You are currently viewing Синдром Кушинга: симптомы, диагностика, лечение
Синдром Кушинга. Автор фото wayhomestudio

Ольга Гвоздева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:9 минут чтения

Синдром Кушинга – группа симптомов, возникающих в результате избытка в организме гормонов коры надпочечников: глюкокортикоидов, андрогенов, минералокортикоидов. Патология может развиться в любом возрасте. Помимо ожирения и растяжек, состояние приводит к серьезным осложнениям. 

Синдром Кушинга может быть первым симптомом злокачественной опухоли.

Что такое надпочечники

Надпочечники – парные эндокринные железы. Они имеют небольшие размеры и расположены над почками. Вес одного надпочечника колеблется от 10 до 18 грамм. 

Надпочечники состоят из коркового (80-90% железы) и мозгового (10-20% железы) отделов, различающихся по строению и функциям. 

За иннервацию надпочечников отвечает надпочечниковое сплетение, состоящее из волокон блуждающего, диафрагмального и висцерального нервов.

Основная работа надпочечников заключается в выработке гормонов, управляющих многими процессами в организме.

Гормоны коры надпочечников и их функции

В надпочечниках вырабатываются разные гормоны с абсолютно разными функциями. По этому признаку их можно разделить на группы.

Гормоны, выделяемые корковым отделом надпочечников

Минералокортикоиды

Наиболее сильную активность среди этих гормонов демонстрирует альдостерон – органическое химическое соединение из группы стероидов. Функции альдостерона: 

  • участвует в регуляции водно-минерального баланса организма, поддерживает надлежащий уровень минеральных солей и воды в организме;
  • влияет на функционирование почечных канальцев, увеличивая всасывание солей натрия и ограничивая их экскрецию с мочой;
  • уменьшает количество крови, проходящей через почки, тем самым уменьшая количество выделяемой мочи;
  • участвует в транспортных процессах в почках;
  • вместе с ренином и ангиотензином регулирует кровяное давление.

Глюкокортикостероиды

Наиболее важный гормон в группе глюкокортикоидов – кортизол, известный как гормон стресса. Характерная особенность кортизола – циркадный ритм секреции, поэтому наибольшая его концентрация наблюдается в утренние часы, а наименьшая около полуночи. 

Функции кортизола: 

  • обладает противовоспалительными свойствами, поэтому часто входит в состав сильнодействующих препаратов для противодействия воспалению;
  • влияет на уровень глюкозы в крови, вызывает повышение уровня глюкозы, например, в стрессовые моменты;
  • способствует высвобождению аминокислот, ускорению глюконеогенеза – образованию глюкозы из неуглеводных соединений, задержке солей в организме;
  • участвует в расщеплении жирных кислот и снижает использование глюкозы скелетными мышцами при интенсивных физических нагрузках.

Половые гормоны – андрогены 

Андрогены, например, тестостерон, вырабатываются в надпочечниках в небольшом количестве. Эти гормоны ускоряют рост организма и отвечают за формирование вторичных мужских половых признаков.

Гормоны, выделяемые мозговым веществом надпочечников

Адреналин 

Задача адреналина – повлиять на реакцию организма в ситуации стресса или возникающей опасности. При увеличении уровня адреналина в крови:

  • учащается сердцебиение;
  • повышается артериальное давление;
  • расширяются зрачки; 
  • угнетается перистальтика кишечника;
  • увеличивается уровень глюкозы в крови. 

Адреналин вводят больным в случаях анафилактического шока или реанимации.

Норадреналин

Норадреналин вырабатывается не только в мозговом веществе надпочечников, но и в ядрах ствола головного мозга. Функции норадреналина:

  • воздействует на систему кровообращения, повышая систолическое и диастолическое артериальное давление; 
  • действуя на симпатические нервы кишечника, снижает тонус кишечника. 

Во время сна выделение норадреналина незначительно, при пробуждении и вставании оно увеличивается;

Дофамин

Дофамин вырабатывается в небольших количествах в мозговом веществе надпочечников, но в основном синтезируется в нейронах. Функции дофамина:

  • способствует выработке положительного психоэмоционального настроя, проявлению эмоций;
  • регулирует концентрацию других гормонов, особенно пролактина;
  • повышает кровяное давление и силу мышечного сокращения – это свойство дофамина используется при лечении травматического, септического и кардиогенного шоков. 

