Тяжелая миастения: общая характеристика и сопутствующие патологии. Часть 1

Тяжелая миастения представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитела связываются с рецепторами ацетилхолина или функционально родственными молекулами в нервно-мышечном соединении постсинаптической мембраны. Антитела вызывают слабость скелетных мышц – это явное проявление этого заболевания.

В этой статье рассматриваются недавние диагностические исследования тяжелой миастении, обновленные алгоритмы лечения и индивидуализация лечения на основе биомаркеров.

Особенности протекания и диагностики миастении – общая характеристика патологии

Мышечная слабость – это основной симптом заболевания. Она может быть общей или локальной. При этом проксимальные мышцы более уязвимы, чем дистальные, и у больных почти всегда ослаблены  глазные мышцы, что приводит к двоению и птозу. 

Обычно скелетные мышцы повреждаются симметрично, за исключением глазных мышц, которые ослабляются асимметрично и с разной силой. Слабость мышц усиливается при физических упражнениях, напряжении и мышечной усталости. Симптом имеет разную силу в течение дня. Обычно нормальная мышечная сила ощущается утром. Кроме того, разная степень мышечной слабости ощущается в разные дни.

Тяжелая миастения – одно из наиболее распространенных заболеваний нервно-мышечного узла. Заболеваемость составляет 150–250 случаев на 1 млн. человек в год. Также встречаются нарушения системы скелетных мышц, возникающие в результате действия аутоантител на рецепторы на пресинаптической мембране нервно-мышечного соединения, – синдром миастении Ламберта-Итона и нейромиотония. Могут влиять на нервно-мышечный переход и приводить к мышечной слабости врожденные миастенические синдромы и состояния, вызванные токсинами, например, ботулизм.

Диагноз тяжелой миастении подтверждается сочетанием взаимосвязанных симптомов и признаков и положительных результатов тестов на специфические аутоантитела. Специфические и чувствительные маркеры тяжелой миастении – антитела к рецепторам ацетилхолина, специфической мышечной киназе и белку 4, связанному с рецепторами липопротеинов (LRP4). 

После оценки этих маркеров патогенных вариаций, миастенические синдромы делятся на подгруппы. При этом заболевании индуцированная активность антител зависит от эпитопа рецептора, конфигурации связывания, подгруппы IgG, концентрации антител и доступности антител к моторной пластине мышечных волокон.

При получении отрицательного ответа на тест на антитела диагноз миастении подтверждается нейрофизиологическими тестами и оценивается по ответу на лечение. Диагноз подтверждается положительным тестом на лед (исчезновение птоза после наложения льда на опущенное веко на 2 минуты). Также должна быть оценена с помощью визуализации средостения вилочковая железа. Основная ценность этого исследования – выявление тимомы. 

Стоит понимать, что визуализирующие исследования не являются ни специфичными, ни чувствительными для обнаружения гиперплазии грудной клетки. Тогда как тестирование на антитела позволяет точно идентифицировать патологию щитовидной железы.

Очень хороший эффект дает симптоматическое, иммуноопосредованное поддерживающее лечение, поэтому прогноз заболевания с точки зрения мышечной силы, функциональных возможностей, качества жизни и выживаемости хороший. Целью лечения должна быть полная или почти полная ремиссия, при которой во время лечения пациента не должно быть симптомов и признаков миастении.

Миастения – сопутствующие патологии

При миастении часто возникают сопутствующие патологии. Примерно у 15%  пациентов диагностируется другое сопутствующее аутоиммунное заболевание, которое чаще всего встречается у пациентов с ранней миастенией и гиперплазией грудного отдела. 

• Заболевания щитовидной железы. Наиболее частой сопутствующей патологией является тиреоидит, за которым следуют системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Особенно предрасположены к поражению щитовидной железы пациенты с глазной миастенией.
• Тимома. У трети пациентов с тяжелой миастенией развивается тимома. Хотя была продемонстрирована сильная и уникальная связь между тимомой и тяжелой миастенией, тимома связана с повышенным риском некоторых других аутоиммунных заболеваний. Например, у пациентов с тимомой чаще встречаются: цитопения крови, гипо-, полимиозит, синдром ПОЭМС, состоящий из полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии, М-компонента, изменений кожи, нейромиотония, аутоиммунный энцефалит. Но у больных миастенией эти нарушения встречаются редко.
• Оптический нейромиелит. Распространенность оптического нейромиелита с характерными для него антителами к аквапорину-4 составляет 40 случаев на 1 млн населения. Для этого заболевания характерна специфическая связь с миастенией. Оптический невромиелит может развиться как до начала миастении, так и после установления диагноза миастении. 
• Боковой амиотрофический склероз. Чаще встречается у пациентов с миастенией, чем в общей популяции. В целом аутоиммунное заболевание является фактором риска развития бокового амиотрофического склероза, но связь особенно сильна именно с тяжелой миастенией.
• Миокардит. Редкая патология, но миастения увеличивает риск развития этого заболевания. Считается, что сердечные заболевания и сердечная недостаточность, связанные с миастенией, очень редки. В клинических исследованиях связи между миастенией и повышенной смертностью от сердечных заболеваний не выявлено. Но исследования функциональной визуализации показывают легкую субклиническую дисфункцию. Достоверно известно, что миокардит связан с миастенией через мышечные рецепторы Kv1.4. Также известно, что антитела к ацетилхолинорецепторам, мышечно-специфической киназе и LRP4 не вступают в перекрестную реакцию с миокардом. Напротив, антитела к рецепторам Kv1.4, тайтина и рианодина могут влиять на сердечную мышцу.
• Рак. Большинство пациентов с миастенией не имеют повышенного риска развития онкологического заболевания. Исключение составляет группа тимомы. У пациентов с тимомой был обнаружен повышенный риск рака, независимо от того, страдают ли они миастенией гравис или нет. У пациентов с миастенией чаще встречаются лимфомы. 

Ученые предполагают, что риск развития рака скорее связан с приемом азатиоприна. Хотя данные по этому вопросу остаются спорными. Например, а клиническом исследовании, проведенном в Дании, было показано, что использование азатиоприна для лечения иммуносупрессивной миастении не повлияло на риск развития рака. Между тем, в аналогичном голландском клиническом испытании использование азатиоприна для лечения воспалительного заболевания кишечника немного увеличивало риск развития рака. Также при приеме высоких доз азатиоприна повышается риск развития рака губ.

Увеличить риск развития сопутствующих заболеваний может именно метод лечения миастении. Например, пациентов, получающих преднизолон для профилактики остеопороза, следует контролировать на предмет увеличения веса, гипогликемии и гипертонии. А антихолинергические препараты для симптоматического лечения оказывают временное и ограничивающее дозу действие на вегетативную нервную систему. Поэтому риск сопутствующих заболеваний – важная проблема при лечении пациентов с миастенией.

Продолжение статьи

• Часть 1. Тяжелая миастения: общая характеристика и сопутствующие патологии
• Часть 2. Тяжелая миастения: клинические и патогенные варианты заболевания. Диагностика по антителам.
• Часть 3. Лечение тяжелой миастении.