Беременность — это протромботическое состояние (склонность к тромбозам), существенно увеличивающееся на протяжении всей беременности, достигая максимальной частоты в послеродовом периоде. Чтобы вернуться к нормальным показателям свертываемости требуется до 6 недель после родов.
Содержание статьи
Причины высокого риска тромбоэмболических осложнений после родов
Физиологическое протромботическое состояние во время и после беременности — защитный механизм для снижения кровопотери во время родов. Связано с повышенным уровнем фибрина и других регуляторных факторов, а также системной активацией медиаторов плазмы к свертыванию. На поздних сроках беременности (III триместр) увеличение объема плазмы и снижение венозного возврата из-за все большего давления беременной матки на полую вену приводит к венозному застою и повышенному риску тромбоза.
Послеродовой период по сравнению с беременностью более опасен, связан с более высоким риском:
- тромбоза глубоких вен;
- тромбоэмболии легочной артерии;
- тромбоза яичниковой вены;
- тромбоза венозного синуса твердой мозговой оболочки;
- артериальной тромбоэмболии (ишемический инсульт, инфаркт миокарда);
- эмболии околоплодными водами;
- тромботической микроангиопатии;
- синдрома HELLP.
Все эти состояния угрожают жизни.
Диагностика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия — ведущие причины заболеваемости и смертности во время беременности и в послеродовом периоде. По оценкам ученых, тромбоз в после родов возникает у 5 из каждых 1000 женщин, что примерно в 5 раз превышает риск во время беременности.
Риск тромбоза глубоких вен выше в первые 2 недели послеродового периода, на него приходится половина всех венозных тромбоэмболических осложнений.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных вен левой ноги, — наиболее частый тип венозной тромбоэмболии у родильниц, на его долю приходится 70-80% всех случаев. Сбор анамнеза и физикальный осмотр позволяют поставить диагноз только в типичных случаях, при этом не исключены ошибки. Предположительно ошибочный диагноз ставится в 50% случаев.
Симптомы:
- отек и болезненность конечности;
- распирающая боль в икроножной мышце;
- боль под коленом и/или по ходу сосудов;
- бледность участков, расположенных ниже (голень, стопа).
Проявления не всегда ярко выражены, по ним нельзя распознать болезнь. Только 25% случаев венозной тромбоэмболии имеют симптомы до развития ТЭЛА.
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии — закупорка легочной артерии тромбами) потенциально смертельное осложнение ТГВ. Может протекать бессимптомно или иметь широкий спектр нехарактерных клинических симптомов:
- одышка;
- кашель;
- беспокойство;
- подавленность;
- кровохарканье.
Прижизненно ТЭЛА диагностируется в ⅓ случаев.
При обеих патологиях сочетание клинических и аналитических данных недостаточно для постановки диагноза у большинства пациентов.
Диагностика ТГВ
Для диагностики тромбозов из всех неинвазивных методов преимущество отдается УЗ-сканированию вен. Оно включает ангиосканирование с применением допплеровских режимов плюс исследование мягких тканей. С помощью спектральной допплерографии измеряют кровоток внутри сосудов, с помощью ЦДК (цветовое допплеровское картирование) — дифференцируют окклюзирующий тромбоз от неокклюзивного, находят расположение венозных коллатералей.
То есть с помощью УЗ-сканирования вен для диагностики ТГВ можно определить:
- просвет вен;
- состояние самих сосудов;
- местоположение тромба;
- фиксацию тромба к стенке сосуда;
- подвижность тромба;
- закупорку просвета сосуда;
- контролировать эффективность лечения.
Назначают и УЗИ органов брюшной полости для исключения других источников тромбов.
Диагностика ТЭЛА
УЗИ сердца и клапанного аппарата (эхокардиография ЭхоКГ) успешно применяется в диагностике ТЭЛА. Метод быстрый, доступный, точный. Признаки ТЭЛА на ЭхоКГ:
- правый желудочек и предсердие расширены;
- легочный ствол расширен;
- межжелудочковая перегородка уплощена;
- нижняя полая вена расширена;
- наличие эмбол в сосудах, например, легочной артерии;
- нарушение работы клапанов.