Варианты синдрома Кушинга

Болезнь проявляется по-разному:

Экзогенный синдром Кушинга. Экзогенный синдром Кушинга возникает при длительном лечении глюкокортикостероидами. Глюкокортикоиды применяют при лечении: астмы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, воспалительных заболеваний, у больных после трансплантации органов для предотвращения отторжения пересаженного органа.  

Эндогенный синдром Кушинга. При эндогенном синдроме Кушинга организм сам вырабатывает слишком много глюкокортикоидов. 

Это может произойти по 3 причинам:

  • Доброкачественная опухоль гипофиза – микроаденома, продуцирующая гормон АКТГ, стимулирующий работу надпочечников и выработку ими гормонов;
  • Первичная гиперфункция надпочечников, вызванная опухолью или гиперплазией надпочечников – увеличением количества клеток железы;      
  • Опухоль за пределами гипофиза, вырабатывающая АКТГ – эктопическая секреция АКТГ.

Статистика заболеваемости синдромом Кушинга

Эндогенный синдром Кушинга — очень редкое заболевание. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Чаще всего страдают люди в возрасте около 40 лет, но дети и подростки тоже могут заболеть синдромом Кушинга. С другой стороны, экзогенный синдром Кушинга, вызванный лекарствами, встречается относительно часто.

Синдром Кушинга: признаки и симптомы

Перепроизводство стероидов вызывает ряд изменений в организме. 

Симптомы синдрома Кушинга:

  • накопление жира на туловище при сохранении стройности верхних и нижних конечностей;
  • большое круглое лицо;
  • увеличение количества жировой ткани вокруг шеи и плеч – шея буйвола;
  • тонкая, нежная кожа, склонная к синякам и медленному заживлению ран;
  • на коже живота, бедер, груди, вокруг подмышек и коленных впадин появляются сине-красные растяжки, кожа становится дряблой;
  • мышечная слабость;
  • боли в костях, серьезные переломы;
  • высокое кровяное давление;
  • повышенный уровень глюкозы в крови;
  • головные боли;
  • обильное выделение мочи – полиурия, сильная жажда;
  • пациенты становятся более восприимчивыми к инфекциям;
  • затуманенное зрение;
  • нервно-психические расстройства – депрессия, нарушения сна;
  • у детей: склонность к ожирению, раннее появление полового оволосения, андрогенизация в виде гиперплазии клитора, макрогенитосомия без увеличения объема яичек, задержка развития молочных желез;
  • у женщин: появление волос на теле по мужскому типу – гирсутизм, нарушения менструального цикла;
  • у мужчин: снижение потенции, импотенция.

Таблица 1. Основные симптомы синдрома Кушинга и их распространенность

СимптомыПриблизительная частота 
Ожирение туловища – большой живот, сильные плечи и грудь90%
Широкое лицо 85%
Чрезмерное оволосение у женщин или гирсутизм80%
Нарушение менструального цикла, импотенция75%
Высокое кровяное давление75%
Остеопороз60%
Красные растяжки на коже60%
Мышечная слабость60%

Осложнения, возникающие при избытке глюкокортикостероидов или синдроме Кушинга: 

Синдром Кушинга: обследование и диагностика

Диагноз ставится на основании истории болезни, физического осмотра и лабораторных анализов. 

Эндокринолог сначала опрашивает пациента о принимаемых им лекарствах, чтобы исключить экзогенный характер синдрома Кушинга, возникающий при приеме препаратов, содержащих кортикостероиды.

Лабораторные анализы

Врачи для диагностики синдрома Кушинга назначают анализы мочи, слюны или крови 

Виды лабораторной диагностики при синдроме Кушинга:

