В этой статье мы рассмотрим возможные методы лечения мужского бесплодия.
Содержание статьи
Лечение в зависимости от результатов анализа спермы
Плохие результаты чаще требуют использования репродуктивных технологий:
- Нормоспермия (нормальный анализ спермы). Мужчины с нормальными анализами спермы могут страдать от идиопатического мужского бесплодия или иметь бесплодного партнера. В таких случаях рекомендуется рассмотреть возможность проведения ЭКО с ИКСИ — современной формы вспомогательной репродукции.
- Низкая подвижность (астенозооспермия). При тяжелой форме астенозооспермии, сопровождающейся повышенной агглютинацией, важно проверить наличие антиспермальных антител. Исследования показывают, что улучшают подвижность и морфологию сперматозоидов L-карнитин и N-ацетилцистеин. Дополнительные методы лечения: использование презервативов для минимизации контакта, иммуносупрессивная стероидная терапия для обоих партнеров, специальная обработка спермы для прямого ВМИ и ЭКО. Низкая подвижность часто связана с нарушениями или патологией придатков яичек или структурными дефектами жгутика сперматозоидов.
- Низкая морфология сперматозоидов (тератозооспермия). Наличие большого количества незрелых половых клеток свидетельствует о проблемах со сперматогенезом. Для улучшения формы изолированных сперматозоидов могут быть полезны L-карнитин и N-ацетилцистеин. Дальнейшее лечение может включать ВРТ: ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ).
- Низкая подвижность (астенозооспермия) и/или аномальная форма (тератозооспермия) при нормальном количестве. Низкие показатели подвижности и аномалии формы не считаются значительными факторами бесплодия, за исключением тяжелых случаев. Изолированная низкая подвижность не оказывает существенного влияния на вероятность естественной беременности, если не сопровождается другими серьезными нарушениями. В таких случаях для лечения бесплодия можно использовать ИКСИ.
- Низкое количество и низкая подвижность и морфология (олигоастенотератозооспермия). Наиболее распространённый аномальный анализ спермы, который встречается при оценке мужского бесплодия. В лёгкой форме это может указывать на «стрессовую модель», которая хорошо поддаётся лечению с помощью варикоцелэктомии, если присутствует варикоз вен яичка. В тяжёлой форме бесплодие весьма вероятно, и в таком случае лечение будет включать ЭКО с ИКСИ.
В случае тяжелой олигозооспермии (менее 5 млн сперматозоидов в миллилитре) необходимо обратить внимание на возможные дефекты и микроделеции в хромосоме Y, которые могут быть причиной крайне низкого количества сперматозоидов. Эти генетические нарушения могут передаваться потомству через ВРТ и ЭКО с ИКСИ.
Другие возможные причины включают:
- химиотерапию и лучевую терапию после лечения рака;
- двусторонние травмы или перекруты яичек;
- серьезные инфекции яичек, например, эпидемический паротит.
Если количество сперматозоидов крайне низкое (тяжёлая олигозооспермия) или их нет совсем (азооспермия), стоит проверить уровень гормонов и рассмотреть возможность генетического тестирования.
Низкое количество или концентрация сперматозоидов (олигозооспермия или <15 миллионов сперматозоидов/мл)
Отдельного рассмотрения требуют состояния с низким кол-вом или концентрацией сперматозоидов (олигозооспермия или <15 миллионов сперматозоидов/мл). Тяжелым считается состояние, когда количество сперматозоидов составляет менее 5 млн/мл. В таких случаях рекомендуется проверить уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ и пролактина.
Результаты анализов | Расшифровка |
Низкий уровень тестостерона в сочетании с высокими показателями ФСГ и ЛГ | Может указывать на синдром Клайнфельтера. В этом случае рекомендуется пройти кариотипирование, особенно если яички маленького размера и твердые с обеих сторон. Если кариотипирование не выявит никаких отклонений, можно рассмотреть возможность использования ЭКО с ИКСИ. |
Низкий уровень тестостерона в сочетании с низкими или нормальными уровнями ФСГ и ЛГ | Может указывать на проблемы с гипофизом. Чтобы определить возможные гормональные нарушения и исключить наличие пролактиномы, рекомендуется проверить функционирование щитовидной железы, уровень кортизола в 8 утра и уровень пролактина. |
Уровни тестостерона и ЛГ в норме, а ФСГ повышен | Это может быть признаком аномального сперматогенеза, вызванного повреждением семенных канальцев, но с нормальной функцией клеток Лейдига. |
Уровень тестостерона и ЛГ высокий, а ФСГ в норме | Подозрение на частичную или полную резистентность к андрогенам. У таких пациентов может наблюдаться гинекомастия с различными проявлениями в мужских половых органах. Если у атлетичного или очень мускулистого мужчины уровень тестостерона высок, а ЛГ низок, это может быть признаком злоупотребления андрогенами. |
Если тестостерон, ЛГ и ФСГ в норме и размеры яичек нормальные, следует обратить внимание на возможное наличие обструкции половых путей, особенно если наблюдается плохая подвижность сперматозоидов.
