием углеводов/калорий, но низким содержанием питательных веществ.
