Послеродовое кровотечение остается одной из распространенных причин материнской смертности. Уровень смертности наиболее высок в странах с низким уровнем дохода.
Содержание статьи
Классификация послеродовых кровотечений
Послеродовое кровотечение классифицируется на первичное, когда оно возникает в течение первых 24 часов после родов, и вторичное, когда оно развивается в интервале от 2-го дня до 12 недель.
УЗИ незаменимо для оценки умеренного кровотечения, гематом, поскольку оно позволяет дифференцировать скопление крови от окружающей эндометриальной ткани. В умеренных или тяжелых случаях следует проводить КТ с контрастным усилением для выявления активного кровотечения.
Четыре основных причины послеродового кровотечения: атония матки, RPOC, травма половых путей и нарушения свертываемости крови.
Раннее послеродовое кровотечение
Первичное или раннее послеродовое кровотечение возникает в первые 24 часа после родов, относится к наиболее распространенной форме акушерского кровотечения, осложняет 4-6% всех родов. Традиционно определяется как кровопотеря более 500 мл после вагинальных родов или более 1000 мл после кесарева сечения.
Степень послеродового кровотечения можно разделить на:
- легкую (500-1000 мл);
- умеренную (1000-2000 мл);
- тяжелую (>2000 мл).
Определение количества кровопотери затруднено. Визуально точно определить сложно (ошибка минимум на 30%), кроме того, кровь может смешиваться с амниотической жидкостью. Поэтому было разработано клиническое определение, заменяющее традиционное: первичным послеродовым кровотечением считается потеря крови больше нормы с признаками или симптомами гиповолемии (гипотензия, олигурия или тахикардия).
Причины раннего кровотечения после родов:
- атония матки;
- травма;
- аномалии плаценты.
Атония матки
Атония матки – это отсутствие эффективного сокращения матки после родов. Наиболее важная причина первичного кровотечения, на нее приходится 75% -90% случаев.
Факторы риска:
- перерастяжение, например, от множественных беременностей, большой размер плода или многоводие;
- снижение сократительной способности, например, из-за введения окситоцины, миорелаксантов;
- отягощенный гинекологический анамнез, например, перенесенные заболевания матки – миома, рак шейки матки.
Диагноз атонии матки ставится на основании клинического обследования. С помощью УЗИ матки оценивают состояние полости самой матки (размер, наличие жидкости, включений) и брюшной полости.
Контрастно-усиленная КТ предназначена для пациентов, когда подозревается внутрибрюшное кровотечение. Показывает гематому в увеличенной полости матки или активное кровотечение с очаговой или диффузной экстравазацией контрастного вещества в полости органа.
Травма нижних половых путей
Разрыв половых путей во время родов становится причиной 2-4% послеродовых кровотечений, иногда бывает тяжелым. Возникает во время естественного процесса родов. Причины: ятрогенные вмешательства — инструментальные вагинальные роды, хирургические разрезы (эпизиотомия). Возможна и при отсутствии вмешательства, особенно у лиц с предрасполагающими факторами: макросомия плода, многоплодие, первородящий статус, стремительные роды, варикозное расширение вен вульвы, преэклампсия и нарушения свертываемости крови.
Кровотечение в нижних половых путях может возникать из шейки матки, влагалища, вульвы или промежности. Достаточно часто такое кровотечение развивается в паравагинальную гематому.
В зависимости от их отношения к мышце леватора, паравагинальные гематомы классифицируются на:
- Супралеваторные. Супралеваторные гематомы труднее идентифицировать. Диагноз не всегда ставится своевременно, поскольку они простираются выше через широкую связку к тазовому забрюшинному пространству и не связаны с наружным вагинальным кровотечением. В результате могут пропустить, не обнаружить до тех пор, пока у пациентки не появятся признаки шока.
- Инфралеваторные гематомы. Инфралеваторные гематомы лежат в нижнем отделе таза, могут распространяться на вульву, промежности и ишиоректальной ямки, что облегчает быструю и легкую диагностику с помощью гинекологического обследования.
Диагностика: осмотр (наружный, в зеркалах), бимануальное вагинальное и ректальное исследования, УЗИ матки (трансвагинальное, трансабдоминальное). Признаки гематомы на УЗИ:
- эхонегативное образование, округлое или овальное;
- образование имеет достаточно четкие границы;
- можно измерить размеры, а затем вычислить объем.
С помощью сонографии можно установить наличие осложнений, например, гемоперитонеум (кровь в брюшной полости).
КТ назначают для определения наличия и распространения гематом, выявления любого возможного источника активного кровотечения при сомнительных данных сонографии. МРТ проводят по показаниям для определения более точной картины хирургических осложнений, затрагивающих нижнюю часть половых путей (пузырно-влагалищные или ректовагинальные свищи), расхождения швов после кесарева сечения и вторичной дисфункции тазового дна
Аномальные прикрепления плаценты
Под аномалиями плаценты в послеродовом периоде понимают спектр патологического прикрепления ворсинок плаценты к эндометрию из-за дефекта в децидуа. Это частая причина кровоизлияния. Риск таких нарушений увеличивается из-за большого количества кесаревых сечений.
Типы аномалий:
- Приращение плаценты placenta accreta — наиболее распространенный тип плацентарной инвазии (70-80%) и наиболее распространенная причина кровотечений и срочной послеродовой гистерэктомии. Ворсинки плацентарного хориона соприкасаются с поверхностным слоем миометрия без глубокой инвазии.