Врожденное отсутствие семявыносящего протока можно выявить при физическом осмотре. Оно может быть связано с аномально низким уровнем pH спермы. Патологию можно проверить с помощью УЗИ мошонки или трансректального УЗИ.
Обструкция семявыносящего протока может быть вызвана инфекциями, передающимися половым путем, или поствазэктомическим состоянием. УЗИ мошонки в таких случаях показывает расширенные семенные пузырьки, вызванные инфекциями (хламидиоз, гонорея, туберкулез) или хирургической вазэктомией.
Также существует вероятность того, что это состояние связано с мутациями, вызывающими кистозный фиброз, и наличием единственной почки. В таких случаях могут помочь в постановке диагноза и подтверждении подозрений генетическое тестирование и УЗИ почек.
Очень низкое количество сперматозоидов (тяжелая олигозооспермия) или отсутствие сперматозоидов (азооспермия)
При физическом осмотре, если протоки присутствуют с обеих сторон и объём яичек в норме, можно предположить обструктивную азооспермию. Это состояние обычно поддаётся хирургическому лечению с помощью вазовазостомии или вазоэпидидиостомии. Однако даже если операция не даст результатов, всегда есть возможность лечить это состояние с помощью вспомогательных репродуктивных технологий . Для этого можно извлечь жизнеспособные сперматозоиды непосредственно из яичек с помощью биопсии и специальных методов.
Важно отметить, что отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости не всегда означает полное отсутствие выработки спермы. Если у мужчины врожденно отсутствуют протоки с обеих сторон, можно попробовать ВРТ с извлечением спермы из яичек и последующим ЭКО с ИКСИ. Даже несколько жизнеспособных сперматозоидов могут сделать ВРТ возможной.
У 10-18% бесплодных мужчин, страдающих от тяжелой олигозооспермии (концентрация сперматозоидов до 5 млн на миллилитр), могут быть выявлены микроделеции в Y-хромосоме. Тогда рекомендуется провести хромосомное тестирование. Микроделеции Y-хромосомы представляют собой генетическое нарушение, которое может передаваться детям мужского пола при использовании процедуры ИКСИ.
Если концентрация сперматозоидов превышает 5 миллионов на миллилитр, то такое тестирование не является обязательным, так как микроделеции в таких случаях встречаются довольно редко.
Лечение при низком объеме спермы
Низкий объем спермы обычно связан с некачественным или неполным сбором, однако он также может указывать на ретроградную эякуляцию или обструкцию семявыбрасывающего протока. Для выявления этих нарушений следует провести постэякуляционный анализ мочи на наличие спермы.
Ретроградная эякуляция может быть вызвана психогенными факторами или следующими состояниями:
- диабетом;
- рассеянным склерозом;
- последствиями ретроперитонеальной лимфатической диссекции;
- повреждением спинного мозга;
- трансуретральной резекцией простаты;
- поперечным миелитом.
Если объем семенной жидкости низкий и концентрация сперматозоидов низкая, это может быть признаком низкого уровня тестостерона в крови.
Если количество сперматозоидов также низкое, это может быть связано с закупоркой семявыбрасывающего протока. Для проверки этой гипотезы можно провести мошоночное или трансректальное УЗИ.
Низкий объем семенной жидкости при азооспермии или крайне низкое количество сперматозоидов может быть результатом закупорки семявыбрасывающего протока или врожденного двустороннего отсутствия семявыносящих протоков, при котором наблюдается нарушение развития семенных пузырьков.
Закупорку семявыбрасывающего протока можно вылечить хирургическим путем. Ретроградная эякуляция, при которой сперма возвращается в мочевой пузырь, может быть устранена с помощью симпатомиметических препаратов.