  1. 24-часовой тест мочи на свободный кортизол. Для этого анализа необходимо собрать всю мочу за сутки. При содержании в моче кортизола выше нормы диагностируют синдром Кушинга. Референсные значения кортизола в моче 58 – 403 мкг/сут.
  1. Ночной тест на кортизол в слюне. При этом анализе измеряют количество кортизола в слюне поздним вечером. Обычно выработка кортизола падает сразу после того, как человек засыпает. При синдроме Кушинга уровень кортизола не снижается. Референсные значения кортизола в слюне: 
  • утро (08,00 – 10,00) – <20.3;
  • день (16,00 – 20,00) – <6.94; 
  • вечер (23.30 – 00.30) – <7,56.
  1. Супрессивный тест с низкими дозами дексаметазона или LDDST. При анализе ингибирования дексаметазона пациент принимает 2 миллиграмма глюкокортикоидного гормона дексаметазона в полночь. На следующее утро берется образец крови натощак, чтобы увидеть, присутствует ли в ней кортизол. Дексаметазон – препарат, заставляющий организма прекратить выработку АКТГ и, следовательно, кортизола. У здоровых людей концентрация кортизола составляет менее 2 мкг на децилитр крови. Однако при синдроме Кушинга уровень кортизола будет более 2 мкг. Исследование проводится амбулаторно. В норме уровень кортизола в крови падает после приема дексаметазона. Если уровень кортизола не падает, то это свидетельствует о синдроме Кушинга.
  1. Анализ с дексаметазон-CRH. Тест дексаметазон-CRH показывает, вызван ли избыток кортизола синдромом Кушинга или чем-то другим. 

Некоторые люди время от времени имеют высокий уровень кортизола, но у них не развиваются долгосрочные осложнения синдрома Кушинга. У этих людей может быть псевдосиндром Кушинга – состояние, иногда встречающееся у пациентов, страдающих депрессией или тревогой, злоупотребляющих алкоголем, страдающих ожирением или диабетом со слишком высоким уровнем глюкозы в крови. 

Этот тест сочетает в себе тест LDDST и тест стимуляции CRH — кортиколиберина. CRH — это гормон, вырабатываемый в гипоталамусе. Он “приказывает” гипофизу вырабатывать АКТГ, стимулирующий работу надпочечников. Когда уровень кортизола повышается достаточно, надпочечники отключают сигнал КРГ, поэтому уровни АКТГ и кортизола падают. 

Если у пациента синдром псевдо-Кушинга, дексаметазон снизит уровни АКТГ и кортизола и предотвратит их повышение. Если уровень кортизола непосредственно перед инъекцией КРГ высокий или повышается во время этого анализа, предполагают синдром Кушинга.

Как врачи находят причину синдрома Кушинга?

Если врач-эндокринолог диагностирует синдром Кушинга, то назначаются дополнительные исследования и анализы. Они помогают определить источник проблемы – гипофиз, эктопия или надпочечники. Знание источника важно при выборе наилучшего типа лечения.

Анализы крови

Первый шаг – измерение уровня АКТГ в крови. Если уровни АКТГ низкие, то вероятная причина – опухоль надпочечников. Людям с опухолями надпочечников дополнительные анализы крови не нужны.

Если уровень АКТГ нормальный или высокий, то вероятная причина – опухоль гипофиза или эктопическая опухоль.

Другие анализы крови помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей. Эндокринолог обычно назначает следующие анализы:

  1. Тест стимуляции кортиколиберином. Для этого анализа пациенту сделают укол CRH. Если у него опухоль гипофиза, КРГ повысит уровень АКТГ и кортизола в крови. Это редко случается у людей с эктопическими опухолями.
  2. Супрессивный тест с высокими дозами дексаметазона – HDDST. Этот тест аналогичен LDDST, за исключением того, что в нем используются более высокие дозы дексаметазона. Если уровень кортизола в крови падает после приема высокой дозы дексаметазона, у пациента, вероятно, опухоль гипофиза. Если уровень кортизола не снижается, то возможна опухоль в другой части тела.

Другие исследования

Другие исследования ищут опухоли и помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей.

Процедуры визуализации — УЗИ, КТ, МРТ при синдроме Кушинга

Если лабораторные тесты выявили опухоль как причину повышенного уровня кортизола, ее исследуют более тщательно с использованием соответствующих методов визуализации:

  • Опухоль в коре надпочечников диагностируют с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости;
  • При наличии опухоли в гипофизе исследование проводят с помощью магнитно-резонансной томографии;
  • Если в гипофизе нет опухоли, врач ищет ее в другом органе, с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Визуализирующие тесты показывают размер и форму гипофиза и надпочечников и ищут опухоли, помогают определить их местонахождение. 

Анализ крови из каменистого синуса

Опухоли гипофиза обычно небольшие и могут не обнаруживаться при визуализации. Если МРТ не показывает опухоль гипофиза, то проводится анализ крови из каменистого синуса. Этот тест – лучший способ отличить опухоль гипофиза от эктопических причин синдрома Кушинга. 

