You are currently viewing Диагностика послеродовых тромбоэмболических осложнений
Диагностика послеродовых тромбоэмболий. Лицензия: Envato Elements Item

Диана Теблоева, врач УЗИ. Редактор А. Герасимова

Врач ультразвуковой диагностики. Стаж 20+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1100 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Беременность — это протромботическое состояние (склонность к тромбозам), существенно увеличивающееся на протяжении всей беременности, достигая максимальной частоты в послеродовом периоде. Чтобы вернуться к нормальным показателям свертываемости требуется до 6 недель после родов.

Причины высокого риска тромбоэмболических осложнений после родов

Физиологическое протромботическое состояние во время и после беременности — защитный механизм для снижения кровопотери во время родов. Связано с повышенным уровнем фибрина и других регуляторных факторов, а также системной активацией медиаторов плазмы к свертыванию. На поздних сроках беременности (III триместр) увеличение объема плазмы и снижение венозного возврата из-за все большего давления беременной матки на полую вену приводит к венозному застою и повышенному риску тромбоза.

Послеродовой период по сравнению с беременностью более опасен, связан с более высоким риском: 

  • тромбоза глубоких вен;
  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • тромбоза яичниковой вены; 
  • тромбоза венозного синуса твердой мозговой оболочки; 
  • артериальной тромбоэмболии (ишемический инсульт, инфаркт миокарда); 
  • эмболии околоплодными водами; 
  • тромботической микроангиопатии; 
  • синдрома HELLP. 

Все эти состояния угрожают жизни.

Диагностика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии

Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия — ведущие причины заболеваемости и смертности во время беременности и в послеродовом периоде. По оценкам ученых, тромбоз в после родов возникает у 5 из каждых 1000 женщин, что примерно в 5 раз превышает риск во время беременности. 

Риск тромбоза глубоких вен выше в первые 2 недели послеродового периода, на него приходится половина всех венозных тромбоэмболических осложнений. 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных вен левой ноги, — наиболее частый тип венозной тромбоэмболии у родильниц, на его долю приходится 70-80% всех случаев. Сбор анамнеза и физикальный осмотр позволяют поставить диагноз только в типичных случаях, при этом не исключены ошибки. Предположительно ошибочный диагноз ставится в 50% случаев. 

Симптомы: 

  • отек и болезненность конечности; 
  • распирающая боль в икроножной мышце; 
  • боль под коленом и/или по ходу сосудов; 
  • бледность участков, расположенных ниже (голень, стопа). 

Проявления не всегда ярко выражены, по ним нельзя распознать болезнь. Только 25% случаев венозной тромбоэмболии имеют симптомы до развития ТЭЛА.

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии — закупорка легочной артерии тромбами) потенциально смертельное осложнение ТГВ. Может протекать бессимптомно или иметь широкий спектр нехарактерных клинических симптомов: 

  • одышка; 
  • кашель; 
  • беспокойство; 
  • подавленность; 
  • кровохарканье. 

Прижизненно ТЭЛА диагностируется в ⅓ случаев.

При обеих патологиях сочетание клинических и аналитических данных недостаточно для постановки диагноза у большинства пациентов. 

Диагностика ТГВ

Для диагностики тромбозов из всех неинвазивных методов преимущество отдается УЗ-сканированию вен. Оно включает ангиосканирование с применением допплеровских режимов плюс исследование мягких тканей. С помощью спектральной допплерографии измеряют кровоток внутри сосудов, с помощью ЦДК (цветовое допплеровское картирование) — дифференцируют окклюзирующий тромбоз от неокклюзивного, находят расположение венозных коллатералей.

То есть с помощью УЗ-сканирования вен для диагностики ТГВ можно определить:

  • просвет вен;
  • состояние самих сосудов;
  • местоположение тромба;
  • фиксацию тромба к стенке сосуда;
  • подвижность тромба;
  • закупорку просвета сосуда;
  • контролировать эффективность лечения.

Назначают и УЗИ органов брюшной полости для исключения других источников тромбов.