Длительное время разжижения спермы
Замедленное разжижение спермы не всегда свидетельствует о наличии проблем с фертильностью. Именно поэтому рекомендуется провести повторный анализ, так как существует большая вероятность, что следующий контрольный образец будет в норме. Если же длительное разжижение сохраняется и превышает 30 минут, то поможет определить, имеет ли этот результат клиническое значение, посткоитальный тест.
Основные ферменты, отвечающие за разжижение спермы:
- простатический специфический антиген (ПСА);
- фибринолизин;
- плазминоген.
Эти ферменты в основном вырабатываются в простате и семенных пузырьках. Нормальное время разжижения обычно составляет менее 30 минут. Причины замедленного разжижения спермы могут быть различными:
- инфекции простаты;
- дисфункция семенных пузырьков;
- расстройства бульбоуретральных желез;
- обезвоживание;
- неправильный сбор образцов;
- обструкция семявыбрасывающего протока;
- снижение выработки протеолитических ферментов простатой;
- врожденное отсутствие протока.
Другие возможные факторы, способствующие длительному времени разжижения спермы, включают:
- курение;
- алкоголизм;
- неправильное питание;
- возраст;
- воздействие токсичных химических веществ;
- использование антигистаминных препаратов;
- прием антидепрессантов.
Из них наиболее распространённые — инфекция и обезвоживание, которые поддаются коррекции.
Высокий уровень лейкоцитов (WBC) в сперме предполагает наличие инфекции и может потребовать пробного приёма антибиотиков.
Привести к искажению результатов теста на разжижение может неправильный сбор образца. Например, первая треть образца спермы обычно содержит секрет простаты, а последняя треть — жидкость из семенных пузырьков. Если часть образца будет потеряна или не собрана, это повлияет на результаты теста. Может указывать на то, что образец был собран неправильно низкий объем эякулята.
В качестве лечения уролог может предложить: антиоксиданты (витамины C и E), фолиевую кислоту и цинк. Но убедительных доказательств их эффективности в сокращении времени разжижения спермы нет. Стандартное рекомендуемое лечение — промывание спермы в сочетании с ВМИ (внутриматочная инсеминация).
Лейкоциты в семенной жидкости (пиоспермия, лейкоспермия)
Лейкоциты — это клетки иммунной системы, в норме присутствующие в сперме. Но если их уровень превышает 1 миллион на миллилитр, это свидетельствует о наличии инфекции, что может быть одной из причин бесплодия. Это объясняется тем, что нейтрофилы, входящие в состав лейкоцитов, выделяют свободные радикалы, вызывающие окислительное повреждение спермы.
Лечение пиоспермии подразумевает прием антибиотиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Но существует риск негативного влияния лекарств на общее состояние здоровья и фертильность.
Шистосомоз
Яйца паразита Schistosoma haematobium обнаруживаются в сперме мужчин, которые жили или путешествовали в регионах Юго-Восточной Азии и Африки. Schistosoma haematobium, поражая мужские мочевыводящие пути, приводит к бесплодию.
Примерно у 35% зараженных мужчин наблюдается повреждение яичек, которое становится постоянным и необратимым после образования гранулем. Может быть затронут любой параметр спермы. Кроме того, наличие паразита связывают с повышенным риском развития рака простаты и ВИЧ-инфекции.
Мужское бесплодие при тяжелой почечной недостаточности
Выраженная почечная недостаточность, особенно в терминальной стадии, значительно снижает мужскую фертильность. Причины бесплодия при тяжелой почечной недостаточности включают:
- гипогонадизм;
- эректильную дисфункцию (ЭД);
- прямое нарушение сперматогенеза с развитием сперматотоксичности и поздней остановкой созревания, что приводит к олигоспермии или азооспермии.
Помогает нормализовать некоторые из этих аномальных параметров спермы трансплантация почки.
Более чем у половины пациентов мужского пола, находящихся на диализе,наблюдается дисфункция клеток Лейдига, что приводит к гипергонадотропному гипогонадизму. Кроме того, есть случаи снижения уровня антимюллерова гормона, что свидетельствует о дисфункции клеток Сертоли.
У больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) наблюдаются олигоастенозооспермия и снижение объёма семенной жидкости. Также примерно на 50% снижаются показатели жизнеспособности, подвижности, концентрации, количества и нормальной морфологии сперматозоидов.
Объём яичек имеет тенденцию к уменьшению, а патологическое исследование ткани яичек выявляет повышенный фиброз и снижение пролиферации зародышевых клеток. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность применения кломифена, поскольку было показано, что он повышает уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов через центральный механизм. Однако многим пациентам требуется, например, ИКСИ.