Рентгенография органов грудной клетки, обладает низкой чувствительностью и специфичностью при ТЭЛА, поэтому в основном проводится для исключения других причин.
КТ. Если рентгенологические данные ненормальны, проводится КТ-ангиография легких. Она позволяет увидеть эмбол в легочном артериальном кровообращении.
Содержание в грудном молоке йодсодержащих контрастных веществ составляет менее 0,01% от дозы, полученной матерью. Тем не менее рекомендуется временное прекращение грудного вскармливания после того, как мать пройдет рентгенологическое медицинское обследование, в зависимости от физического и биологического периодов полураспада используемых агентов.
Диагностика тромбоза яичниковой вены
Частота послеродового тромбоза яичниковой вены составляет 1 случай на 2000 родов. Это событие может быть редким осложнением инфекции эндометрия, возникает у 1-2% пациенток с эндометритом, и более распространено, когда инфекция распространяется на ткань параметрия.
Повышенный риск: состояние физиологической гиперкоагуляции и увеличенная матка, сдавливающая яичниковые вены и вызывающая венозный застой.
Тромбоз яичниковых вен бывает односторонним в 90% случаев и двусторонним в 10%. Он преимущественно правосторонний (80%) по нескольким причинам:
- из-за декстроверсии матки во время беременности;
- правая яичниковая вена часто больше левой и имеет несколько несостоятельных клапанов;
- восходящие инфекции чаще поражают правую яичниковую вену.
Кроме того, защитный ретроградный кровоток из левой почечной вены, предотвращающий застой и восходящую инфекцию, снижает частоту тромбоза левой яичниковой вены.
В чем опасность тромбоза яичниковой вены: правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену. Следовательно, тромб может распространиться на полую вену и привести к легочной эмболии (ТЭЛА).
Клинические симптомы тромбоза яичниковых вен:
- лихорадка;
- боль внизу живота;
- гораздо реже, пальпируемое образование в области малого таза.
Из-за скопления газа в кишечнике УЗИ бесполезно для диагностики этой патологии. Применяются КТ или МРТ с контрастным усилением. Результаты визуализации включают:
- расширенную яичниковую вену с усилением стенки сосуда и тромбом с низким затуханием в просвете;
- могут присутствовать окружающие периваскулярные воспалительные реакции (жировые тяжи), увеличенный яичник и дилатация гонадных вен.
При дифференциальной диагностике следует учитывать несколько состояний: аппендицит, перекрут яичника, флегмону или гематому широкой связки, тазовый абсцесс и мочекаменную болезнь. Здесь помогает УЗИ брюшной полости, почек.
Лечение заключается в комбинации антикоагулянтной терапии и антибиотиков.
Диагностика HELLP-синдрома
HELLP-синдром — это гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов. Представляет собой опасное для жизни состояние, возникающее в 0,2–0,8% беременностей. Обычно развивается у пациенток с тяжелой преэклампсией (70–80% случаев) и обычно проявляется между 32 и 34 неделями беременности. Однако до 30% случаев выявляются в послеродовом периоде, обычно в течение 48 часов после родов. Это состояние связано с высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью.
Причины и патофизиология HELLP-синдрома до конца не изучены. Эндотелиальная дисфункция приводит к активации внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина в капиллярах. Следовательно, имеют место множественные нарушения микроциркуляции. Гистопатологический анализ печени показывает отложение фибрина в печеночных синусоидах, что может привести к прогрессирующей обструкции кровотока, перипортальному кровоизлиянию и гепатоцеллюлярному некрозу.
Симптомы вариабельны и включают:
- боль в эпигастрии или правом подреберье,
- тошноту и рвоту;
- головную боль;
- пожелтение кожи.
Классические симптомы преэклампсии, артериальной гипертензии и протеинурии могут быть минимальными или отсутствовать.
Диагноз HELLP-синдрома основывается и на клинических, и на биохимических признаках. Вклад визуализации заключается в подтверждении диагноза и оценке осложнений.