- Placenta increta — ворсинки плацентарного хориона выходят за пределы эндометрия и проникают в миометрий. Распространенность – около 15%.
- Placenta percreta — наименее распространенный тип аномальной плацентации и наиболее тяжелая форма. Наблюдается трансмуральное расширение плацентарной ткани через миометрий, через серозную оболочку матки и за ее пределы с возможной инвазией в соседние структуры. Встречается примерно в 5% случаев.
Для диагностики применяют УЗИ – эхографию и ЦДК (цветовое допплеровское картирование). При УЗИ определяются:
- Аномальные сосудистые участки, имеют неправильную форму (выглядят как лакуны), с собственным кровотоком.
- Характерный признак: образование, имеющее экзофитный характер роста, проникающее в сами стенки матки или через них. Степень инвазии различна, зависит от стадии, на поздних встречается инвазия до мочевого пузыря.
Сонографию дополняют МРТ. МРТ-признаки, указывающие на аномальную плацентацию:
- темные внутри плацентарные полосы;
- неорганизованная васкуляризация;
- аномальное выпячивание матки;
- истончение миометрия;
- при placenta percreta – инвазия плацентарной ткани в соседние органы (например, мочевой пузырь, прямую кишку или брюшную стенку).
Патология во время беременности протекает бессимптомно, диагностируются во время наблюдения перед родами.
Вторичное послеродовое кровотечение
Вторичное или позднее послеродовое кровотечение определяется как чрезмерная кровопотеря, происходящая в период от 24 часов до 12 недель после родов, с пиком заболеваемости на 7-14 день. Менее распространено, чем первичное кровотечение, встречается в 1–2% родов, но также считается основной причиной заболеваемости и смертности.
Причины вторичного послеродового кровотечения:
- остатки тканей плаценты (неполное родоразрешение плаценты);
- инфекция;
- субинволюция матки;
- приобретенные или врожденные нарушения свертываемости крови.
Диагноз ставится клинически и обычно задерживается из-за сложности отличия физиологической послеродовой кровопотери от патологического кровотечения. Наиболее важная причина – сохранение в матке продуктов зачатия.
Остаточные продукты зачатия
Остаточные продукты зачатия (ОПЗ), можно встретить аббревиатуру RPOC residual products of conception — задержка в полости матки остатков плацентарной или трофобластической ткани после родов, выкидыша или прерывания беременности. Частота ОПЗ после вагинальных родов составляет 3-5%. Патология связана с неполным рождением плаценты и плодных оболочек, чаще происходит в случаях приращения плаценты, выкидыша, прерывания беременности.
Клинические симптомы — вагинальное кровотечение и боль в животе или тазу. Уровень β-хорионического гонадотропина человека может быть слегка или умеренно повышен, но обычно снижается до неопределяемого уровня в течение 2–3 недель.
Метод визуальной диагностики первой линии — эндовагинальное УЗИ. Обследование полезно для дифференциации ОПЗ от нормальных лохий и сгустков внутри матки.
УЗ-данные задержки в матке продуктов зачатия:
- Утолщенный эндометрий (10 мм) и неоднородное эхогенное образование в полости эндометрия с повышенной васкуляризацией при цветном допплеровском УЗИ;
- Граница между миометрием и эндометрием неровная.
Примечание: Пограничное значение толщины эндометрия – 8 мм, при таком показателе диагноз ОПЗ подтверждается в 30-35% случаев.
Цветная допплерография проводится, если обнаруживается какая-либо васкуляризация в утолщенном эндометриальном содержимом или образовании, вероятность ОПЗ существенно возрастает до 96%, хотя отсутствие допплеровского кровотока не исключает диагноза.
Паттерны васкуляризации, степень васкуляризации эндометриального и миометриального компонентов сравниваются в одном и том же срезе УЗИ.
Отсутствие васкуляризации (тип 0) в эхо-комплексе утолщенного эндометрия или массе эндометрия чаще соответствует тромбу, чем аваскулярному ОПЗ.
При сосудистых типах 1-3 наблюдается усиление васкуляризации слизистой оболочки по сравнению с мышечной, при этом тип 3 определяется более высоким обеспечением кровеносными сосудами эндометрия, чем мышечного слоя. Васкуляризация должна распространяться от миометрия к эндометрию.
КТ назначается пациентам с острым кровотечением, когда результаты УЗИ неоднозначны, а МРТ недоступна. КТ с контрастным усилением определяет гетерогенную мягкотканную массу в полости эндометрия с очаговым накоплением контраста. Может присутствовать кальцификация.
МРТ следует проводить при неубедительных результатах УЗИ. На МРТ наблюдается объемное образование из мягких тканей, участки накопления контраста. Оба метода (МРТ и КТ) не всегда предоставляют дополнительную ценную информацию.
Лучший метод визуализации/диагностики ОПЗ — ультразвуковой: сочетание В-режима и цветовой допплерографии позволяют выявить внутренний кровоток.
ОПЗ лечат консервативно или с помощью выскабливания.
Продолжение статьи
- Диагностика послеродовых осложнений: роль УЗИ и КТ.
- Диагностика послеродовых тромбоэмболических осложнений.
- Диагностика послеродовых геморрагических осложнений.
- Диагностика наиболее частых послеродовых осложнений со стороны других органов.