Диагностика ТЭЛА

УЗИ сердца и клапанного аппарата (эхокардиография ЭхоКГ) успешно применяется в диагностике ТЭЛА. Метод быстрый, доступный, точный. Признаки ТЭЛА на ЭхоКГ:

  • правый желудочек и предсердие расширены;
  • легочный ствол расширен;
  • межжелудочковая перегородка уплощена;
  • нижняя полая вена расширена;
  • наличие эмбол в сосудах, например, легочной артерии;
  • нарушение работы клапанов.

Рентгенография органов грудной клетки, обладает низкой чувствительностью и специфичностью при ТЭЛА, поэтому в основном проводится для исключения других причин. 

КТ. Если рентгенологические данные ненормальны, проводится КТ-ангиография легких. Она позволяет увидеть эмбол в легочном артериальном кровообращении.

Содержание в грудном молоке йодсодержащих контрастных веществ составляет менее 0,01% от дозы, полученной матерью. Тем не менее рекомендуется временное прекращение грудного вскармливания после того, как мать пройдет рентгенологическое медицинское обследование, в зависимости от физического и биологического периодов полураспада используемых агентов.

Диагностика тромбоза яичниковой вены

Частота послеродового тромбоза яичниковой вены составляет 1 случай на 2000 родов. Это событие может быть редким осложнением инфекции эндометрия, возникает у 1-2% пациенток с эндометритом, и более распространено, когда инфекция распространяется на ткань параметрия.

Повышенный риск: состояние физиологической гиперкоагуляции и увеличенная матка, сдавливающая яичниковые вены и вызывающая венозный застой. 

Тромбоз яичниковых вен бывает односторонним в 90% случаев и двусторонним в 10%. Он преимущественно правосторонний (80%) по нескольким причинам:

  1. из-за декстроверсии матки во время беременности; 
  2. правая яичниковая вена часто больше левой и имеет несколько несостоятельных клапанов;
  3. восходящие инфекции чаще поражают правую яичниковую вену. 

Кроме того, защитный ретроградный кровоток из левой почечной вены, предотвращающий застой и восходящую инфекцию, снижает частоту тромбоза левой яичниковой вены. 

В чем опасность тромбоза яичниковой вены: правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену. Следовательно, тромб может распространиться на полую вену и привести к легочной эмболии (ТЭЛА).

Клинические симптомы тромбоза яичниковых вен:

  • лихорадка; 
  • боль внизу живота; 
  • гораздо реже, пальпируемое образование в области малого таза. 

Из-за скопления газа в кишечнике УЗИ бесполезно для диагностики этой патологии. Применяются КТ или МРТ с контрастным усилением. Результаты визуализации включают:

  • расширенную яичниковую вену с усилением стенки сосуда и тромбом с низким затуханием в просвете;
  • могут присутствовать окружающие периваскулярные воспалительные реакции (жировые тяжи), увеличенный яичник и дилатация гонадных вен.

При дифференциальной диагностике следует учитывать несколько состояний: аппендицит, перекрут яичника, флегмону или гематому широкой связки, тазовый абсцесс и мочекаменную болезнь. Здесь помогает УЗИ брюшной полости, почек.

Лечение заключается в комбинации антикоагулянтной терапии и антибиотиков.

Диагностика HELLP-синдрома

HELLP-синдром — это гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов. Представляет собой опасное для жизни состояние, возникающее в 0,2–0,8% беременностей. Обычно развивается у пациенток с тяжелой преэклампсией (70–80% случаев) и обычно проявляется между 32 и 34 неделями беременности. Однако до 30% случаев выявляются в послеродовом периоде, обычно в течение 48 часов после родов. Это состояние связано с высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью.

Причины и патофизиология HELLP-синдрома до конца не изучены. Эндотелиальная дисфункция приводит к активации внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина в капиллярах. Следовательно, имеют место множественные нарушения микроциркуляции. Гистопатологический анализ печени показывает отложение фибрина в печеночных синусоидах, что может привести к прогрессирующей обструкции кровотока, перипортальному кровоизлиянию и гепатоцеллюлярному некрозу.

Симптомы вариабельны и включают: 

Классические симптомы преэклампсии, артериальной гипертензии и протеинурии могут быть минимальными или отсутствовать. 