Результаты УЗИ брюшной полости при HELLP-синдроме:
- увеличение печени (преимущественно правой доли);
- перипортальный «знак ореола» (темный ореол вокруг сосуда);
- подкапсульные или внутрипеченочные гематомы;
- подкапсульные клиновидные участки инфаркта печени;
- асцит;
- гемоперитонеум.
УЗИ обычно дает достаточную информацию. КТ применяют для оценки пациентов с HELLP-синдромом, находящихся в нестабильном состоянии, поскольку с помощью этого метода лучше выявляются активное кровотечение и разрыв печени. Гематома и инфаркт печени исследуются с помощью КТ с контрастным усилением.
Диагностика тромбоза церебрального синуса
Послеродовой церебральный венозный тромбоз — разновидность инсульта, тромбоз головного мозга, когда возникает закупорка тромбом венозного синуса или вен мозга. Встречается редко (12 случаев на 100000 родов) с самым высоким риском в первые 2 недели после родов. Наиболее часто поражается верхний сагиттальный синус.
В отличие от других внутричерепных сосудистых заболеваний, клиническая картина у пациентов с тромбозом синуса головного мозга неспецифична и варьирует от бессимптомного течения до тошноты и рвоты, сильной головной боли, изменения психического статуса, судорог и неврологического дефицита. Наиболее частый симптом – головная боль.
Для подтверждения диагноза необходима КТ или МР-венография, чтобы показать дефект наполнения вены. Признак КТ: когда дефект расположен в сагиттальном синусе, он известен как «симптом пустой дельты» (нет контраста в тромбированном участке синуса).
Признаки на МРТ:
- прямая визуализация тромба в сосуде, проявляется отсутствием протока и наличием измененной интенсивности сигнала в синусе;
- отсутствие визуализации сосуда (т. е. отсутствие кровотока);
- дефект кровотока и коллатеральные сосуды в месте окклюзии.
Диагноз может быть затруднен, если нет венозного кровотечения или инфаркта, связанного с тромбозом синуса. Своевременная диагностика и начало антикоагулянтной терапии имеют решающее значение для предотвращения неврологических нарушений и обеспечения более благоприятного исхода. Лечение – эндоваскулярная хирургия под контролем инвазивной ангиографии и внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ).
Диагностика эмболии амниотической жидкостью
Эмболия амниотической жидкостью — редкое осложнение родов, с частотой 1 случай на 8000–80000 беременностей, но связана с высоким уровнем материнской смертности (до 80%). Развивается, когда в маточных венах есть небольшой разрыв и амниотическая жидкость попадает в кровоток. Чаще возникает во время спонтанных родов (70%), реже — в послеродовом периоде (30%). Факторы риска: разрыв матки/шейки, диабет, многоводие, отслойка плаценты, возраст после 35 лет.
Симптомы:
- резкое начало шока и гипоксии (выраженная одышка, цианоз), быстро прогрессирующие до сердечно-легочного коллапса и тяжелого отека легких;
- кровотечение по непонятным причинам;
- ДВС-синдром.
ЭАЖ до сих пор остается клиническим диагнозом (по симптомам, физикальному осмотру и лабораторным данным, подтверждающим коагулопатию). Специфических обследований нет. КТ в основном проводится для исключения других причин: острый отек легких, диффузное легочное кровотечение и аспирационная пневмония. УЗИ вен и ЭхоКГ — для исключения ТЭЛА.
Рентгенологические результаты эмболии околоплодными водами неспецифичны. Рентгенография показывает только признаки химического пневмонита в виде двусторонних затемнений, а КТ показывает плохо очерченные центрилобулярные узелки по типу матового стекла или затемнения. Эти особенности чаще встречаются в нижних отделах легких. Микроэмболию амниотической жидкостью в дистальных артериолах трудно обнаружить. В тяжелых случаях могут наблюдаться признаки легочной гипертензии и легочного сердца.
Продолжение статьи
- Диагностика послеродовых осложнений: роль УЗИ и КТ.
- Диагностика послеродовых тромбоэмболических осложнений.
- Диагностика послеродовых геморрагических осложнений.
- Диагностика наиболее частых послеродовых осложнений со стороны других органов.