Врач возьмет образцы крови из каменистых синусов — вен, дренирующих гипофиз. В то же время берется образец крови из кровеносного сосуда, находящегося далеко от гипофиза. 

Более высокие уровни АКТГ в крови из каменистых синусов, чем из других кровеносных сосудов, указывают на опухоль гипофиза. Сходные уровни АКТГ во всех образцах крови свидетельствуют об эктопической опухоли.

Лечение синдрома Кушинга

Лечение зависит от причины и может включать: 

  • хирургическое вмешательство;
  • лучевую терапию;
  • химиотерапию;
  • препараты, снижающие уровень кортизола. 

Если причина синдрома Кушинга – длительное использование глюкокортикоидов для лечения другого расстройства, то врач-эндокринолог будет постепенно снижать дозировку до самой низкой дозы, необходимой для лечения этого заболевания. Иногда заболевания, которые врачи лечат глюкокортикоидами, можно лечить другими препаратами.

Опухоли надпочечников

Операция по удалению надпочечника с опухолью – наиболее распространенный метод лечения. Некоторые редкие заболевания вызывают множество узелков в обоих надпочечниках и требуют хирургического вмешательства для удаления обеих желез. Если у пациента удалены оба надпочечника, то нужно будет пожизненно принимать лекарства, заменяющие кортизол и другие гормоны, вырабатываемые надпочечниками.

Опухоли гипофиза

Наиболее распространенный метод лечения опухолей гипофиза – хирургическое удаление опухоли. Ели операция по удалению опухоли гипофиза проводится опытным хирургом, то вероятность излечения после операции достигает 90%. 

После того как хирург удалит опухоль, гипофиз какое-то время не вырабатывает достаточное количество АКТГ. Врач назначит кортизол, так как АКТГ для стимуляции работы надпочечников недостаточно. Прием кортизола после операции длится 6–18 месяцев.

Если операция не удалась или невозможна, используется лучевая терапия:

  • один тип лучевой терапии использует небольшие дозы радиации для гипофиза в течение 6-недельного периода;
  • в другом типе используется однократная высокая доза радиации. 

Уровень кортизола может не вернуться к норме после лучевой терапии в течение нескольких лет. Врач будет назначать лекарства для нормализации уровня кортизола до тех пор, пока не подействует лучевая терапия.

Эктопические опухоли, продуцирующие АКТГ

Основной метод лечения эктопических опухолей – их хирургическое удаление. Часто АКТГ вырабатывается новообразованием легких, поджелудочной железы. 

Если опухоль, продуцирующая АКТГ, злокачественная, ее невозможно удалить из-за того, что пациент не может быть прооперирован из-за сопутствующих заболеваний либо из-за слишком сильного прогрессирования онкологического заболевания, то потребуется химиотерапия, лучевая терапия или другие методы лечения рака.

Частью лечения будут лекарства для снижения уровня кортизола. 

Препараты, снижающие уровень кортизола 

Для лечения синдрома Кушинга врач назначает препараты, подавляющие выработку кортизола в коре надпочечников – адреностатики. К адреностатикам относятся: аминоглютетимид или метопирон, лизурид, бромокриптин, кетоконазол + октреотид. Последние подавляют синтез АКТГ и косвенно замедляют работу коры надпочечников.

Синдром Кушинга: прогноз излечения

После операции пациент должен проходить регулярные осмотры. Врач будет проверять успешность проведения операции на основе анализа крови. Это необходимо для выявления рецидивов на ранней стадии. 

Эндокринолог проверяет, нужно ли увеличить или уменьшить дозу кортизола, поскольку кортизол – важный стрессовый гормон в организме. В некоторых ситуациях организму требуется больше кортизола – при лихорадочных заболеваниях, операциях или других стрессовых ситуациях дозу кортизола необходимо увеличить. 

Пациентам с аденомой гипофиза тоже необходимо временно принимать кортизол после операции. 

Если у пациента на одном надпочечнике есть опухоль, вырабатывающая кортизол, то кора второго надпочечника обычно значительно снижает выработку этого гормона. После удаления опухоли здоровому надпочечнику нужно время, чтобы восстановиться. Поэтому этим пациентам приходится принимать кортизол в течение 2 лет и более после операции.