Диагноз HELLP-синдрома основывается и на клинических, и на биохимических признаках. Вклад визуализации заключается в подтверждении диагноза и оценке осложнений.

Результаты УЗИ брюшной полости при HELLP-синдроме:

  • увеличение печени (преимущественно правой доли); 
  • перипортальный «знак ореола» (темный ореол вокруг сосуда); 
  • подкапсульные или внутрипеченочные гематомы; 
  • подкапсульные клиновидные участки инфаркта печени; 
  • асцит; 
  • гемоперитонеум. 

УЗИ обычно дает достаточную информацию. КТ применяют для оценки пациентов с HELLP-синдромом, находящихся в нестабильном состоянии, поскольку с помощью этого метода лучше выявляются активное кровотечение и разрыв печени. Гематома и инфаркт печени исследуются с помощью КТ с контрастным усилением.

Диагностика тромбоза церебрального синуса 

Послеродовой церебральный венозный тромбоз — разновидность инсульта, тромбоз головного мозга, когда возникает закупорка тромбом венозного синуса или вен мозга. Встречается редко (12 случаев на 100000 родов) с самым высоким риском в первые 2 недели после родов. Наиболее часто поражается верхний сагиттальный синус.

В отличие от других внутричерепных сосудистых заболеваний, клиническая картина у пациентов с тромбозом синуса головного мозга неспецифична и варьирует от бессимптомного течения до тошноты и рвоты, сильной головной боли, изменения психического статуса, судорог и неврологического дефицита. Наиболее частый симптом – головная боль.

Для подтверждения диагноза необходима КТ или МР-венография, чтобы показать дефект наполнения вены. Признак КТ: когда дефект расположен в сагиттальном синусе, он известен как «симптом пустой дельты» (нет контраста в тромбированном участке синуса).

Признаки на МРТ: 

  • прямая визуализация тромба в сосуде, проявляется отсутствием протока и наличием измененной интенсивности сигнала в синусе; 
  • отсутствие визуализации сосуда (т. е. отсутствие кровотока); 
  • дефект кровотока и коллатеральные сосуды в месте окклюзии.

Диагноз может быть затруднен, если нет венозного кровотечения или инфаркта, связанного с тромбозом синуса. Своевременная диагностика и начало антикоагулянтной терапии имеют решающее значение для предотвращения неврологических нарушений и обеспечения более благоприятного исхода. Лечение – эндоваскулярная хирургия под контролем инвазивной ангиографии и внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ).

Диагностика эмболии амниотической жидкостью

Эмболия амниотической жидкостью — редкое осложнение родов, с частотой 1 случай на 8000–80000 беременностей, но связана с высоким уровнем материнской смертности (до 80%). Развивается, когда в маточных венах есть небольшой разрыв и амниотическая жидкость попадает в кровоток. Чаще возникает во время спонтанных родов (70%), реже — в послеродовом периоде (30%). Факторы риска: разрыв матки/шейки, диабет, многоводие, отслойка плаценты, возраст после 35 лет. 

Симптомы: 

  • резкое начало шока и гипоксии (выраженная одышка, цианоз), быстро прогрессирующие до сердечно-легочного коллапса и тяжелого отека легких;
  • кровотечение по непонятным причинам;
  • ДВС-синдром.

ЭАЖ до сих пор остается клиническим диагнозом (по симптомам, физикальному осмотру и лабораторным данным, подтверждающим коагулопатию). Специфических обследований нет. КТ в основном проводится для исключения других причин: острый отек легких, диффузное легочное кровотечение и аспирационная пневмония. УЗИ вен и ЭхоКГ — для исключения ТЭЛА.

Рентгенологические результаты эмболии околоплодными водами неспецифичны. Рентгенография показывает только признаки химического пневмонита в виде двусторонних затемнений, а КТ показывает плохо очерченные центрилобулярные узелки по типу матового стекла или затемнения. Эти особенности чаще встречаются в нижних отделах легких. Микроэмболию амниотической жидкостью в дистальных артериолах трудно обнаружить. В тяжелых случаях могут наблюдаться признаки легочной гипертензии и легочного сердца.

Продолжение статьи